中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 北京協(xié)和醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 青光眼
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青光眼為什么是不可逆的盲，手術(shù)容易造成青光眼的失明嗎？青光眼為什么是不可逆的盲，手術(shù)容易造成青光眼的失明嗎？沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院閔曉潔青光眼是僅次于白內(nèi)障的第二大致盲性眼病，是第一位不可逆致盲眼病，在眼科是一種比較常見(jiàn)的眼科疾病。在歐美國(guó)家，青光眼是以開(kāi)角型為主，由于人種的不同，我國(guó)人群的眼球比較小，前房閉角淺，閉角型青光眼較歐美人發(fā)病多很多，占青光眼總體發(fā)病數(shù)量的一半。由于慢性閉角型和開(kāi)角型青光眼臨床癥狀比較隱蔽，這兩種類型的青光眼患者絕大部分不知道自己患病,一般也不會(huì)來(lái)就診，所以，我們臨床上最常見(jiàn)的青光眼類型就是急性閉角型青光眼大發(fā)作了。我們眼睛里的房水產(chǎn)生和排出是動(dòng)態(tài)平衡的，青光眼就是眼里的房水排出通道受阻，房水排少但生成的多，致使眼內(nèi)壓升高，造成損害視神經(jīng)、視野、視力等后果。青光眼造成的這些損傷是不可逆的。臨床上，青光眼分閉角、開(kāi)角、繼發(fā)、先天等類型。急性閉角型青光眼就是房水的排出通道（前房角）窄，忽然由于某種誘因，導(dǎo)致房角忽然關(guān)閉，致使房水排出受阻，導(dǎo)致眼壓忽然升高。這些人具有它解剖學(xué)基礎(chǔ)，遠(yuǎn)視眼多見(jiàn)，眼球發(fā)育就是前房角較正常人窄，屬于窄房角。因?yàn)檠蹆?nèi)房水產(chǎn)生后需要由房角的小梁網(wǎng)排出，這類人房角窄小梁網(wǎng)排出房水的通道不暢，再加上有一些誘因引，當(dāng)人們著急上火，生氣、吵架等情緒變化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮，進(jìn)而也引起瞳孔的散大?；蛟诎档牡胤酱臅r(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)引起瞳孔會(huì)擴(kuò)大。瞳孔散大會(huì)進(jìn)一步阻塞房角，影響房水通過(guò)小梁網(wǎng)的排出，又進(jìn)一步引起眼壓升高。眼壓升高又會(huì)引起瞳孔更加擴(kuò)大，更加阻塞房角。如此惡性循環(huán)，就會(huì)導(dǎo)致眼壓忽然一下子升高，正常人眼壓21毫米汞柱，閉角青光眼急性大發(fā)作時(shí)經(jīng)常眼壓超過(guò)60毫米汞柱。我們?nèi)粘Ｉ钪杏行┤撕鋈谎弁矗^痛，惡心，嘔吐，眼紅，視物忽然下降的癥狀，一般中老年女性多見(jiàn)，有時(shí)去看神經(jīng)科急診，其實(shí)眼科檢查就是急性閉角型青光眼急性大發(fā)作了。這種急性大發(fā)作的青光眼，一般都是用藥先將眼壓降下來(lái)，才能手術(shù)治療。青光眼手術(shù)分增加房水排出和減少房水生成兩大類。增加房水排出的手術(shù)包括內(nèi)引流和外引流兩種。當(dāng)房角關(guān)閉范圍小于180°時(shí)用內(nèi)引流術(shù)，包括激光YAG治療，虹膜根部打孔術(shù)，或虹膜根部切除術(shù)等。如果房角關(guān)閉大于180°時(shí)用小梁切除術(shù),非穿透小梁切，青光眼閥引流等外引流術(shù)。許多人由于害怕手術(shù)，害怕手術(shù)失敗導(dǎo)致失明，青光眼急性大發(fā)作用藥物降壓后，看眼壓暫時(shí)降下來(lái)了，就拒絕手術(shù)治療，回家后由于房角關(guān)閉這一因素并未解除，住院期間僅是用藥物暫時(shí)控制眼壓，其回家后眼壓再次升高，損傷視神經(jīng)，最后致失明。小梁切除術(shù)是青光眼最經(jīng)典的外引流術(shù)，也是降眼壓最確切的手術(shù)。青光眼及時(shí)手術(shù)一般不會(huì)引起失明的。小梁切除術(shù)，以前有很多并發(fā)癥?，F(xiàn)在手術(shù)技術(shù)提高了，術(shù)式也改進(jìn)了，用復(fù)合式小梁切除術(shù)增加了可調(diào)節(jié)縫線，術(shù)后前房消失的機(jī)會(huì)顯著降低，我們用的是角鞏膜可調(diào)整縫線，術(shù)后基本不會(huì)發(fā)生極淺前房或前房消失的現(xiàn)象。目前，小梁切除術(shù)經(jīng)過(guò)改良，增加了可調(diào)整縫線，非常安全可靠，術(shù)后發(fā)生淺前房或前房消失的幾率大為下降，視力基本不變或輕微下降。而且，有可調(diào)整縫線，可以根據(jù)眼壓調(diào)整拆線的時(shí)間，使術(shù)后眼壓控制的更好，不會(huì)過(guò)低或過(guò)高?；颊卟挥煤ε?，一般手術(shù)不會(huì)使視力大幅下降，以致失明的現(xiàn)象發(fā)生。相反，青光眼如果不手術(shù)，高眼壓長(zhǎng)期壓迫視神經(jīng)或視神經(jīng)長(zhǎng)期缺血，會(huì)引起視神經(jīng)損傷或視神經(jīng)萎縮，最終致盲。視神經(jīng)萎縮是不可逆的，無(wú)法恢復(fù)到視神經(jīng)損傷之前的地步，青光眼一旦造成損傷，視功能損傷就是不可逆的。青光眼最早的視功能損害不是視力下降，而是視野缺損，其次才是視力下降。我們臨床中見(jiàn)過(guò)大量青光眼晚期患者視野縮窄幾乎沒(méi)有了，但視力仍有0.8，視野殘存不到5°，看東西管狀視野，幾乎只能看到最中心一點(diǎn)視力范圍。急性閉角型青光眼不及時(shí)手術(shù)，或慢性閉角型青光眼中晚期或開(kāi)角青光眼中晚期不做手術(shù)，都會(huì)引起不可逆的失明。我們臨床工作中，甚至看到有些患者患有青光眼，長(zhǎng)期高眼壓，由于害怕手術(shù)不敢手術(shù)，藥物也降不下去，導(dǎo)致角膜長(zhǎng)期水腫引起角膜變性混濁，最后視力喪失，視神經(jīng)萎縮。最后來(lái)做角膜移植手術(shù)，盡管角膜移植手術(shù)很成功，植片透明，由于視神經(jīng)已萎縮，術(shù)后視力僅為為光感（其對(duì)側(cè)眼早已失明），非?？上?。減少房水生成的手術(shù)有睫狀體冷凝，睫狀體光凝術(shù)等。利用低溫冷凍，激光破壞睫狀體上皮細(xì)胞，減少房水產(chǎn)生，降低眼壓，手術(shù)并發(fā)癥多，是破環(huán)性手術(shù)，效果預(yù)測(cè)性差，一般用于不適合做小梁切除術(shù)、已經(jīng)失明眼壓仍高且伴有疼痛的患者。作者簡(jiǎn)介閔曉潔，眼科，醫(yī)學(xué)博士，第九屆、第十屆遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)角膜病學(xué)組副主任委員，遼寧省生命科學(xué)學(xué)會(huì)眼科學(xué)東北角膜眼表和眼庫(kù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，日本東京大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。師從眼科院士、著名角膜病專家謝立信教授和眼底病著名專家董曉光教授，親自授教指導(dǎo)臨床和科研三年。曾任中國(guó)醫(yī)大眼科醫(yī)院角膜病及眼表疾病專業(yè)負(fù)責(zé)人、中國(guó)醫(yī)大眼科醫(yī)院角膜病治療中心主任等職務(wù)15年，遼寧省艾欣瞳角膜移植中心主任。專注眼科臨床科研教學(xué)工作30余年，做過(guò)各種內(nèi)眼及外眼手術(shù)數(shù)萬(wàn)例。為患者解除眼疾痛苦，受到患者的好評(píng)和感謝。作為術(shù)者，成功開(kāi)展各種角膜移植手術(shù)數(shù)百例，2011年成功開(kāi)展了東北首例角膜后彈力層剝除聯(lián)合角膜內(nèi)皮移植術(shù)，之后成功完成了幾十例，2016年成功開(kāi)展東北首例艾欣瞳生物角膜移植術(shù)、2017年順利開(kāi)展東北首例優(yōu)德清生物角膜移植術(shù)。擅長(zhǎng)板層角膜移植、深板層角膜移植術(shù)，穿透性角膜移植術(shù)，角膜內(nèi)皮移植術(shù)、生物角膜移植術(shù)，白內(nèi)障、青光眼手術(shù)，眼外傷，眼化學(xué)傷、熱燙傷、淚小管吻合，人工晶體懸吊術(shù)，前段玻切、眼整形、翼狀胬肉、各種復(fù)雜難治角膜炎角膜潰瘍、角膜穿孔、玻璃體腔注射術(shù)（抗VEGF）、眼瞼及眼表腫物切除等各種內(nèi)外眼手術(shù)。主持遼寧省自然科學(xué)基金一項(xiàng)、科技部973子課題一項(xiàng)，山東省醫(yī)科院課題（排名第二），參與國(guó)家自然科學(xué)基金多項(xiàng)、已發(fā)表sci及中華眼科等雜志10余篇，參譯論著一部。獲得眼科專利2項(xiàng)(均為第一發(fā)明人)
急性閉角型青光眼的新興微創(chuàng)手術(shù)治療---房角分離術(shù)房角是眼內(nèi)的一個(gè)部位，是眼內(nèi)產(chǎn)生的房水流出去的通道，如果房角關(guān)閉了那么房水走不出去了就會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓力升高出現(xiàn)青光眼。房角分離術(shù)顧名思義就是通過(guò)手術(shù)把房角打開(kāi)，從而使房水能夠通過(guò)房角流出到眼外。行房角分離術(shù)時(shí)，通常采用手術(shù)顯微鑷子或者超聲乳化的抽吸頭去拉拽虹膜，也可以通過(guò)注射粘彈劑壓虹膜，促使房角分離術(shù)，這些操作都是相對(duì)比較輕柔的，不會(huì)造成虹膜、小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)損傷，不會(huì)影響到眼球的解剖結(jié)構(gòu)，因此相對(duì)于傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，安全性更好，手術(shù)創(chuàng)傷更小，而且手術(shù)時(shí)間也非常快，短則一分鐘就可以完成，術(shù)后患者恢復(fù)遠(yuǎn)比小梁切除術(shù)快，而且由于沒(méi)有眼表的切口，術(shù)后舒適度非常高。上面我提到的這個(gè)房角分離術(shù)并沒(méi)有使用手術(shù)房角鏡，那么更確切的手術(shù)方式就是在術(shù)中使用一個(gè)房角鏡，這樣手術(shù)時(shí)能夠在直視房角的情況下去操作，就能明確的觀察房角分離的效果，并且有針對(duì)性的分離粘連的部位，而不至于盲目的分離全部房角導(dǎo)致不必要的房角的損傷。所以很多醫(yī)生會(huì)在手術(shù)中選擇使用手術(shù)房角鏡輔助，這個(gè)房角鏡具有獨(dú)特設(shè)計(jì)的穩(wěn)定環(huán)和可浮動(dòng)的鏡頭，穩(wěn)定環(huán)能夠控制眼球運(yùn)動(dòng)來(lái)配合手術(shù)操作，因此在手術(shù)中，您會(huì)感覺(jué)到眼睛有稍稍的壓力，但是這種壓力并不會(huì)引起疼痛和不適，您只需要配合不要亂動(dòng)眼球即可。而浮動(dòng)鏡頭能夠最大限度的減少對(duì)角膜的壓力，減少角膜變形，使得術(shù)中房角顯示更清晰。房角分離術(shù)前應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備？房角分離術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備類似于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)前同樣需要注意全身及眼睛局部，同樣也需要提前使用眼藥水。?房角分離術(shù)后應(yīng)注意些什么？房角分離也會(huì)導(dǎo)致不同程度的出血，一般醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有出血的房角分離是不成功的房角分離，因此處理出血可能是術(shù)后最主要的問(wèn)題。第一可以使用少量的止血藥物，肌注或者口服都可以，遵醫(yī)囑即可；第二可以多坐著，不要總是躺著，避免血沉積到瞳孔區(qū)，影響視力；第三需要使用激素這樣的消炎眼藥水，改善炎癥狀態(tài)，促進(jìn)出血吸收；第四控制血壓血糖，避免出血進(jìn)一步加重；第五避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，避免屏氣用力增加腹壓的動(dòng)作，睡覺(jué)的時(shí)候提倡往未手術(shù)一側(cè)側(cè)躺。另外術(shù)后需要認(rèn)真監(jiān)測(cè)眼壓，遵醫(yī)囑到醫(yī)院來(lái)做眼壓檢查，明確是否有眼壓升高。?