關(guān)節(jié)外科

總則：——循序漸進（每天有進步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）1、不同患者因體質(zhì)、性格、手術(shù)種類不同，康復強度、速度均有所不同。大家最好不要類比或?qū)⑵渌t(yī)生、醫(yī)院的康復計劃照搬；2、冰敷：術(shù)后即刻開始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當增加；防止凍傷。手術(shù)后冰敷時間要持續(xù)三個月甚至更久！只要膝關(guān)節(jié)感覺熱就還要冰敷！3、腫脹：術(shù)后3月內(nèi)關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹反復，通常加強冰敷或休息1-3天后會消退。但持續(xù)的腫脹或關(guān)節(jié)發(fā)熱應(yīng)及時咨詢主刀醫(yī)生。4、疼痛和彈響：前交叉韌帶重建與半月板修復后通常不會出現(xiàn)難以忍受的疼痛！術(shù)后3月鍛煉中會出現(xiàn)膝前、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)等處疼痛，通常為關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕牽拉所致，減量或休息1-3天后即可，疼痛不持續(xù)即可。如疼痛持續(xù)，及時咨詢您的主刀醫(yī)生；有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，疼痛可能時間長些，但只要循序漸進大都能恢復。??????有些人術(shù)后三個月內(nèi)會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動之后的彈響，有些人手術(shù)后幾個月或者一兩年，也會出現(xiàn)。通常這些彈響是因為膝關(guān)節(jié)里邊的疤痕所致。這些彈響不引起疼痛，是沒有關(guān)系的。如果彈響想持續(xù)超過兩周要看醫(yī)生。5、肌肉訓練積極進行：前交叉韌帶損傷后，股四頭肌會出現(xiàn)不同程度的萎縮，所以準備手術(shù)的朋友不要帶護具，防止萎縮加重！手術(shù)后肌肉萎縮會加重，特別是術(shù)后2-3周，所以大家一定要特別注意鍛煉股四頭??！住院時鍛煉踝泵、直抬腿，鍛煉頻度為5分鐘/小時，5kg-20kg，次數(shù)不限；回家后就可以開始進行以坐位靜力負重為主的鍛煉（小腿向前向上抬起后靜止不動，大腿不懸空）。每次堅持到肌肉極度酸脹（要維持5分鐘以上，最好20分鐘以上），休息6-8秒后繼續(xù)鍛煉，直到力竭（或累計30分鐘）為一組，每天3-4組；重量以自己能承受的最大重量為度。肌肉容量的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，可以通過測量比較兩側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上15cm大腿周徑來動態(tài)觀察康復效果。通常雙側(cè)大腿周徑相差1cm以內(nèi)表示肌肉恢復80%。靜蹲練習選擇進行的前提是膝關(guān)節(jié)主動彎曲角度沒有超過90度、被動彎曲沒有超過120度、沒有半月板縫合情況下可以進行（前交叉韌帶術(shù)后主動彎曲超過90度后就不適合靜蹲了）。靜蹲時，兩腿邁前一大步，小腿與地面垂直，大腿與墻面成45-60度左右夾角，可以摸到膝關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)肌肉緊張為好。每天累計30分鐘即可，如果不腫脹，也可以每天2次30分鐘；提踵鍛煉鼓勵進行在醫(yī)生計劃中可以全負重后即可進行，每天累計30分鐘，或每天2次30分鐘；?6、屈伸練習：?出院前可達90度，回家后在膝關(guān)節(jié)彎曲能過90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度彎曲1-2次，術(shù)后2周--3月內(nèi)彎曲最大限度是120度！三個月內(nèi)不要明顯超過120度（不要比較容易過120，如果明顯過了120，必須用支具降到120左右），每次10分鐘，并在彎曲前、后冰敷。彎曲角度會有反復，但只要維持膝關(guān)節(jié)彎曲>90，<120度，術(shù)后3月后彎曲會越來越自如，要等手術(shù)三個月后再過120度（三個月后前交叉韌帶基本存活，開始有一定的延伸性）。如彎曲困難可適當增加次數(shù)，或聯(lián)系主管醫(yī)生。（膝關(guān)節(jié)適當?shù)慕┯灿欣陧g帶的存活、塑性）7、支具：我們的觀察不戴支具50%發(fā)生松弛，特別是手術(shù)以后關(guān)節(jié)比較容易彎曲的患者。故要戴！通常三個月長支具，三個月短支具；支具小腿部分前方（脛骨前面）用8810cm的毛巾墊好，使脛骨上部向后推，減少前交叉韌帶的受力。如果膝關(guān)節(jié)彎屈順利，支具0度，每天被動彎屈>90度、<120度1-2次即可。如果膝關(guān)節(jié)彎屈困難，在主管醫(yī)生的指導下，支具30-60度，每天被動彎屈>90度、<120度2-4次。直到術(shù)后三個月才開始壓過120度。?8、負重與步態(tài)練習：單純前交叉韌帶重建的患者，手術(shù)后即可進行雙拐保護下的全負重鍛煉；半月板縫合的患者，4-6周開始雙拐負重、6-8周單拐負重、8-12周恢復到全負重；恢復完全負重后，即可進行步態(tài)鍛煉，并盡量在恢復完全負重后2-4周后逐漸恢復正常行走；上下樓梯鍛煉：由于前交叉韌帶足跡本體感覺恢復需要9月左右，所以通常9月左右完全恢復上下樓；9、恢復日常生活與運動術(shù)后恢復日常生活的時間：以上述可以完全負重開始，沒有縫合半月板的，4-6周爭取基本恢復日常生活；半月板縫合較多（>4針）的，術(shù)后三月恢復正常生活。半月板縫合2針左右或后角縫合的，術(shù)后8-10周恢復正常生活。手術(shù)后六個月，雖然韌帶尚未塑形，但已經(jīng)有部分功能，所以在這個時期可以進行適當?shù)穆?、自行車、游泳等的膝關(guān)節(jié)前后方向的鍛煉，但不要超過一個小時。由于韌帶與半月板完全塑性需要2年左右的時間，所以恢復需要側(cè)方扭曲的體育運動一定要足夠的時間。通常是1年半后開始恢復性運動，2年后根據(jù)核磁共振復查情況恢復正常運動，但一定要記住一旦恢復運動，一定要每三月復查核磁共振。10、復查時間：?（1）術(shù)后3月內(nèi)每2-4周復查一次；6月內(nèi)每4-6周復查一次；2年內(nèi)每3-6月復查一次；?（2）以下情況需要及時復查:i)???康復狀態(tài)擬有較大改變或轉(zhuǎn)折時ii)??主動彎曲過90度，或被動彎曲過120度時iii）不適感持續(xù)超過3天以上時（3）復查核磁共振的時間通常每半年要復查核磁共振，看前交叉韌帶塑性情況，以及看前一段時間前交叉韌帶對該中強度的生活節(jié)奏是否適應(yīng)，表現(xiàn)為前交叉韌帶在核磁共振上的信號改變。???

肩袖損傷后的組織質(zhì)量決定了修復后的預(yù)后情況，而組織質(zhì)量的評估包括肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱回縮等。因此，完整的分型系統(tǒng)應(yīng)包括此類評估方法。Goutallier等根據(jù)CT圖像上肌腹內(nèi)存在的脂肪條帶量發(fā)表了一種岡上肌脂肪浸潤的分級標準。改良版的Goutallier分級是根據(jù)核磁共振（MRI）T2WI圖像中異常高信號的范圍將肩袖脂肪浸潤程度分為5級：0級：肩袖內(nèi)無脂肪信號；1級：肩袖內(nèi)有條狀的脂肪信號；2級：脂肪信號較1級范圍大，但肌肉信號多于脂肪信號；3級：肌肉信號與脂肪信號的范圍相等；4級：肌肉信號范圍少于脂肪信號。

1990年，日本骨科醫(yī)生東海大學浜田一壽（KazutoshiHamada）第一次描述了巨大肩袖撕裂的X片影像學表現(xiàn)。1級：肩峰肱骨頭距離≥6mm。2級：肩峰肱骨頭距離≤5mm。3級：肩峰肱骨頭距離≤5mm，肩峰下緣髖臼化了（出現(xiàn)肩峰下關(guān)節(jié)炎）4a級：盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，但是肩峰下緣還沒有髖臼化。4b級：盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，肩峰下緣出現(xiàn)了髖臼化。5級：肱骨頭出現(xiàn)了壞死、塌陷。