泌尿外科

1什么是膀胱灌注化療？ 膀胱灌注化療屬于腔內(nèi)化療的一種。醫(yī)生利用導(dǎo)尿管將化療藥物注入膀胱內(nèi)，保留一定時(shí)間后，患者自然排盡尿液即完成。不同藥物保留時(shí)間有所不同，但應(yīng)該注意，保留時(shí)間需要嚴(yán)格按照說(shuō)明書，從而達(dá)到藥物的最佳灌注療效。 2膀胱癌術(shù)后為何要進(jìn)行膀胱灌注化療？ 膀胱腫瘤具有多發(fā)性，所謂的多發(fā)有兩層含義。一個(gè)含義表現(xiàn)在空間上的多發(fā)；同一時(shí)間內(nèi)膀胱內(nèi)長(zhǎng)了多個(gè)腫瘤。另一個(gè)含義是時(shí)間上的多發(fā)，大量臨床研究已證實(shí)，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，如果不進(jìn)行后續(xù)的膀胱灌注治療，5年內(nèi)大約70-80%復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)的主要原因有：①原發(fā)腫瘤未切凈；②術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植；③來(lái)源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病變；④膀胱上皮繼續(xù)受到尿內(nèi)致癌物質(zhì)的刺激。如果采用正確的膀胱灌注治療，其復(fù)發(fā)率可降低一半，一般降至30%左右。術(shù)后定期膀胱灌注化療可有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，抑制腫瘤向浸潤(rùn)性進(jìn)展，而且操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，是非基層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌治療的一個(gè)重要組成部分。 3膀胱癌術(shù)后灌注化療常用藥物？ 理想的膀胱灌注化療應(yīng)是藥物能迅速在膀胱上皮內(nèi)達(dá)到有效藥物的濃度，而全身吸收量少，毒副作用小。 目前膀胱癌灌注藥物分兩類 （1）化療藥物：吉西他濱、蒽環(huán)類藥物（如法瑪新），絲裂霉素，羥洗樹堿 （2）生物制劑：包括卡介苗，干擾素 4膀胱灌注化療的周期 對(duì)于中危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌切除術(shù)后進(jìn)行24小時(shí)即刻膀胱灌注外，需進(jìn)行后續(xù)早期膀胱灌注，術(shù)后第1-第2個(gè)月每周一次，持續(xù)灌注4-8周，術(shù)后3-12個(gè)月，每月灌注一次，維持膀胱灌注6-12次。對(duì)于低危的非肌層浸潤(rùn)性性膀胱癌患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成即刻灌注化療后，可以不再進(jìn)行后續(xù)膀胱灌注治療。 5膀胱灌注化療主要的不良反應(yīng)是什么？ 膀胱灌注可以將膀胱內(nèi)一些比較小的，或是一些潛在的腫瘤殺死；由于藥液只與膀胱內(nèi)壁接觸，不會(huì)進(jìn)入血液，因此不會(huì)造成靜脈化療常見嘔吐，脫發(fā)，白細(xì)胞下降和肝腎功能損傷等副作用。 大約10-25%患者在膀胱灌注期間會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。 尿頻、尿急 藥物刺激膀胱黏膜下神經(jīng)，使膀胱敏感性增高，出現(xiàn)尿頻、尿急。做好患者心理護(hù)理，緩解緊張情緒，鼓勵(lì)多飲水、勤排尿，待癥狀明顯減輕后繼續(xù)灌注治療，或延長(zhǎng)灌注間歇時(shí)間。 血尿多由藥物刺激膀胱黏膜引起，指導(dǎo)患者灌注后多飲水，待血尿消失，并延遲1周，待膀胱黏膜修復(fù)后繼續(xù)行膀胱灌注治療。 尿痛多發(fā)生在尿道有炎癥或手術(shù)后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者應(yīng)行抗炎治療后，再行膀胱灌注。 尿道狹窄 多因反復(fù)置管損傷尿道黏膜所致，應(yīng)選用較細(xì)且柔軟的尿管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，充分潤(rùn)滑尿管，可減少尿道狹窄的發(fā)生。 6膀胱灌注化療的注意事項(xiàng) 做灌注治療不必禁食、灌注藥物前2小時(shí)禁水、治療前排尿（切記），以免膀胱內(nèi)殘留尿?qū)λ幬镌斐上♂?，使治療效果下降? 插入導(dǎo)尿管及拔出導(dǎo)尿管時(shí)保持放松，緊張會(huì)加重尿道的損傷；如有尿道狹窄、前列腺增生等情況的患者，可事先向門診醫(yī)生說(shuō)明，以便更換合適大小的導(dǎo)尿管。 灌注結(jié)束后24 h內(nèi)多飲水，增加尿量，將殘留藥物排出體外，預(yù)防尿道感染。 合理飲食，避免食用刺激食物，期間避免喝茶、咖啡、酒精以及可樂類飲料,以減少膀胱刺激。 發(fā)燒、感染，膀胱灌注要推遲；灌注可能造成膀胱內(nèi)部充血發(fā)紅，影響觀察，膀胱灌注兩周后再行膀胱鏡檢查。 按時(shí)，按療程完成整個(gè)療程灌注，對(duì)降低復(fù)發(fā)至關(guān)重要；定期隨訪，即使發(fā)現(xiàn)不良反映并予以恰當(dāng)處理 7日常飲食注意事項(xiàng) 膳食建議： 每天應(yīng)適量多飲白開水 多吃蔬菜水果，尤其多吃卷心菜，菜花，蘿卜，白菜，油菜，薺菜及泥猴桃，香蕉，大棗等鮮果類 少吃脂肪類食物，脂肪類食物吃得越多，膀胱癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大 多吃富含維生素A和胡蘿卜的食物，可降低膀胱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 飲食禁忌 忌霉變，油膩，肥膩食物 忌煙，酒，咖啡，可可 忌辛辣，燥熱動(dòng)血的食物

胡桃夾現(xiàn)象也稱左腎靜脈受壓，是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中在穿經(jīng)由腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈形成的夾角或腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙內(nèi)受到擠壓，常伴有左腎靜脈血流速度的下降、受壓處遠(yuǎn)端靜脈的擴(kuò)張。當(dāng)胡桃夾現(xiàn)象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列臨床癥狀時(shí)，稱為胡桃夾綜合征。1950年El-Sadr和Mina首次描述了左腎靜脈受壓的現(xiàn)象，但當(dāng)時(shí)并未引起重視。1972年比利時(shí)醫(yī)生De Schepper通過膀胱鏡檢分側(cè)留取尿液證實(shí)左腎靜脈受壓可引起左腎出血，并首次將該病命名為“胡桃夾綜合征”。胡桃夾綜合征患者發(fā)病年齡在4～40歲之間。最常見的臨床癥狀為血尿（包括肉眼或鏡下血尿），蛋白尿及左側(cè)腰腹部疼痛。 別稱 左腎靜脈受壓 英文名稱 nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome 就診科室 泌尿外科 常見病因 腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈形成的夾角或腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙內(nèi)受到擠壓而致 常見癥狀 血尿、蛋白尿和左腰腹痛 病因 正常情況下左腎靜脈經(jīng)過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角跨過腹主動(dòng)脈前方注入下腔靜脈。此夾角約為45°～60°，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜和神經(jīng)纖維叢等填充，使左腎靜脈不致受壓。胡桃夾現(xiàn)象/胡桃夾綜合征患者此夾角一般小于16°。 臨床表現(xiàn) 胡桃夾綜合征多數(shù)以血尿伴/不伴腰痛就診，大部分患者為體型瘦長(zhǎng)的青少年，臨床表現(xiàn)為直立性蛋白尿、男性左側(cè)精索靜脈曲張也常見。部分中老年婦女患者可表現(xiàn)為血尿和盆腔淤血綜合征。 診斷 胡桃夾綜合征的診斷是排除性診斷，即典型的臨床癥狀和輔助檢查能夠證明存在“胡桃夾”結(jié)構(gòu)，同時(shí)排除其他可能引起臨床癥狀的病因（如腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等）。 　　目前較為公認(rèn)的診斷指標(biāo)為： 1.尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球源性（即尿中紅細(xì)胞形態(tài)正常比例>90%）。 2.尿中鈣排泄量比正常（Ca/Cr（鈣/肌酐）0.49kpa以上，即可確診。但血管造影是有創(chuàng)檢查，相比之下B超檢查方便易行，應(yīng)作為最常用的檢查手段。多普勒B超檢查在仰臥位、直立位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位時(shí)受壓的左腎靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張3倍以上即可確診。 治療 有保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于大部分兒童、少年患者，在臨床上雖有反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或間斷性、短時(shí)無(wú)痛肉眼血尿，但無(wú)貧血、腰痛者，臨床上可以觀察隨訪，一方面可以等待側(cè)支循環(huán)建立，另一方面腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加可緩解左腎靜脈壓迫程度。對(duì)于確診為單純胡桃夾綜合征的患者，表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿及直立性蛋白尿者可保守治療而暫無(wú)須特殊治療。某些誘因（如劇烈運(yùn)動(dòng)、感冒）可誘發(fā)血尿或使血尿反復(fù)發(fā)作，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)及預(yù)防感冒。但對(duì)于反復(fù)血尿的患者，出現(xiàn)貧血、嚴(yán)重精索靜脈曲張或腰痛者，患者不能忍受的，特別是成年患者，保守治療效果一般，此時(shí)常采用外科手術(shù)治療。也有用1%硝酸銀溶液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌注腎盂的報(bào)道，每周兩次，灌注時(shí)應(yīng)根據(jù)腎盂容量和患者的耐受力調(diào)整灌注的速度和劑量。 1.手術(shù)適應(yīng)證 （1）經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療癥狀無(wú)緩解或加重者； （2）出現(xiàn)并發(fā)癥者，如腰酸、頭暈、乏力： （3）有腎功能損害者。 2.手術(shù)方式 手術(shù)治療的目的為解除左腎靜脈壓迫，使流出腎的靜脈血流通暢無(wú)阻?？蛇x擇的方式有： （1）左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)； （2）自體腎移植； （3）腸系膜上動(dòng)脈切斷再植術(shù)； （4）介入治療（左腎靜脈擴(kuò)張、支架置入術(shù)）； （5）左生殖靜脈腔靜脈吻合術(shù)； （6）左生殖靜脈髂外靜脈吻合術(shù)（分流術(shù)）； （7）左腎靜脈下腔靜脈自體大隱靜脈旁路術(shù)。

導(dǎo)語(yǔ)： 前列腺癌是老年男性常見疾病，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，近年來(lái)前列腺癌篩檢方法取得了很大的進(jìn)展，特別是前列腺癌診斷的三大“法寶”——直腸指診、經(jīng)直腸超聲、PSA檢測(cè)得到廣泛的應(yīng)用。這些發(fā)展使前列腺癌的早期診斷水平有了很大的提高。但是這些方法都只能在人群中發(fā)現(xiàn)可能患有前列腺癌的患者，并不能成為前列腺癌診斷的最終依據(jù)。前列腺癌的確診必須獲得病理證據(jù)。因此就需要通過一定的方法獲得患者的前列腺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。前列腺穿刺活檢就是一種微創(chuàng)獲取前列腺組織的方法。1、 前列腺穿刺活檢的方法 前列腺的穿刺活檢有很多的方法。按有無(wú)超聲的引導(dǎo)可分為超聲引導(dǎo)的穿刺活檢和非超聲引導(dǎo)的盲穿活檢；按穿刺的部位可分為經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢和經(jīng)直腸穿刺活檢。臨床的實(shí)踐中，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸穿刺活檢以其無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)逐漸成為主流的前列腺穿刺活檢方式。超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)時(shí)患者的體位（側(cè)臥，屈膝屈髖）和做經(jīng)直腸超聲檢查相同，用來(lái)監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)穿刺針的超聲探頭也相似，因此不會(huì)增加額外的痛苦。有了超聲的引導(dǎo)，穿刺定位更加準(zhǔn)確，可以大致的明確病變的范圍，有的放矢，有利于病理分級(jí)，并有助于發(fā)現(xiàn)一些盲穿無(wú)法穿到的部位。同時(shí)由于直腸對(duì)痛覺不敏感，患者痛苦小，一般不需要麻醉，且絕大多數(shù)的患者都能耐受。此外，因?yàn)檫@種方法簡(jiǎn)便，操作精確，血尿、直腸出血、感染、尿潴留等并發(fā)癥少。為了預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥，提高安全性，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢通常需要相關(guān)的準(zhǔn)備工作：（1）術(shù)前檢查：凝血功能、血尿糞常規(guī)、心電圖，部分的老年患者還需進(jìn)一步的評(píng)估心肺功能；（2）術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用通便藥物和口服抗生素；（3）排除相關(guān)暫不適合穿刺情況：出凝血功能障礙（抗凝藥物如阿司匹林需停藥1周以上）、近期前列腺炎發(fā)作、嚴(yán)重的肛腸疾病等。隨著這些準(zhǔn)備工作的開展，在一些醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，前列腺穿刺并發(fā)癥的總發(fā)生率已經(jīng)降到1%以下。另外，許多患者關(guān)心穿刺是否會(huì)造成腫瘤播散的問題。國(guó)外學(xué)者進(jìn)行的科學(xué)系統(tǒng)的研究，但至今為止沒有發(fā)現(xiàn)任何資料報(bào)道由于穿刺導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移的案例。 前列腺穿刺的針數(shù)是影響前列腺穿刺診斷效能和并發(fā)癥的重要因素。前列腺穿刺活檢的穿刺針數(shù)和診斷的陽(yáng)性率以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性。有研究表明10針以上的穿刺活檢的診斷陽(yáng)性率明顯高于10針以下，但不會(huì)明顯增加并發(fā)癥。目前有人建議穿刺針數(shù)需根據(jù)PSA和患者的具體情況個(gè)體化選擇。2、 哪些人需要前列腺穿刺活檢？ 前列腺穿刺活檢是前列腺癌病理診斷的一個(gè)重要方法，目前認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)一下情況時(shí)需要性前列腺穿刺檢查：（1）體檢時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了前列腺的結(jié)節(jié)；（2）前列腺的B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲的結(jié)節(jié)或核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)異常的信號(hào)；（3）檢查血液時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）大于10ng/ml；（4）檢查血液時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）在4—10ng/ml之間，且游離PSA和總PSA的比值小于0.16或總PSA和前列腺體積（經(jīng)直腸的前列腺B超可測(cè)定前列腺體積）的比大于0.15需要穿刺；如僅出現(xiàn)檢查血液時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）在4—10ng/ml之間則可先進(jìn)行密切觀察。由于前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期（特別是核磁共振），因此前列腺穿刺應(yīng)在核磁共振檢查后進(jìn)行。3、 前列腺穿刺病理報(bào)告解讀？ 如果穿刺病理報(bào)告未報(bào)告腫瘤，這或許是一個(gè)令人糾結(jié)的好消息。因?yàn)橹辽贈(zèng)]有貼上腫瘤的標(biāo)簽，但是卻進(jìn)入是否需要重復(fù)穿刺的循環(huán)中。常見的前列腺癌病理報(bào)告在這個(gè)診斷后面常跟隨了一個(gè)Gleason評(píng)分的描述，如Gleason 3+4=7，部分還有腫瘤比例的數(shù)據(jù)。那么這份病理報(bào)告的含義有如何呢。 首先一般病理報(bào)告中每個(gè)穿刺針均有一個(gè)病理診斷，穿刺針的編號(hào)代表穿刺針?biāo)颖镜奈恢谩?bào)告腫瘤的針數(shù)越多，以及每針累及的腫瘤體積多，表明腫瘤的體積越大，范圍越廣，分期也越高。 其次Gleason評(píng)分是美國(guó)醫(yī)生Gleason進(jìn)行大量研究后根據(jù)前列腺病理形態(tài)提出的一個(gè)分級(jí)系統(tǒng)（分為5級(jí)：1到5，分級(jí)越高，惡性程度越大），它反映了腫瘤的分化程度和惡性程度，臨床中Gleason評(píng)分由兩個(gè)數(shù)值相加而來(lái)，分別代表了占主要的級(jí)別類型和次要的級(jí)別類型；因此Gleason評(píng)分一般在2—10分之間（由于穿刺標(biāo)本的特殊性，一般穿刺病理Gleason評(píng)分一般在4—10分之間）。Gleason評(píng)分越高表明惡性程度越大，腫瘤生長(zhǎng)較快，出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)健康威脅越大。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當(dāng)總分?jǐn)?shù)相同時(shí)，加號(hào)前面分?jǐn)?shù)越大的惡性程度越大。 前列腺穿刺活檢術(shù)是前列腺癌確診的一種安全、高效的手段。隨著新技術(shù)的發(fā)展，它在前列腺癌診治中將起到越來(lái)越重要的作用。