心臟瓣膜手術(shù)

今天做了兩臺(tái)比較特別的手術(shù)，第一臺(tái)外院介入三尖瓣鉗夾術(shù)后再次極重度關(guān)閉不全的70歲老先生，行全胸腔鏡再次三尖瓣成形手術(shù)，植入28mmMC3成形環(huán)，成形效果理想，只是遺憾沒有能把2枚夾子取出；第二臺(tái)接臺(tái)手術(shù)是我的老師33年前做過的手術(shù)，病人第一次手術(shù)后正常地生活了30多年，今年出現(xiàn)癥狀，再次手術(shù)，重新置換了二尖瓣，并同時(shí)置換了主動(dòng)脈瓣，修復(fù)了三尖瓣，折疊了巨大的左心房和右心房！微創(chuàng)和危重心臟瓣膜手術(shù)，已經(jīng)成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科的手術(shù)特色！

隨著我國(guó)人口老齡化加重，老年性心臟瓣膜病變的越來越普遍，尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄。俗話說，七十不留宿，八十不留飯。像患有心臟瓣膜病的老年人，還有可能接受心臟瓣膜手術(shù)嗎？近期，來自江蘇省昆山市的俞奶奶（剛好80周歲），就順利接受了微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR），徹底治愈了影響多年的主動(dòng)脈瓣疾病。俞奶奶，多年前即出現(xiàn)了活動(dòng)后胸悶氣短，伴反復(fù)頭暈。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因醫(yī)療條件所限，一直沒有得到有效治療。最后抱著試試看的心理，來到我們醫(yī)院就診。住院后，經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估，認(rèn)為俞奶奶主要問題是主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全，而增強(qiáng)CT評(píng)估發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)瓣葉的長(zhǎng)度，要高于冠脈開口的高度。這提示，該病例非常適合經(jīng)心尖途徑的杰成J-valve介入瓣。經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)如期進(jìn)行，在心超和DSA的監(jiān)測(cè)下，順利植入J-valve23號(hào)介入瓣，術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。特別說明的是，介入瓣在2022年6月進(jìn)入上海醫(yī)保報(bào)銷范圍，外地患者只要是經(jīng)過在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保備案，就可以直接在上海報(bào)銷。俞奶奶出院結(jié)賬后，自付只有5萬(wàn)多，不光俞奶奶高興，她的子女也非常高興。隨著介入瓣技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡或外科手術(shù)高危的患者，獲益于這項(xiàng)技術(shù)。

?對(duì)于嚴(yán)重的心臟瓣膜病變患者，瓣膜置換是常采用的手術(shù)方式。對(duì)于年輕患者，尤其是50歲以下，大部分選擇的是機(jī)械瓣，這也意味著需要終身服用華法林，來預(yù)防血栓形成。當(dāng)這些患者需要接受其他操作或手術(shù)時(shí)，比如拔牙，胃腸鏡檢查等，常被要求短期停用華法林，多數(shù)是5天。這種情況下，有的患者會(huì)到心臟科門診咨詢，而有的患者則不會(huì)咨詢，直接按照其他科醫(yī)生要求停藥。如果直接停藥5天，到底有沒有風(fēng)險(xiǎn)呢？下面我介紹一個(gè)今年的真實(shí)案例。黃女士（化名），72歲，20年前因“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”做了二尖瓣、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后一直華法林抗凝治療。2020年3月患者門診復(fù)查，日?；顒?dòng)能力正常，二尖瓣平均壓差7mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值壓差57mmHg，繼續(xù)隨訪。2022年3月，患者因需要拔牙，被要求停華法林5天，拔牙后恢復(fù)華法林。但2天后，突然出現(xiàn)胸悶氣短，不能平臥，少尿，來急診查心超提示，二尖瓣平均壓差8mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值壓差61mmHg，平均32mmHg，中度主動(dòng)脈瓣反流，中度三尖瓣反流?？紤]急性血栓形成，導(dǎo)致機(jī)械瓣卡瓣，安排急診手術(shù)。術(shù)中經(jīng)食道心超即發(fā)現(xiàn)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣上有血栓形成。打開心臟后，證實(shí)機(jī)械瓣上血栓形成，影響瓣膜的正常運(yùn)動(dòng)，不得不重新?lián)Q瓣處理。雖然手術(shù)成功，但是患者所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，是很大的。在現(xiàn)實(shí)世界中，確實(shí)有些機(jī)械瓣患者，沒有咨詢心臟科醫(yī)生，短期停了華法林，沒有發(fā)生危險(xiǎn)，但并不代表這種做法是安全的。我的體會(huì)是，這類患者尤其需要注意：1.????換瓣時(shí)間比較長(zhǎng)，比如黃女士，換瓣已經(jīng)20年了；2.????機(jī)械瓣已經(jīng)出現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)，比如黃女士，2020年的心超就提示機(jī)械瓣的壓差升高，說明瓣膜運(yùn)動(dòng)已經(jīng)不靈活，在這個(gè)基礎(chǔ)上，再有血栓形成，就成了壓垮駱駝的最后一根稻草了。?總結(jié)：心臟機(jī)械瓣患者，遇到小手術(shù)，需要停華法林時(shí)，需到心臟科和其他科室的聯(lián)合會(huì)診，來決定華法林的抗凝方案。

手術(shù)后的2~3個(gè)月是克服手術(shù)創(chuàng)傷、進(jìn)行身體康復(fù)的重要階段，患者應(yīng)認(rèn)真做到以下幾點(diǎn)：①根據(jù)體力情況，進(jìn)行適度的室內(nèi)外活動(dòng)，要量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌、氣短為度，不宜疲勞，不可劇烈運(yùn)動(dòng)；②嚴(yán)防感冒，如有不適，應(yīng)立即就醫(yī)治療；③術(shù)后早期即可正常飲食，要注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐，應(yīng)進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等，飲食不要過量，禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物，身體恢復(fù)后，要保持飲食結(jié)構(gòu)合理，減少高脂類食物；④保持心情舒暢，參加適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng)；⑤遵醫(yī)囑按時(shí)服用所需的各種藥物，注意藥物副作用；⑥定期復(fù)查。

華法林是心臟瓣膜術(shù)后最常用的抗凝藥，作用是使血液不容易凝固。不同的心臟瓣膜術(shù)后，需要用華法林抗凝時(shí)間不一樣。1.機(jī)械瓣術(shù)后：需要終身服用華法林抗凝。2.生物瓣術(shù)后：一般需要華法林抗凝6個(gè)月。之后建議繼續(xù)服用阿司匹林。3.瓣膜修復(fù)術(shù)后：一般需要華法林抗凝3-6個(gè)月。服用華法林是有一定的風(fēng)險(xiǎn)的。如果服用過多，抗凝過度，會(huì)導(dǎo)致出血，輕者皮下出血、牙齦出血、小便出血，重者甚至腦出血，危及生命。如果服用太少，抗凝不足，會(huì)導(dǎo)致人工瓣膜或瓣環(huán)上長(zhǎng)血栓，導(dǎo)致生物瓣瓣葉僵硬，明顯縮短生物瓣使用壽命，也可以導(dǎo)致機(jī)械瓣壓差增大，甚至出現(xiàn)機(jī)械瓣卡瓣，需要行急診手術(shù)搶救生命，這樣的情況每年都能碰到不少。正是因?yàn)槿A法林抗凝存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此服用華法林期間必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。目前全世界通用的抗凝指標(biāo)是國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。一般來說，INR控制在2-3之間，甚至2-2.5之間，是既安全又有效的。術(shù)后短期因?yàn)閯傞_始服藥，指標(biāo)往往不穩(wěn)定，需要每天監(jiān)測(cè)指標(biāo)。出院后一兩星期內(nèi)，建議每?jī)扇觳橐淮蜪NR。如果指標(biāo)一直達(dá)標(biāo)的話，可以放寬至一個(gè)星期查一次，如果繼續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，最長(zhǎng)放寬到兩個(gè)星期查一次。如果不達(dá)標(biāo)，就需要咨詢醫(yī)生調(diào)整華法林劑量，并且重新開始每天監(jiān)測(cè)指標(biāo)，直到達(dá)標(biāo)后再按照前面講的方法逐漸放寬監(jiān)測(cè)頻率。據(jù)我們觀察，術(shù)后早期患者還是會(huì)比較重視監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是時(shí)間一長(zhǎng)，部分患者就開始麻痹大意了，然后隱患也往往在這個(gè)時(shí)候出來了。實(shí)事求是講，頻繁地去醫(yī)院查血確實(shí)給患者及家屬帶來很多不便，影響生活和工作，尤其是大醫(yī)院人山人海，排隊(duì)需要很長(zhǎng)時(shí)間。目前已經(jīng)開發(fā)出可以自我查血的便攜式機(jī)器，可以像糖尿病患者查血糖一樣，居家監(jiān)測(cè)，極大地方便了患者，提升了術(shù)后抗凝的安全性。

最近接觸了很多咨詢病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術(shù)的程度。但都一個(gè)共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對(duì)于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對(duì)疾病本身的恐懼l?對(duì)手術(shù)的恐懼l?…恐懼是因?yàn)閘?對(duì)疾病的不了解l?對(duì)手術(shù)不了解l?對(duì)后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個(gè)慢性發(fā)展過程，也會(huì)急性發(fā)作。瓣膜是一個(gè)單向閥門：打開，血液通過；關(guān)閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門出問題了。帶來的結(jié)果要么是打不開，血流不暢；要么關(guān)不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結(jié)果，是對(duì)心臟肌肉的損傷。時(shí)間久了，心肌受損導(dǎo)致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會(huì)因?yàn)樾呐K內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門出問題，吃藥是解決不了根本問題的。這也就是瓣膜病為什么要手術(shù)的必要性。疾病是一個(gè)過程，選擇一個(gè)時(shí)間打斷疾病的進(jìn)展非常關(guān)鍵。這也就是為什么我會(huì)跟病人說，有些可以觀察，有些需要手術(shù)。是否需要手術(shù)不是我一個(gè)人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會(huì)遵循治療指南，而后綜合評(píng)估，給患者一個(gè)治療方案。接下來說手術(shù)，瓣膜病，以修復(fù)最先考慮，能修復(fù)盡量不換瓣。這句話也不是我說的，是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論。畢竟修復(fù)保留自身瓣葉，尤其對(duì)于二尖瓣，三尖瓣，修復(fù)對(duì)于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對(duì)于二尖瓣的修復(fù)，國(guó)內(nèi)修復(fù)率還是很低的，50%？很多中心都宣揚(yáng)修復(fù)，但依然沒能改善目前修復(fù)比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣瓜一下，也做個(gè)廣告。我所在這個(gè)中心，在瓣膜修復(fù)方面有大量的經(jīng)驗(yàn)。退行性二尖瓣病變修復(fù)比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對(duì)于簡(jiǎn)單的腱索斷裂，修復(fù)率接近100%。風(fēng)濕性修復(fù)做到了全國(guó)最大組的數(shù)據(jù)，風(fēng)濕有70%的病人可能修復(fù)。三尖瓣的修復(fù)接近100%。主動(dòng)脈瓣很難修復(fù)，是全球公認(rèn)的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復(fù)效果也不及二尖瓣修復(fù)。但是日本人有個(gè)主動(dòng)脈瓣重建技術(shù)，10年免于再手術(shù)的比例僅1%。我們這里也做了近6年來也做了50例，效果很好。但這個(gè)技術(shù)并不適用于所有主動(dòng)脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復(fù)還是換瓣，都會(huì)糾正之前異常的血流，恢復(fù)閥門的功能，打斷異常血流對(duì)心臟功能的影響。但均存在再手術(shù)的可能。瓣膜手術(shù)不像其他科室的手術(shù)，比如甲狀腺切除，沒有甲狀腺修復(fù)或置換；比如闌尾切除，沒有闌尾修復(fù)或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒有修復(fù)或置換；等等。所以縱觀外科手術(shù)，器官手術(shù)很少有修復(fù)的手術(shù)。修復(fù)手術(shù)都存在再手術(shù)可能，比如輸尿管修補(bǔ)，遠(yuǎn)期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復(fù)有兩個(gè)觀念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達(dá)到；功能矯正是恢復(fù)瓣膜閥門的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復(fù)都是這種結(jié)果。換言之，不可能把一個(gè)病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來瓣膜就有可能再出現(xiàn)問題。接著說換瓣，目前兩種瓣膜，機(jī)械瓣，生物瓣。機(jī)械瓣要終身抗凝，監(jiān)測(cè)凝血，不然會(huì)出現(xiàn)血栓或者嚴(yán)重的出血；生物瓣會(huì)衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導(dǎo)致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機(jī)械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒有最好的瓣膜。患者會(huì)糾結(jié)的幾個(gè)問題：①?修復(fù)也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問題。其實(shí)我想說，這種概率問題，對(duì)于患者的意義并不大。把病治了才是關(guān)鍵。對(duì)于①前面也說了，不論修復(fù)，還是換瓣都有再手術(shù)可能。但修復(fù)就是比置換好。對(duì)于風(fēng)濕修復(fù)也是，至少給患者爭(zhēng)取5年？10年？再換瓣的時(shí)間。對(duì)于②，沒有無風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。手術(shù)必然存在風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)高低取決于手術(shù)難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術(shù)內(nèi)容的多少，手術(shù)的時(shí)間；還有最關(guān)鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時(shí)手術(shù)包括術(shù)后恢復(fù)就快。心功能查了，心衰了，有可能手術(shù)都做不了了。至于術(shù)后恢復(fù)的程度，打個(gè)比方，心臟就像松緊帶，長(zhǎng)時(shí)間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴(kuò)大，手術(shù)后心臟會(huì)有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術(shù)的時(shí)間了。一直拖著，心臟擴(kuò)大太嚴(yán)重了，自然手術(shù)完也恢復(fù)不到正常。最后，祝患者早日康復(fù)。

【我為什么要給病人做微創(chuàng)手術(shù)？】微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)生通過微小的切口給病人做心臟手術(shù)，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生要求更高，業(yè)內(nèi)常說的是微創(chuàng)手術(shù)是將病人的痛苦轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上。但最近的研究表明：微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣的患者會(huì)會(huì)活得更久！除此之外還有，輸血少、疼痛輕、感染少、生活質(zhì)量高、更短時(shí)間回歸工作。看到這個(gè)消息我也就滿足了，我會(huì)努力讓我的病人生活更美好，五月份我們微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)完成14例微創(chuàng)手術(shù)，包括：微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣、微創(chuàng)二尖瓣、微創(chuàng)三尖瓣、微創(chuàng)房顫、微創(chuàng)房缺修補(bǔ)、微創(chuàng)心臟腫瘤摘除、微創(chuàng)乏氏竇瘤修補(bǔ)等。除了急診需要緊急搶救外，我們團(tuán)隊(duì)基本實(shí)現(xiàn)全部腔鏡微創(chuàng)治療心臟疾病，但我們還有很大的進(jìn)步空間，我們會(huì)繼續(xù)努力！

1、抗凝藥應(yīng)用持續(xù)時(shí)間:生物瓣替換術(shù)后抗凝3-6個(gè)月，如有房顫，巨大左房可適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，機(jī)械瓣替換術(shù)后終生抗凝。2、抗凝標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè):抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險(xiǎn)，抗凝藥物過量，有致出血的危險(xiǎn)，正確抗凝非常重要?？鼓蛔慊蜻^量都會(huì)威脅您的健康和生命！正常值:凝血酶原時(shí)間(pt)12-14秒;活動(dòng)度(pi)在80％以上?？鼓_的標(biāo)準(zhǔn)為pt為正常值的1.5-2倍(18-28秒)?；顒?dòng)度在35-50％之間。國(guó)際比值(inr)在1.5-3.0。主動(dòng)脈瓣替換者1.5～2.0，二尖瓣及雙瓣替換者2.0～2.5，三尖瓣置換者2.5～3.0。為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗(yàn)，以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般開始口服華法林2～3天后即應(yīng)查PT/INR，每2～3天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右；等抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次，1月后改為每月一次，如連續(xù)2～3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次，1年后如無異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次。3、用藥劑量的調(diào)整:(1)一般首次劑量華法林3-5mg，以后根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果和有無出血征象調(diào)整。(2)抗凝不足:如凝血酶原時(shí)間低于正常值的1.5倍或活動(dòng)度〉60％，可酌情加服維持量的1/4-1/8，如凝血酶原時(shí)間接近正常要查找原因，重新抗凝。(3)抗凝過量:如凝血酶原時(shí)間超過正常的2.5倍或活動(dòng)度低于25％，可減少用量1/4一1/8，如活動(dòng)度低于20％，可停用一次，第二天化驗(yàn)后再調(diào)整，如誤服(或重復(fù)服藥)，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即注射維生素k1對(duì)抗。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。(4)注意有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象，即使化驗(yàn)在適當(dāng)范圍，也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。(5)注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:神志不清、偏癱等。肢體動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。4、抗凝藥維持劑量:一般維持量華法林在3mg/日左右，但由于個(gè)體差異，所需劑量不同，臨床觀察最多需7mg/日，最少只需0.5mg/日。一定按心外科醫(yī)生吩咐定期化驗(yàn)。5、影響藥物用量及監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素:(1)藥物影響:增強(qiáng)抗凝作用的藥物如下:a。使腸道產(chǎn)生的維生素k減少;廣譜抗菌素。b。競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。c。使維生素k吸收減少;液體石臘等。d。抑制降解化法林的酶類:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。e。競(jìng)爭(zhēng)相同的代射途徑:苯妥英納、甲苯磺丁脲。f。在藥物使用部位加強(qiáng)其作用或改變其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。g。協(xié)同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。h。影響血小板功能:水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。降低抗凝作用的藥物如下:a。的腸道與抗凝藥物結(jié)全:消膽胺。b。促進(jìn)肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝:催眠藥、利福平、灰黃霉素。c。使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕藥。(2)食物的影響:含維生素k豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素k的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡羅卜(0.80)、蕃茄(0.40-0.80)、馬鈴薯(0.16)、豬肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。長(zhǎng)期大量進(jìn)食上述食品應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)調(diào)整法林用量。(3)疾病的影響腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心衰時(shí)肝淤血及肝病均使v-k合成減少，使華法林用量減少。(4)華法林藥物:注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型)，藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)。(5)采血時(shí)間:服藥后是否達(dá)到高峰時(shí)間(服藥后)。(6)化驗(yàn)誤差:化驗(yàn)存在誤差，必要時(shí)可重復(fù)采血化驗(yàn)。或同時(shí)抽正常人血對(duì)照。如化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)變化時(shí)應(yīng)想到上述因素影響，反之在應(yīng)用藥物、改變飲食種類時(shí)也應(yīng)想到其對(duì)抗凝的影響。及時(shí)向醫(yī)生咨詢。6、出血并發(fā)癥的處理:(1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn)可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8.(2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。(3)嚴(yán)重出血:如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素k120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。(4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。(5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系。7、月經(jīng)期間抗凝:多數(shù)人的月經(jīng)量不多，抗凝藥用量不變;如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素k止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物;極少數(shù)大量出血，需做子宮切除。8、抗凝期間手術(shù)的處理:以手術(shù)不引起過度失血為目的，可采用以下方法:(1)不?？鼓?出血少或可通過壓迫止血的小手術(shù)可不?？鼓?，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。(2)維持抗凝:手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時(shí)可推遲抗凝時(shí)間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。(3)中止抗凝:需作急癥手術(shù)時(shí)，立即采血測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，同時(shí)靜注維生素k120mg，4小時(shí)后復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后即可手術(shù)，如時(shí)間緊迫，可不待化驗(yàn)結(jié)果，靜注維生素k1后開始手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，出血停止后24-48小時(shí)開始抗凝。(4)暫?？鼓?術(shù)前3-5天停華法林，化驗(yàn)正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6小時(shí)停肝素。9、妊娠期:華法林能進(jìn)入胎盤，的妊娠前三個(gè)月服華法林有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個(gè)月停華法林，肝素皮下注射。但文獻(xiàn)有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報(bào)道。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)，術(shù)前后處理見8.10、圍產(chǎn)期的抗凝:(1)預(yù)產(chǎn)期前1-2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多用魚精蛋白對(duì)抗，胎兒娩出后24-48小時(shí)無出血征象，開始口服華法林。(2)不停用華法林，宮縮開始后靜注維生素k1，胎兒娩出后24-48小時(shí)無出血征象開始抗凝。(3)剖腹產(chǎn)手術(shù)。