心臟瓣膜手術(shù)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)老齡化和人們對(duì)健康的重視，越來(lái)越多的主動(dòng)脈瓣膜患者需要治療。但是患者由于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，往往很難通過(guò)百度、小紅書(shū)的自我學(xué)習(xí)搞清楚。另外，這些病人大多年紀(jì)較大，也為他們利用網(wǎng)絡(luò)工具了解自己的病情增加了難度。作為一名心外科醫(yī)生，我覺(jué)得在國(guó)內(nèi)缺乏有效的心臟團(tuán)隊(duì)，也就是Heartteam的情況下，也許能比較客觀的患者角度給出最合適的選擇。因?yàn)閮?nèi)科介入醫(yī)生不會(huì)外科手術(shù)，往往會(huì)為病人排除外科手術(shù)的選項(xiàng)，而很大一部分病人其實(shí)是適合外科手術(shù)的。而我所在瑞金醫(yī)院心外科又承擔(dān)了很多介入心臟手術(shù)，所以我可能被戲稱為既會(huì)手術(shù)，又會(huì)介入的心外科醫(yī)生。這也是為什么我說(shuō)，國(guó)內(nèi)找心外科醫(yī)生可能是做這類手術(shù)的最佳人選。這個(gè)和美國(guó)等西方國(guó)家還不一樣，他們是存在heartteam這樣一個(gè)工作模式，而且人家不存在太多的利益，所以會(huì)給病人一個(gè)相對(duì)公正和正確的選擇。當(dāng)一個(gè)患者發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄時(shí)，如果瓣膜已經(jīng)無(wú)法修復(fù)，置換一個(gè)瓣膜是必然的選擇。這時(shí)候首先考慮的是年齡因素。如果年齡小于50歲，建議機(jī)械瓣膜，因?yàn)樯锇昴ぴ谀贻p人體內(nèi)壽命短，當(dāng)然合適的病人可以選擇Ross或者Ozaki手術(shù)。如果年齡大于50歲，但是大多建議生物瓣膜，可以不用吃藥，但是生物瓣膜的壽命是有限的，一般國(guó)外公司是說(shuō)那用15年左右，國(guó)產(chǎn)生物瓣膜的數(shù)據(jù)有限?，F(xiàn)在生物瓣膜有很多種類，有傳統(tǒng)的外科瓣膜，有免縫合瓣膜，有介入瓣膜。傳統(tǒng)外科瓣膜中又分為好幾代，最新一代是干瓣。所以有時(shí)候外科醫(yī)生選擇都有點(diǎn)猶豫，不要說(shuō)只知道介入瓣膜的內(nèi)科醫(yī)生。這中間選擇哪一種其實(shí)要和病人充分溝通，讓病人很好的規(guī)劃自己心臟瓣膜病，讓醫(yī)生做好醫(yī)療上的lifemanagement。就像施瓦辛格，他就是做了好幾次心臟瓣膜手術(shù)，做演員、當(dāng)州長(zhǎng)，現(xiàn)在不是活得很好？而當(dāng)主動(dòng)脈瓣是重度關(guān)閉不全，治療的方式又是有很多種。目前心外科專業(yè)上比較推薦的是主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)，而不是簡(jiǎn)單的去置換瓣膜。如果年紀(jì)比較大了，換一個(gè)瓣膜也是很好的選擇。目前介入換主動(dòng)脈瓣膜主要是國(guó)產(chǎn)介入瓣膜，沒(méi)有成熟的進(jìn)口產(chǎn)品?；蛘哒f(shuō)國(guó)外主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全沒(méi)有很好的產(chǎn)品上市，未來(lái)會(huì)有。最后，我還是要解釋一下微創(chuàng)這個(gè)概念。所有的病人都希望微創(chuàng)，情理之中。微創(chuàng)確實(shí)也是減少了創(chuàng)傷，恢復(fù)更快。但是請(qǐng)不要盲目擴(kuò)大微創(chuàng)的使用指征，也就是不要擴(kuò)大病人的使用群體，因?yàn)槲?chuàng)患者是有嚴(yán)格的范圍和定義的。無(wú)論怎么樣微創(chuàng)，我們必須保證病人的安全，保證手術(shù)的效果，特別是遠(yuǎn)期效果，而不是術(shù)后30天的效果。在這兩個(gè)前提下，我們盡力去做到微創(chuàng)是正確的?；颊咭膊槐孛奈?chuàng)手術(shù)，無(wú)論怎么微創(chuàng)，總歸是有創(chuàng)傷的，總歸是一個(gè)手術(shù)，總歸比不過(guò)在家吃藥就能解決，所以需要正確的認(rèn)識(shí)，勇敢面對(duì)疾病，甚至和疾病像伴同行，這才是理智的選擇。

1941.4月出生的耄耋老人，來(lái)自長(zhǎng)江邊的江南小鎮(zhèn)，兒子常年在北京當(dāng)兵！1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)胃竇部病變，影響進(jìn)食需要行胃部手術(shù)，來(lái)到北京，發(fā)現(xiàn)合并重度的二、三尖瓣關(guān)閉不全，找到了我！本周二，也就是前天，我為他順利完成全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形及三尖瓣成形手術(shù)，手術(shù)效果一如既往的滿意，老人圍手術(shù)期出血60ml.,未輸血制品，今天他回到普通病房，并開(kāi)始下地！預(yù)計(jì)恢復(fù)2-4周就可以接受胃部手術(shù)。全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)在提供完美的手術(shù)治療效果同時(shí)，極大地降低了手術(shù)創(chuàng)傷！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科始終站在這個(gè)領(lǐng)域的最前列，愿意竭盡全力，服務(wù)更多的中國(guó)心臟病患者！

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過(guò)胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來(lái)到我的門(mén)診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問(wèn)其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針?lè)旁谛夭總谂?。有了這個(gè)定位，通過(guò)幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過(guò)程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過(guò)劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。

心臟瓣膜病是目前我國(guó)最為常見(jiàn)的心臟疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)心臟瓣膜手術(shù)量呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，年手術(shù)量7.3萬(wàn)例，約占所有心臟外科手術(shù)總量的30%。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，術(shù)后為了預(yù)防心臟內(nèi)血栓形成，均需要抗凝治療，而最常用的藥物是華法林。心臟瓣膜術(shù)后規(guī)范的抗凝治療，不僅可以有效預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，降低抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥，同時(shí)也是改善遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。雖然2020年ACC/AHA最新指南中，關(guān)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度作了相關(guān)的推薦；但鑒于中國(guó)人不同于歐美人群的自身凝血情況，國(guó)人心臟瓣膜術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率（0.7-10.4%），明顯高于歐美國(guó)家（1.4-2.4%）；而血栓栓塞的發(fā)生率（0.3%-1.48%），低于歐美人群（2.0-3.8%），所以國(guó)內(nèi)較多的研究機(jī)構(gòu)及學(xué)者推薦的華法林低強(qiáng)度抗凝治療更適合中國(guó)人群。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。基于現(xiàn)狀，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)發(fā)起，瓣膜外科學(xué)組負(fù)責(zé)實(shí)施，國(guó)內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，分析國(guó)內(nèi)、外相關(guān)研究成果，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀與專家組經(jīng)驗(yàn)，制訂了人工心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)，旨在統(tǒng)一和規(guī)范我國(guó)心臟瓣膜術(shù)后的抗凝方案及抗凝強(qiáng)度，以期進(jìn)一步提高我國(guó)心臟瓣膜手術(shù)的整體治療效果。共識(shí)要點(diǎn)：1.生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略心臟生物瓣置換術(shù)后（主動(dòng)脈瓣/二尖瓣），可給予華法林（INR1.8-2.5）抗凝治療3-6個(gè)月；其后可改為阿司匹林（100mg/天）長(zhǎng)期服用（ClassIIa，B-NR）。如存在血栓高危因素，INR目標(biāo)值為2.0-3.0。2.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）后的抗凝策略對(duì)于TAVI術(shù)后，低出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月（INR1.8~2.5）；其后可給予阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下）長(zhǎng)期維持（ClassⅡb，B-NR）。?3.機(jī)械瓣置換術(shù)后的抗凝策略心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后（主動(dòng)脈瓣/二尖瓣），建議華法林終身抗凝INR1.8-2.5（ClassI，B-NR。如存在血栓高危因素，INR目標(biāo)值為2.0-3.0。4.心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗凝策略二尖瓣修復(fù)術(shù)后，若為竇性心律，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月（INR1.5~2.5）；或可以給予阿司匹林100mg/天治療3~6個(gè)月(ClassⅡa，C)。

本周已完成了7臺(tái)全胸腔鏡微創(chuàng)瓣膜手術(shù)，其中4臺(tái)是再次瓣膜手術(shù)。圖1為71歲阿姨，2018年在當(dāng)?shù)刂脫Q主動(dòng)脈瓣，周一下午低溫室顫下行全胸腔鏡二、三尖瓣成形，分別植入成形環(huán)；圖2為57歲男性，2016年行二尖瓣置換，周二下午低溫室顫下行全胸腔鏡二尖瓣瓣周漏修補(bǔ)并三尖瓣成形；圖3為35歲男性，2004年置換二尖瓣，本次二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣入院，周三下午低溫室顫下全胸腔鏡二尖瓣血栓及血管翳切除，并三尖瓣成形；今天上午是一23歲少女，2歲時(shí)因復(fù)雜先心在沈陽(yáng)行上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合并三尖瓣27mm機(jī)械瓣置換術(shù)，此次因三尖瓣嚴(yán)重失工入院，今天上午全胸腔鏡心臟跳動(dòng)下行再次三尖瓣置換術(shù)，重新植入29mm生物瓣！所有手術(shù)都通過(guò)小于3cm的主操作孔完成！對(duì)于再次心臟瓣膜手術(shù)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科有能力化繁為簡(jiǎn)，化"危"為"微"，為你帶來(lái)安全有效的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)！

最近我們前后2天完成的兩例有意義的手術(shù)。兩位老人，一位84歲，行經(jīng)心尖部主動(dòng)脈瓣TAVI，順利康復(fù)，在病房調(diào)整，準(zhǔn)備分期行全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形、三尖瓣成形；另一位80歲行全胸腔鏡微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，植入23mm生物瓣，順利康復(fù)，術(shù)后5天出院。術(shù)前兩位老爺子狀態(tài)差不多，因?yàn)槭窍群笞龅氖中g(shù)，術(shù)后放在了一個(gè)病房，恢復(fù)過(guò)程沒(méi)有看出明顯的不同。以目前的技術(shù)，體外循環(huán)的副作用可能被夸大了。