泌尿外科

在泌尿外科疾病中，有一個不容忽視的特殊感染，那就真菌所引起的前列腺炎。我覺得很有必要對病人講一講這種疾病的基本問題。近年來，泌尿生殖系真菌感染有增多的趨勢，多為醫(yī)源性二重感染。一般認為真菌潛伏在人體的口腔、腸道、皮膚和陰道內，作為寄生菌而并不引起任何癥狀。當寄生菌與宿主之間內環(huán)境的穩(wěn)定性失調，特別是在抗生素的干擾或宿主的免疫功能低下時，寄生菌可轉化成致病菌。從理論上講，女性外陰、陰道的真菌感染是常見的感染來源，通過長期的性接觸，真菌可經男性泌尿生殖道逆行感染到前列腺，從而引起慢性前列腺炎；然而，某些慢性前列腺炎患者長期使用抗生素或反復直接向前列腺內注射抗生素、糖皮質激素等，易引起菌群失調，免疫力下降，從而增加了真菌進入前列腺的機會，更容易誘發(fā)前列腺的真菌感染。前列腺的真菌感染與慢性前列腺炎之間的密切關系已經是一個不可忽視的問題。因此，對于那些使用抗生素時間較長，治療效果差的慢性前列腺炎患者，要考慮前列腺真菌感染，尤其是繼發(fā)的真菌感染的可能。對這些患者，一旦診斷成立，應立即停用廣譜抗生素、停止穿刺插管等治療，給予有效、足量的抗真菌藥物治療。有時診斷不太容易，也可以給予診斷性的抗真菌治療，這樣既不會造成嚴重的藥物副作用，又可以獲得滿意的治療效果，并已經為臨床實踐所證實。研究表明，多數免疫抑制患者的前列腺炎都與前列腺真菌感染有關。近年來的研究提示在免疫功能正?；颊咧星傲邢傺讓嶋H發(fā)生情況也可能被低估了。顯然，確定是否由真菌感染引起的前列腺炎的真實流行病學和發(fā)病率還需要依據對真菌的培養(yǎng)和DNA分析等詳盡的微生物學研究。實際上，臨床上診斷真菌性前列炎是不易做到的。真菌性前列腺炎患者的臨床表現(xiàn)常常與慢性非細菌性前列腺炎患者的癥狀相似，表現(xiàn)為會陰部不適，排尿時尿色渾濁，可以有無菌性膿尿，尿后滴瀝疼痛，射精痛等，可伴有直腸下墜等癥狀。而真菌性前列腺炎患者一般沒有發(fā)熱等全身癥狀，并常常具有長期使用抗菌藥物史以及不規(guī)則使用或濫用抗菌藥物史?；颊叩钠拮踊蛐园橐灿蟹磸桶l(fā)生的真菌性陰道炎癥狀或病史，通常需要依靠病原學診斷進行鑒別。那么臨床上出現(xiàn)哪些現(xiàn)象應考慮真菌感染呢？這個問題一直困擾著臨床醫(yī)師，這里談幾點建議，如有以下情況可以考慮合并真菌感染：1、患者出現(xiàn)前列腺炎的癥狀并接受治療已經半年以上，而醫(yī)生似乎已經對治療失去信心。2、經過許多療程的抗生素治療后，前列腺炎的癥狀仍然不見好轉。3、與前列腺炎癥狀相伴行出現(xiàn)許多其它的白色念珠菌感染前列腺的臨床癥狀，主要包括排尿疼痛或排尿困難，尿內含有血細胞或白蛋白，直腸刺激癥、直腸肛門刺癢，性欲降低等。前列腺的真菌感染主要為致病力較強的白色念珠菌，診斷主要采用前列腺液直接鏡檢法，在標本中找到細長的菌絲和孢子體可診斷。如果采用革蘭氏染色，可以把菌絲和孢子染色為不均勻的藍色。此外，也可采用培養(yǎng)真菌及前列腺活檢的方法輔助診斷。目前沒有前列腺真菌感染的確診標準，人們在診斷尿路真菌感染時，一般以尿液培養(yǎng)真菌菌落〉10.000個/ml為診斷標準。PCR方法也可以用于真菌感染的診斷。酵母菌作為慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥患者前列腺液內的病原體一直存在爭議。事實上，對于使用抗微生物藥物可以獲得良好的效果。 倘若患者合并較多的上述白色念珠菌感染的相關癥狀，盡管沒有獲取診斷的直接證據，也可以開始進行1個月的實驗性節(jié)制飲食的診斷性治療。對于懷疑合并真菌感染的患者進行節(jié)制飲食治療主要應該限制飲食中的糖類成分，如乙醇、蜂蜜、面粉等。因而此階段的主要飲食應該是蛋白質、脂肪和非淀粉類的蔬菜。如果節(jié)制飲食獲得一定的效果，哪怕是臨床癥狀的輕微改善，就可以在給予患者節(jié)制飲食治療的同時進行抗真菌治療。一定要注意，在開始節(jié)制飲食后最初2周時間，患者的臨床癥狀可能發(fā)生突然加重，如頭痛、肌肉疼痛、尿道燒灼感、惡心、眩暈等，發(fā)生這種現(xiàn)象是好的征象，表明發(fā)生了飲食截斷性的反應，真菌壞死后釋放出來的物質可能使患者產生不舒服的感覺，堅持下去，癥狀會逐漸消退。全面節(jié)制飲食治療真菌感染最長療程需要2年時間，療效好壞主要取決于患者節(jié)制飲食的嚴格程度。 前列腺真菌感染常為全身性感染的一部分，所以對于確定真菌感染存在的患者治療應該包括全身及局部治療，同時應該禁止性交，對其配偶也進行檢查和有效治療。全身應用廣譜抗真菌藥物，可以選擇兩性霉菌B，開始劑量0.1mg/kg，最大劑量不應該超過1mg/kg，每1～2天一次，用5%葡萄糖注射液稀釋為0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，連續(xù)2～3個月為1療程，應該注意該藥物的副作用比較嚴重。氟康唑注射液具有良好的耐藥性和藥代動力學效應，是治療泌尿生殖系真菌感染理想的藥物，首劑0.4g，隨后每日0.2～0.4g，緩慢靜脈滴注，滴速不超過5mg/min，并應該注意其常見的副作用，一般療程為6~8周。這里建議診斷不明確者抗真菌藥物治療要非常慎重。比較常用的口服廣譜抗真菌藥物包括酮康唑，每日200～400mg，分1次或2次口服。咪康唑每次500mg，2/d。克霉唑、制霉菌素也可以使用。局部治療包括尿道內灌注龍膽紫可殺滅白色念珠菌，咪康唑配制成50mg/ml濃度持續(xù)沖洗膀胱可以治療膀胱伴發(fā)的真菌感染。真菌適宜于生長在酸性環(huán)境下，因此堿化尿液可以有效的抑制真菌的生長繁殖，可以口服小蘇打片或10%枸櫞酸鉀合劑，或用2%～3%的碳酸氫鈉溶液進行膀胱灌注。尿道內灌注龍膽紫可以殺滅局部的真菌。

很多男性患者前來泌尿外科門診就診時，都會有諸如尿頻、尿急、尿不盡、尿滴瀝、尿末滴白、排尿困難；下腹、會陰以及陰囊的隱痛、墜痛、脹痛與反射痛等癥狀；少數患者還伴有性欲減退、射精痛、早泄等及神經衰弱表現(xiàn)。經過?？茩z查診斷后，醫(yī)生告知患者患上前列腺炎時，患者往往感到很驚訝。“我這么年輕，怎么會患上老年毛病?！逼鋵嵾@是一個誤解，混淆了前列腺增生與前列腺炎這兩種疾病了。前列腺增生癥也稱良性前列腺增生或肥大，是老年男性的常見疾病，50歲以上男性其發(fā)病率隨年齡的增加而遞增。據臨床研究表明，其發(fā)病機理與人體內雄激素、雌激素平衡失調有關`。而前列腺炎又分細菌性前列腺炎及非細菌性前列腺炎，前者可細分急性細菌性前列腺炎與慢性前列腺炎。本文僅介紹細菌性前列腺炎。細菌性前列腺炎其表現(xiàn)為腺體充血、伴觸痛，腺管內大量分泌物，長期炎癥刺激可導致腺體變硬。急性細菌性前列腺炎通常有一些誘因，諸如尿路感染，疲勞，感冒等。炎癥多系細菌性感染引起。由于身體抵抗力的降低，可有全身不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀；局部可有陰部疼痛、尿頻、尿急、尿道灼痛、排尿不適等表現(xiàn)?；颊呔驮\時，前列腺液檢查中可見較多白細胞，卵磷脂小體可相應減少。目前，急性細菌性前列腺炎的治療，以抗炎治療為主。而抗炎治療，則采取大劑量抗生素“快上快下”原則。具體來說，就是早期及時應用大劑量抗生素控制癥狀，癥狀好轉后則及時停藥。此外，還要注意生活習慣的改變；如多飲水，注意休息，禁止飲酒，避免辛辣食物，保持大便通暢等。慢性細菌性前列腺炎患者可由急性細菌性前列腺炎患者轉變而來，但多數門診就診患者卻沒有急性病史，在經過反復的抗生素治療后，前列腺液中仍有病原菌存在，這可能與前列腺的解剖結構特殊有關。它的導管開口有利于細菌進入，卻不利于腺體炎性分泌物排出，而前列腺的特殊生理結構使抗生素不易進入腺泡，這些因素都影響了治療效果。許多慢性病人藥物治療后有療效不佳，起效較慢等情況出現(xiàn)。此類病人主要表現(xiàn)為不同程度的尿頻，排尿不適癥狀，晨起或大便用力后，尿道口有分泌物。由于多數患者經久不愈，久而久之，增加了心理負擔，可出現(xiàn)神經衰弱表現(xiàn)。門診細菌性前列腺炎一旦確定診斷，在治療上應突出“堅持治療”。由于此病是慢性疾患，容易復發(fā)，因此需要堅持治療?？股刂委熑允侵饕委煼椒?，由于停藥后疾病易復發(fā)，故應遵循醫(yī)生的治療方案。此外加強平時的體育鍛煉，增強人體免疫力與疾病抵抗力，對治療亦是非常重要的。而煙酒及辛辣食物，可引起前列腺充血，應盡量避免。合理規(guī)律的性生活，有助于前列腺正常的新陳代謝及加速局部血液循環(huán)，有利于前列腺功能恢復并加速炎癥消退，同時也是密切夫妻感情并避免性冷淡的重要措施。定期的前列腺按摩，利于排出前列腺液，有助于疾病的治療。此外理療對慢性前列腺炎治療有一定療效，而最為簡單方便的措施就是堅持熱水坐浴。對一些經久不愈的患者，有時會出現(xiàn)一些意外的療效。以上我們初步了解了細菌性前列腺炎的相關知識，在平時怎樣預防其發(fā)病呢。專家們給了我們幾點建議。首先，應積極治療全身各處的感染灶和前列腺的繼發(fā)感染。包皮過長和包莖是慢性細菌性前列腺炎的感染原因之一，所以建議進行包皮環(huán)切術，減少感染機會。其次，避免酗酒及食用大量辛辣食物，減少對前列腺及尿道的刺激，是預防的重要手段。再次，還須注意局部的保暖，使充血水腫易得到恢復。此外，規(guī)律的性生活，促進前列腺液的不斷更新，有助于前列腺功能的恢復。另外，還須避免長時間久坐或騎車，減少前列腺的直接受壓而導致的充血。增強機體的免疫力，堅持適量的體育活動，對于預防前列腺炎發(fā)生都有重要的意義。