北京大學(xué)第三醫(yī)院

簡稱: 北醫(yī)三院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 小兒白內(nèi)障
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三歲兒童內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)為白內(nèi)障治療掃清障礙＆ 適應(yīng)癥和難點患者3歲幼兒因先天性白內(nèi)障就診。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞，并有粘性分泌物，淚道炎癥是所有內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥，成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓(xùn)！首先嘗試全麻下淚道置管術(shù)，然而拔管后最終未能成功。考慮到白內(nèi)障導(dǎo)致弱視需要盡早治療，和家長充分溝通后，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。以下視頻為術(shù)中淚囊切開瞬間，膿液溢出手術(shù)方法步驟與成人類似，而兒童手術(shù)的特點在于：1、鼻腔操作空間有限；2、術(shù)后哭鬧概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因為配合原因，填塞很難操作，有可能當天就需要全麻下再次止血；4、同樣是配合原因，術(shù)后清理鼻腔幾乎不可能；5、術(shù)后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見、有時不得不全麻下進行檢查調(diào)整；6、吻合口再次堵塞的概率大，這一點在兒童白內(nèi)障、青光眼、眼底病變的手術(shù)中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn)；7、專業(yè)書籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術(shù)因為去除部分骨壁，可能影響眶骨發(fā)育；8、諸多無法完全預(yù)計的突發(fā)問題……9、本例患兒上淚小點缺失，置管只能外置，增加了意外脫落的可能！（此問題因為新材料出現(xiàn)，目前已經(jīng)解決）以上所有變數(shù)均在手術(shù)前兩次電話咨詢中達成共識！這也是為什么在這個年齡段來就診的兒童淚道阻塞，1、首先考慮淚道置管，工作近30年的經(jīng)驗表明可以達到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情況需要盡早DCR術(shù)，否則可以盡量年長些完成治療。A、需要內(nèi)眼手術(shù)者：白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染發(fā)作后；C、淚囊囊腫形成者；孩子雙眼先后完成白內(nèi)障，家長不時通過付費網(wǎng)絡(luò)咨詢醫(yī)生各種事項，簡單問一句要緊么？沒事吧？正常嗎？醫(yī)生其實是無法回答的！孩子雖然遠遠看見白大褂就哭泣，根本無法靠近，然而卻能神奇地不去拉拽置管！家長術(shù)前就覺得孩子可以做到，也是神奇！五個月后復(fù)診，視力明顯提高一側(cè)置管脫落，一側(cè)留置，安排門診拔管，雙側(cè)均不流淚，無法提供內(nèi)鏡下吻合口情況，只能臨床判斷手術(shù)成功！手術(shù)、術(shù)后護理每一步都是完美的，而最關(guān)鍵的是：家長無條件地接受一切變數(shù)，甚至多次全麻的可能（淚道手術(shù)2次，白內(nèi)障兩次，為了避免感染安全起見分次進行），所有的擔心均沒有發(fā)生，醫(yī)患共同面對疾病，而不是對方，才有了完美結(jié)果當時的底線是：淚道通暢后，做了白內(nèi)障提高視力再說；就算不通暢，我們也盡力了；就算今后再堵，大了我們再做，袁醫(yī)生還有十年左右退休！沒有家長的義無反顧，在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)護怎敢勇挑重擔，當時的原話是：50個成人淚道手術(shù)不如這一個操心！歷經(jīng)2023一年內(nèi)四次全麻、五次進手術(shù)室的經(jīng)歷，才有2024新年的喜悅！祝孩子好運！
孫巖秀教授：白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)——兒童角膜移植后白內(nèi)障https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富，手術(shù)精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等。考慮到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機會，進而增加植片失功的風險。?應(yīng)對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?
白內(nèi)障的患者為什么會出現(xiàn)眼球震顫？白內(nèi)障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內(nèi)障遮擋了光線的進入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導(dǎo)致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內(nèi)障有單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障，白內(nèi)障還分為重度白內(nèi)障和輕度白內(nèi)障。雙眼白內(nèi)障的中度和重度會導(dǎo)致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說明孩子的視力非常低。故事：國內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)治療的時間是不一樣的。單眼白內(nèi)障，手術(shù)越早越好。雙眼白內(nèi)障，看孩子白內(nèi)障的程度，重度白內(nèi)障手術(shù)要盡早做。單眼白內(nèi)障和雙眼白內(nèi)障的治療時機問題是一個非常關(guān)鍵的問題。?我在全國眼科大會上做專題講座，告訴與會的眼科醫(yī)生，一旦白內(nèi)障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會低于0.1，白內(nèi)障導(dǎo)致的眼球震顫是視力的終結(jié)者。故事：?一個寶寶患了雙眼白內(nèi)障，我們需要早點給他做手術(shù)，摘除白內(nèi)障。?國內(nèi)醫(yī)院中孩子手術(shù)麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉條件好一些，眼科醫(yī)院麻醉條件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內(nèi)障手術(shù)，就是生后三個月左右。