海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 結腸癌
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結腸癌科普知識 查看全部

科學照亮希望之路：BRAF突變晚期結直腸癌精準治療進展????BRAF基因突變，尤其是BRAFV600E突變，是導致結直腸癌細胞失控增殖的關鍵因素。這種突變使得癌細胞仿佛失去了基因“剎車”，導致它們瘋狂增殖，形成腫瘤。盡管這類患者在所有結直腸癌患者中所占比例不高，約為8%-12%，但他們的生存預后卻遠不如其他患者。然而，近年來，隨著靶向治療、免疫治療和個體化治療方案的不斷進步，科學家們正通過精準醫(yī)療的手段，為BRAF突變晚期結直腸癌患者帶來新的希望。1.認識BRAF突變—為什么它是“難纏的對手”？????如果將人體比作一輛精密的汽車，基因就是控制這輛車行駛的“交通信號燈”。在正常情況下，基因會嚴格調(diào)控細胞的生長、分裂和死亡。然而，當某些基因發(fā)生突變時，就像交通信號燈突然失靈，細胞開始瘋狂增殖，最終形成腫瘤。在結直腸癌中，BRAF基因突變就是這樣一個“失控信號燈”，尤其是BRAFV600E突變，它讓癌細胞獲得了“超速行駛”的能力。BRAF基因編碼的蛋白質(zhì)是MAPK信號通路的關鍵成員。正常情況下，這條通路負責傳遞細胞生長和存活的信號。但當BRAF基因發(fā)生V600E突變時，這條通路會被持續(xù)激活，就像汽車的油門被一直踩著，導致癌細胞無限增殖、轉移和耐藥，臨床表現(xiàn)出預后差、治療反應低等特點。預后差指的是BRAFV600E突變患者的死亡風險是野生型患者的2倍，中位總生存期（OS）通常不足2年，且多伴隨腹膜轉移和廣泛擴散。治療反應低則是說傳統(tǒng)化療對這類患者效果有限，亟需精準治療策略。2.為什么傳統(tǒng)化療“力不從心”？過去，化療（如FOLFOX、FOLFIRI）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）是一線治療的標準方案，但客觀緩解率（ORR）僅40%左右，中位無進展生存期（PFS）約半年左右。究其原因，BRAF突變腫瘤的生物學行為更具侵襲性，且容易對化療產(chǎn)生耐藥，而二線化療的有效率甚至低至個位數(shù)，所以很多患者經(jīng)歷多次化療后，腫瘤仍快速進展。因此我們需要更精準的武器。3.靶向治療的崛起—直擊“失控信號燈”2019年，BEACON研究改寫了BRAF突變患者的治療格局。該研究顯示，康奈非尼（BRAF抑制劑）+西妥昔單抗（EGFR抑制劑）的聯(lián)合方案，將后線治療的客觀緩解率提升至20%，中位OS延長至9.3個月，顯著優(yōu)于化療?？的畏悄嶂苯右种仆蛔兊腂RAF蛋白，阻斷MAPK信號通路。西妥昔單抗阻斷EGFR受體，防止癌細胞通過旁路信號逃逸。因此EC方案成為全球指南推薦的后線治療方案。類似的方案還包括達拉非尼+帕尼單抗、維莫非尼+西妥昔單抗。中國數(shù)據(jù)支持方面，NAUTICALCRC研究證實，中國患者使用EC方案的療效與全球數(shù)據(jù)一致，中位PFS達4.2個月，疾病控制率（DCR）高達70%。4.四藥方案的“中國智慧”上海長征醫(yī)院腫瘤科提出了均衡性創(chuàng)新四藥聯(lián)合方案—維莫非尼+西妥昔單抗+5-FU+伊立替康（IMPROVEMENT方案）。這一組合在單中心研究中表現(xiàn)驚艷：CR(完全緩解率)10%，ORR為85%，DCR為100%。如果把癌細胞比作“強盜”，IMPROVEMENT方案就像派出三支特種部隊——維莫非尼負責切斷敵軍的通訊（BRAF信號），西妥昔單抗堵住逃生通道（EGFR旁路），5-FU和伊立替康則直接發(fā)動空襲（化療殺傷）。而2年之后的全球多中心BREAKWATER研究，使用了與IMPROVEMENT案相類似的雙化療(FOLFOX6)+雙靶向(康奈非尼+西妥昔單抗)治療方案，ORR為60%，療效也明顯高于傳統(tǒng)的方案。5.免疫治療的曙光大部分BRAF突變結直腸癌屬于MSS型（微衛(wèi)星穩(wěn)定），這類腫瘤對PD-1抑制劑單藥反應率極低，被稱為“冷腫瘤”。但科學家們并未放棄，而是嘗試通過聯(lián)合治療“撕掉隱身衣”。一項Ⅰ/Ⅱ期研究探索了康奈非尼+西妥昔單抗+納武利尤單抗（PD-1抑制劑）的療效：ORR50%，遠超傳統(tǒng)EC方案的20%；中位OS15.1個月，較歷史數(shù)據(jù)幾乎翻倍。BRAF抑制劑、抗EGFR單抗和PD-1抑制劑三者協(xié)同實現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”。6.未來方向—醫(yī)學的“星辰大?！比蛴袛?shù)十項針對BRAF突變的臨床試驗正在進行，例如：CFT1946是一種口服BRAFV600E蛋白降解劑，能直接標記突變蛋白并引導其被細胞“回收站”分解，早期數(shù)據(jù)顯示，其ORR優(yōu)于傳統(tǒng)抑制劑。還有泛BRAF抑制劑，對BRAFV600E在內(nèi)的多種BRAF突變均有抑制作用。我們也鼓勵合適的患者參加臨床試驗，參加臨床試驗就像“搶先體驗未來科技”，或許你就是下一個醫(yī)學奇跡的見證者！BRAF突變晚期結直腸癌的治療曾是一片荊棘之地，但如今，靶向治療、免疫治療和個體化策略的進步，已為患者開辟出一條希望之路。科學家的每一次突破、醫(yī)生的每一分努力、患者的每一刻堅持，都在為這條道路鋪就新的磚石。確診BRAF突變或許令人恐懼，但請記住—醫(yī)學從未停止進步。今天的“難治之癥”，可能正是明天“可愈之疾”。保持信心，與醫(yī)生緊密合作，未來永遠值得期待。
結直腸癌手術腸管切多長？作為一名從事胃腸外科工作16年的醫(yī)生，我無數(shù)次被患者問到：“醫(yī)生，我的腸子需要切掉多少？”看似簡單的問題，背后卻涉及腫瘤學原則、解剖安全性和患者生存質(zhì)量的復雜權衡。本文將基于臨床實踐，揭示腸管切除長度的決策邏輯，為您提供科學、實用的信息。?一、腸管切除的核心原則：安全與根治的平衡結直腸癌手術的根本目標是徹底切除腫瘤+清掃淋巴結+保證切緣陰性。因此，腸管切除長度需綜合以下關鍵因素：腫瘤的生物學特性浸潤范圍：通過術前增強CT、腸鏡超聲（EUS）評估腫瘤侵犯腸壁的層次。若腫瘤浸潤至漿膜層或周圍組織，需擴大切除范圍以清除潛在微轉移灶。淋巴結轉移：若術中發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，需沿腸系膜血管根部切除相應淋巴結團，切除范圍可能延伸至腫瘤遠端或近端的正常腸管。解剖結構的保護血管與神經(jīng)的完整性：結腸血供依賴腸系膜血管，切除時需在血管分支前離斷，避免損傷正常腸管功能。腸道連續(xù)性的可行性：切除過長可能導致吻合口張力過高，增加術后瘺或狹窄風險。需根據(jù)患者術前營養(yǎng)狀態(tài)、腸道擴張程度動態(tài)調(diào)整?；颊邆€體化需求年齡與基礎疾病：高齡、營養(yǎng)不良或合并糖尿病的患者需控制切除范圍，優(yōu)先保障術后恢復能力。生活質(zhì)量預期：對于年輕患者，若條件允許，可適當擴大切除以降低復發(fā)風險；晚期患者則需權衡生存期與癥狀緩解。?二、不同場景下的切除范圍參考1.結腸癌手術右半結腸癌：切除范圍通常需覆蓋腫瘤兩端各10-15厘米正常腸管，總長度約30-40厘米（從回盲部至脾曲）。若腫瘤侵犯肝曲或鄰近器官（如胰腺、十二指腸），需進一步擴展切除。左半結腸癌：切除范圍包括腫瘤、脾曲及降結腸，長度約20-30厘米，需特別注意保護結腸中動脈及其分支。橫結腸癌：根據(jù)腫瘤位置決定切除范圍，可能涉及右半結腸或左半結腸的聯(lián)合切除。2.直腸癌手術低位前切除術（LAR）：適用于距肛門7厘米以上的早期直腸癌，切除腫瘤下緣3-5厘米至齒狀線上方1-2厘米，保留肛門括約肌功能。腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）：用于低位或局部晚期的直腸癌，切除乙狀結腸下端至肛緣，總長度約15-20厘米，并行永久性造口。經(jīng)腹直腸癌切除術（ISR）：極低位直腸癌患者可嘗試保留部分肛門括約肌，但需嚴格評估腫瘤浸潤深度及術后控便能力。3.特殊情況腸梗阻患者：需切除梗阻遠端擴張的“死腔”腸管（通常5-10厘米），避免術后感染及吻合口愈合不良。復發(fā)或轉移性癌：若腫瘤侵犯周圍器官（如膀胱、子宮），需聯(lián)合臟器切除，切除范圍需根據(jù)術中探查結果靈活調(diào)整。?三、警惕“切多切少”的兩大誤區(qū)誤區(qū)一：盲目追求“切得夠長”=根治徹底過度切除可能導致：腸道功能減退：結腸切除超過50%可能引發(fā)營養(yǎng)不良、脂肪瀉及維生素B12缺乏；吻合口并發(fā)癥風險升高：切除范圍過大易導致吻合口缺血或張力過高，術后瘺發(fā)生率增加15%-20%。誤區(qū)二：為保功能“切得過短”=犧牲生存研究顯示，直腸癌切緣距離腫瘤<1厘米時，局部復發(fā)率高達25%，顯著降低5年生存率。因此，安全切緣是手術必須堅守的底線。?四、如何與醫(yī)生溝通切除范圍？建議患者通過以下問題主動參與決策：“我的腫瘤位置和分期如何影響切除范圍？”“切除范圍是否會改變我的排便習慣或生活質(zhì)量？”“如果術中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤更廣，您會如何調(diào)整方案？”“術后是否需要營養(yǎng)支持或康復訓練？”?五、給患者的三條關鍵建議重視術前精準評估完善增強CT/MRI、腸鏡超聲等檢查，明確腫瘤浸潤范圍及淋巴結轉移情況；必要時進行PET-CT篩查遠處轉移，避免遺漏隱匿病灶。拒絕“一刀切”方案結合多學科團隊（MDT）意見，尤其是腫瘤內(nèi)科、放療科對局部晚期患者的評估；對于術前新輔助放化療有效的患者，可縮小切除范圍并提高保肛率。關注術后功能恢復術后短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹脹、排便習慣改變，但多數(shù)患者能在3-6個月內(nèi)適應；若切除范圍較大（如全結腸切除），需在營養(yǎng)師指導下調(diào)整飲食，必要時使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑。?結語腸管切除長度的決策，本質(zhì)上是醫(yī)學理性與人文關懷的交匯點。作為醫(yī)生，我的職責不是給出標準答案，而是通過精準評估為您量身定制“最合適”的方案——既不因恐懼并發(fā)癥而過度妥協(xié)，也不因追求完美而忽視患者的生活質(zhì)量。記?。荷媛逝c生活質(zhì)量同樣重要，而您的主動參與，正是實現(xiàn)這一平衡的關鍵。