泌尿外科

如何正確解讀血清PSA與睪酮結(jié)果 PSA是血清前列腺特異抗原縮寫，目前主要用于前列腺癌篩查、前列腺癌風(fēng)險區(qū)分、前列腺癌治療評估等多方面。正常范圍是0-4ng/ml，高于4ng/ml以上就需要引起關(guān)注及警惕，同時0-4ng/ml的正常范圍并不適用于前列腺癌患者治療之后的評價。 一、前列腺癌篩查 對于正常人群來說，PSA會在0-4ng/ml之間的正常范圍。也就是即使是正常人也會有一定量的PSA表達，只要在4ng/ml以內(nèi)，基本就是沒有問題。一般建議大于60歲以上男性每年都要檢查PSA去排除潛在前列腺癌可能，當然也有例外，如果家族里有明確的前列腺癌遺傳史，如爺爺、爸爸、叔叔等既往有前列腺癌病史，那就需要從40歲開始檢查PSA，因為患有前列腺癌的風(fēng)險會是正常人群的4-5倍。那如果PSA在4-10ng/ml之間，那就需要引入常規(guī)PSA檢查的其他指標進行輔助判斷，如果游離PSA/總PSA＞0.2（f/t＞0.2）以上，則良性可能更大，但如果f/t＜0.10，則前列腺癌風(fēng)險就大大升高，就需要進行磁共振等進一步檢查，當然僅僅依靠PSA一種手段在確診前列腺癌上是不夠，還需要依賴于B超、磁共振等多種手段去鑒別 二、前列腺癌風(fēng)險評估 對于通過PSA篩查后續(xù)病理確診前列腺癌的患者，PSA又成為一個判斷前列腺癌風(fēng)險因素的重要指標。目前一般認為PSA 20ng/ml是一條重要的分界線，如果PSA＞20ng/ml,同時病理評分Gleason＞8分，就是高危前列腺癌的重要指標。這樣的患者需要接受藥物輔助治療，如果沒有進行積極治療會出現(xiàn)疾病進展及疾病轉(zhuǎn)移等一系列風(fēng)險。因此初診時的PSA水平就會導(dǎo)致后續(xù)不同的治療。這里也回答了部分患者的疑問，為什么有人能夠直接手術(shù)，為什么有人需要藥物治療后再做手術(shù)，為什么有人手術(shù)之后還需要進行藥物治療 三、前列腺癌治療評估 有很多前列腺癌患者在接受治療之后看不懂自己的化驗報告，對于PSA和睪酮數(shù)據(jù)有疑問，通常問題有以下幾個：1.我的幾個指標都很低，是不是很不好。 2我的PSA＜4ng/ml是不是就已經(jīng)是正常了 3.睪酮查到目的是什么 l 我們先來看第一個患者的報告，該患者經(jīng)過了內(nèi)分泌治療復(fù)查的PSA和睪酮結(jié)果，可以看到PSA是0.006，對于治療的患者PSA值越低提示疾病控制越理想，對于接受手術(shù)治療的患者，如果術(shù)后4-6周復(fù)查PSA能夠下降至0.2ng/ml，也提示取得不錯的手術(shù)效果。最后一項睪酮則說明經(jīng)過了內(nèi)分泌治療之后，身體內(nèi)的睪酮已經(jīng)下降至極低的水平，也提示了內(nèi)分泌治療取得了不錯去勢效果。 我們先來看第二個患者的報告，該患者也是經(jīng)過了內(nèi)分泌治療復(fù)查的PSA和睪酮結(jié)果，可以看到PSA是0.696，睪酮仍是在極低的水平。經(jīng)過長期內(nèi)分泌治療之后如果連續(xù)間隔兩周連續(xù)三次前列腺特異抗原持續(xù)升高，升高幅度應(yīng)在基礎(chǔ)值以上＞50%，且前列腺特異抗原值應(yīng)＞2ng/ml，就意味著已經(jīng)進入到去勢抵抗性前列腺癌階段，之前的藥物治療方案就失效了，就需要根據(jù)實際情況調(diào)整藥物治療方案，就涉及到新型內(nèi)分泌治療、化療、PARPi、核素治療及免疫治療等多種方式。

目前，我們前列腺癌的疾病過程大致分為以下幾個發(fā)展過程：局限/局晚期前列腺癌→生化復(fù)發(fā)（BCR）→轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（nm-CRPC）→轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）→疾病終末期（死亡）。其中mHSPC、CRPC（包括nm-CRPC、mCRPC等）屬于晚期前列腺癌，但是并不是說無法治療，目前一些創(chuàng)新藥物面世，給患者帶來非常顯著的生存獲益，能顯著提高生存率，但這個不是這篇科普文章的重點。我寫這篇科普文章的重點是教患者能識別自身狀況，在更早的局限/局晚期前列腺癌、生化復(fù)發(fā)（BCR）階段及時啟用積極治療，所以知道自身疾病處在哪一個階段就至關(guān)重要，下面我就詳細介紹一下前列腺癌的幾個疾病發(fā)展階段： 一、局限/局晚期前列腺癌 雖說這是一個階段，目前也把這個階段詳細分為了低危局限、中危局限、高危局限、局晚四個分度： （1）低危局限：腫瘤分期T1-T2a，Gleason評分＜7分，PSA＜10ng/ml； （2）中危局限：腫瘤分期T2b，或Gleason評分=7分，或PSA10~20ng/ml； （3）高危局限：腫瘤分期T2c，或Gleason評分＞7分，或PSA＞20ng/ml； （4）局晚：腫瘤分期T3~4或N+，任何Gleason評分，任何PSA； 二、生化復(fù)發(fā)（BCR） 目前臨床諸多學(xué)者對生化復(fù)發(fā)的定義持有不同觀點，較權(quán)威的是美國泌尿外科學(xué)會將前列腺癌根治術(shù)（RP）后連續(xù)2次血清PSA檢測值高于0.2ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)，預(yù)示著腫瘤臨床復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)者生存期明顯縮短，生存質(zhì)量降低。病理分期高、手術(shù)切緣陽性、包膜侵犯陽性、精囊侵犯陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者術(shù)后1年內(nèi)生化復(fù)發(fā)的危險因素，準確定義前列腺癌生化復(fù)發(fā)有利于選取術(shù)后治療方案、預(yù)測復(fù)發(fā)高危因素、評估臨床結(jié)局，并有助于監(jiān)測高危患者并給予早期治療。 三、轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（nm-CRPC） 轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）即轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌，指對雄激素剝奪治療（ADT）仍有反應(yīng)（有療效應(yīng)答）的轉(zhuǎn)移性前列腺癌（癌細胞擴散到骨盆、腹膜后淋巴結(jié)、脊髓、膀胱、直腸、骨、腦等身體其他部位）。 非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（nm-CRPC）診斷需要同時滿足以下兩個要素：①確診CRPC：血清睪酮達到去勢水平（低于50ng/dl或1.7nmol/L）；間隔至少1周的連續(xù)3次檢測PSA逐漸升高，且均較最低值升高50%以上，并最終達到PSA＞2ng/dl；②前期診療過程中，骨掃描和（或）胸腔、腹腔、盆腔CT檢查（有CT檢查禁忌證者可行MRI檢查）未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移病灶。 四、轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC） 轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）是指持續(xù)雄激素剝奪治療（ADT）后疾病依然進展的轉(zhuǎn)移性前列腺癌（癌細胞擴散到骨盆、腹膜后淋巴結(jié)、脊髓、膀胱、直腸、骨、腦等身體其他部位）。CRPC伴有轉(zhuǎn)移時，患者的中位生存期通常不到2年。 五、疾病終末期（死亡） 這是我們最不想看到的。

“腎積水”不是一個獨立的疾病，而是由于各種不同原因引起尿路梗阻，導(dǎo)致尿液排出速度低于尿液產(chǎn)生速度，過多尿液積存于腎盂內(nèi)，形成了臨床上所稱的「腎積水」，它是一個危險信號，你要引起重視。 一、腎積水是什么原因?qū)е碌哪兀? 泌尿系統(tǒng)自腎臟開始直到尿道外口，為一連續(xù)的管道系統(tǒng)，這個系統(tǒng)自上而下是由腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道構(gòu)成，管道系統(tǒng)所有組成部分的通暢是尿液正常排出的前提。任何部位的管道狹窄或阻塞以及異常蠕動均會導(dǎo)致尿液排出障礙，進而出現(xiàn)腎臟積水。從大的方面說腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型： 1.1 原發(fā)性腎積水 最主要的原因是腎盂和輸尿管連接部位梗阻，它往往是由于這個部位的輸尿管不能正常蠕動從而出現(xiàn)尿液排出不暢，其他原因還包括輸尿管瓣膜、異位血管壓迫輸尿管、馬蹄形腎臟、胚胎發(fā)育時腎臟旋轉(zhuǎn)異常、輸尿管高位開口以及先天性輸尿管異位、囊腫、雙輸尿管等。 1.2 繼發(fā)性腎積水 多由于其他系統(tǒng)的疾病壓迫輸尿管導(dǎo)致輸尿管狹窄或梗阻。其原因可能是來自輸尿管內(nèi)部的病變或者輸尿管外的病變。輸尿管內(nèi)部的病變可以是：輸尿管腫瘤、輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)核、輸尿管損傷等；來自于輸尿管外部的原因包括：腹腔或盆腔內(nèi)的各種腫瘤壓迫、腹膜后纖維化、妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管等等；此外一些下尿路的疾病也可以引起雙側(cè)腎臟積水，比如前列腺增生癥、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。 二、腎積水會有哪些不舒服呢？ 不同患者腎積水的癥狀差異會很大，這是因為其臨床表現(xiàn)與梗阻部位、時間、梗阻發(fā)生的速度、有無繼發(fā)感染以及導(dǎo)致腎積水的原發(fā)疾病性質(zhì)相關(guān)。 2.1 腰痛 腰痛是腎積水的常見癥狀，疼痛程度和積水發(fā)生的速度、程度相關(guān)，一般短期內(nèi)出現(xiàn)的中、重度積水常伴有劇烈的腰痛，比如輸尿管結(jié)石常出現(xiàn)腎絞痛；而緩慢進展的腎臟積水往往起病隱匿，即便發(fā)展到重度積水也很少伴有疼痛癥狀，如輸尿管外惡性腫瘤壓迫而產(chǎn)生的腎積水，但是這類積水對于腎臟的破壞遠大于前者。 2.2 尿量減少 尿量減少是雙側(cè)腎臟積水的嚴重并發(fā)癥，一般健康成人24小時尿量約 1500~2000ml；在正常飲食情況之下，24小時尿量少于400ml稱少尿，尿量少于50ml稱無尿，一旦出現(xiàn)少尿或無尿，水和代謝廢物、毒素等將在體內(nèi)蓄積，進而產(chǎn)生嚴重的后果。 2.3 其他 不同原因引起的腎積水還經(jīng)常伴有惡心、食欲下降、嘔吐等等消化道癥狀，急性腎積水的病人因為腎絞痛引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，引發(fā)消化道癥狀；慢性腎積水患者因為腎功能損害導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒素在體內(nèi)蓄積，進而影響消化道功能。此外血尿、腰腹部腫塊、高血壓和發(fā)熱等也是腎積水的常見伴隨癥狀。 三、腎積水會引起哪些嚴重后果呢？ 3.1 腎臟萎縮 最常見也是最嚴重的后果是不同程度的腎臟萎縮，由于排尿受阻，腎盂擴大，腎盂內(nèi)壓力增加，腎臟內(nèi)血管受壓，導(dǎo)致腎缺血，進而出現(xiàn)腎臟萎縮、腎功能受損。嚴重時腎臟會變成無功能的巨大囊袋，輕度腎積水可以復(fù)原，而重度腎積水時萎縮的腎組織則難以復(fù)原。 3.2 繼發(fā)感染 積水的腎盂常繼發(fā)感染，因尿液滯留于腎盂、輸尿管內(nèi)，致使細菌生長繁殖，從而繼發(fā)腎盂腎炎、尿外滲和腎周圍炎癥等，嚴重時會繼發(fā)腎積膿。 3.3 繼發(fā)腎結(jié)石 積水還能繼發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石阻塞輸尿管導(dǎo)致尿流受阻、腎積水，受阻的尿液中電解質(zhì)容易析出，形成尿鹽結(jié)晶并發(fā)展為結(jié)石，因此積水和結(jié)石兩者互為因果、相互促進。積水腎盂內(nèi)的細菌、壞死脫落的組織成為腎結(jié)石形成的核心，特別是感染的尿液內(nèi)尿鹽晶體更容易析出并形成結(jié)石。 3.4 繼發(fā)無尿 雙側(cè)輸尿管完全梗阻在短時間內(nèi)出現(xiàn)無尿，無尿后大量水分在體內(nèi)蓄積，加重心臟的負荷，嚴重時會出現(xiàn)急性心功能衰竭這一致命的并發(fā)癥。 3.5 繼發(fā)腎功能損害 雙側(cè)腎積水引起慢性腎功能損害，隨著代謝廢物和毒素的蓄積出現(xiàn)慢性腎功能不全直至尿毒癥，而此時患者將面臨終生透析的風(fēng)險。 由此可見患者應(yīng)提高對腎積水的警惕，切勿掉以輕心。引起腎積水的原因是多樣的，應(yīng)針對不同病因進行治療，爭取盡早解除梗阻，恢復(fù)腎功能是治療腎積水的關(guān)鍵，及時得到治療療效均較滿意，時間點是關(guān)鍵： 急性完全輸尿管梗阻應(yīng)及時手術(shù)解除梗阻，梗阻24h后解除將出現(xiàn)腎臟損害； 梗阻10天腎功能將下降30%； 輸尿管完全梗阻30～40天后腎臟功能難以恢復(fù)； 慢性輸尿管梗阻的解除越早越好，經(jīng)過一段時間腎功能可能會獲得部分恢復(fù)。