疼痛科

患者 男 30歲 突發(fā)右胸疼痛入院，予多種止痛藥包括嗎啡仍無(wú)法止痛，后采用胸椎旁神經(jīng)阻滯才把疼痛緩解。B超、X線均提示右胸腔積液。后來(lái)CT發(fā)現(xiàn)如圖：卵黃囊瘤的基本知識(shí)：1、卵黃囊瘤是一種由胚外結(jié)構(gòu)卵黃囊發(fā)生的高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤。2、卵黃囊瘤體積一般較大，結(jié)節(jié)分葉狀，邊界不清，切面灰黃色，呈實(shí)體狀，局部可見(jiàn)囊腔形成，可有局部出血壞死。3、卵黃囊瘤多發(fā)生于兒童及青年，平均年齡19歲,40歲以上極為罕見(jiàn)。4、卵黃囊瘤原發(fā)于縱隔者較為罕見(jiàn)，且多在前縱隔。5、卵黃囊瘤的治療應(yīng)首選手術(shù)，加輔助化療，放療效果差。6、由于腫瘤較多地向周圍器官組織浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)難以完整切除，手術(shù)療效較差，病人多在半年內(nèi)死亡。

患者，女性，47歲，因反復(fù)左手疼痛2年到疼痛?？崎T診就診。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左手五指麻痹疼痛，以五個(gè)手指末節(jié)明顯，疼痛呈持續(xù)性刀割樣，遇冷熱刺激時(shí)疼痛加劇，局部無(wú)紅腫發(fā)熱，疼痛影響睡眠，曾以“脈管炎”住院治療十余天，胸片示“左胸膜炎”，住院期間疼痛可緩解，具體治療不祥。出院后疼痛復(fù)發(fā)，多家醫(yī)院就診效果欠佳。既往無(wú)高血壓、糖尿病史。體查：BP125/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率82次/分，律齊，無(wú)雜音。脊柱四肢無(wú)紅腫畸形，肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。輔查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)正常，梅毒血清試驗(yàn)（-），SSA（+），ANA（+）1：80，其余（-）診斷：紅斑肢痛癥？ 治療：安乃近、卡馬西平、曲馬多、阿米替林、羥氯喹、甲鈷胺、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯間斷治療5個(gè)月，疼痛完全消失。一個(gè)月后因胸痛呼吸困難1周加重2天入院，最后確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

頭痛的原因十分復(fù)雜，輕重程度相差甚大。一般的感冒會(huì)引起頭痛，腦炎、腦膜炎、腦瘤也會(huì)引起頭痛。腦瘤頭痛以晨起為重，到后期多為持續(xù)性，常伴有嘔吐，頭痛加劇時(shí)，患者坐臥不安。在咳嗽、打噴嚏、排便時(shí)頭痛加劇，而且很少有緩解不痛的時(shí)候。頭痛一天比一天重，可有復(fù)視、偏癱、偏身麻木或其他神經(jīng)科癥狀。頭痛的種類、原因及原發(fā)、繼發(fā)等各種情況，其間的差異很大，分類約有十余類、幾十種之多，幾乎大多數(shù)頭痛均與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。1 偏頭痛偏頭痛是常見(jiàn)病、多發(fā)病，特點(diǎn)是一側(cè)性頭痛，但也有雙側(cè)頭痛。與腦血管機(jī)能紊亂有關(guān)，陣發(fā)性劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐、視力障礙及其它大腦功能障礙癥狀。偏頭痛患者可能存在先天血管發(fā)育異常。也有認(rèn)為下丘腦植物性神經(jīng)中樞功能異常是偏頭痛發(fā)病的重要病生基礎(chǔ)，但不能忽視遺傳、過(guò)敏、內(nèi)分泌紊亂和精神緊張等觸發(fā)作用。 多見(jiàn)于青年女性，年齡介于15～50歲，發(fā)作前一般都有情緒變化的先兆，發(fā)作初期為顱內(nèi)血管和眼底血管收縮，出現(xiàn)視力障礙及眼前火光等癥狀，約數(shù)分鐘后因頸外動(dòng)脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛伴惡心。盡管頭痛部位多數(shù)偏于一側(cè)，但半數(shù)以上患者主訴疼痛放射到頸、肩部位，也可擴(kuò)展為全頭痛，頭痛持續(xù)時(shí)間不一（數(shù)小時(shí)至數(shù)日），約有80%以上患者伴惡心嘔吐、“眼前火花”、或還有胃腸道癥狀。 治療 ①一般治療包括對(duì)癥治療和心理治療，適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，節(jié)制刺激性食物；②神經(jīng)組滯，；③藥物治療，非甾體抗炎藥，撲熱息痛，布洛芬等都有一定的療效。2 外傷后頭痛 外傷后頭痛分為急性和慢性兩種，頭部外傷一般都伴有腦震蕩。急性外傷后頭痛可能出現(xiàn)意識(shí)喪失或短暫記憶喪失，一般發(fā)生于清醒后的14天內(nèi)，持續(xù)時(shí)間約1～2個(gè)月，呈跳痛樣頭痛，伴惡心、嘔吐與胃腸系癥狀及眩暈等。慢性外傷后頭痛無(wú)明顯特點(diǎn)，局部壓痛，伴抑郁癥狀、耳鳴或情緒變化。外傷后頭痛與腦血管舒縮調(diào)節(jié)紊亂和腦脊液循環(huán)一定程度障礙有關(guān)，精神心理因素也占相當(dāng)重要的地位。 治療 急性外傷性頭痛的治療以臥床休息和心理治療為基礎(chǔ)，施行鎮(zhèn)痛與抗炎治療，可給抗焦慮藥和安定藥。對(duì)于伴有植物性神經(jīng)紊亂的患者可施行星狀神經(jīng)節(jié)組滯；根據(jù)頭痛的部位選擇三叉神經(jīng)阻滯或枕神經(jīng)阻滯等。慢性外傷性頭痛以心理治療為基礎(chǔ)，結(jié)合對(duì)癥治療、物理療法以及中醫(yī)活血化淤藥物。 3 枕神經(jīng)痛 發(fā)生于枕大和枕小神經(jīng)分布區(qū)，局部神經(jīng)有炎性反應(yīng)，枕后鄰近發(fā)生腫瘤或頸椎病時(shí)也會(huì)誘發(fā)枕神經(jīng)痛。主要為后頭痛，一般為持續(xù)痛，并可能涉及頸部和耳后等鄰近部位，局部出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性刺痛，受累區(qū)有觸痛。 治療 施行枕神經(jīng)阻滯，并用鎮(zhèn)靜、安定等藥物，以及一般對(duì)癥治療。 4 與血管病有關(guān)的頭痛 約有30%的頭痛患者與下列兩種情況有關(guān)：①腦短暫缺血，尤其大腦后動(dòng)脈缺血者容易發(fā)生；②頸動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等狹窄和阻塞，出現(xiàn)供血不足或缺血時(shí)容易發(fā)生。與血管病的相應(yīng)部位出現(xiàn)中等度持續(xù)性、波動(dòng)性頭痛。 治療 使用鎮(zhèn)靜安定等藥物，結(jié)合使用血管擴(kuò)張藥，有改善和減輕疼痛的效果；也可在相應(yīng)部位施行神經(jīng)阻滯，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可擴(kuò)張腦血管、改善腦血流。 5 顱內(nèi)疾病引起的頭痛 主要病因有：①顱內(nèi)血腫，凡清醒患者由于顱腦出血、顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)劇烈頭痛，一般常伴有高血壓病史或外傷史；②顱內(nèi)占位性病變，頭痛部位與占位性病變的位置相關(guān)；③急性硬膜外或硬膜下血腫，在患者清醒時(shí)其頭痛程度與顱內(nèi)壓升高相一致。頭痛時(shí)可能伴有全身癥狀，如脈率增加和出汗等；④蛛網(wǎng)膜下腔出血可出現(xiàn)突然嚴(yán)重頭痛，伴以身體失重；如果系動(dòng)、靜脈瘤破裂，一般在破裂后60min以內(nèi)發(fā)作頭痛，伴以嘔吐、意識(shí)遲鈍和頸強(qiáng)直等癥狀。 治療 使用安定鎮(zhèn)靜止痛藥，降低顱內(nèi)壓，可施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，有助于改善頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流,療效顯著。6頸椎源性頭痛頸源性頭痛是臨床最常見(jiàn)的器質(zhì)性頭痛，多有頸椎活動(dòng)費(fèi)力、受限，頸部疼痛或頸椎旁壓痛，頭痛時(shí)間較長(zhǎng)的患者，在頭部的疼痛區(qū)多有壓痛，頭痛發(fā)作時(shí)，常常有眼部不適的癥狀。治療 使用鎮(zhèn)靜安定等藥物，血管擴(kuò)張藥，或第二頸椎橫突處注射局部麻醉藥，疼痛可迅速緩解。本文系鄒冬玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。