腫瘤科

重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），俗稱「升白針」，對(duì)于腫瘤科和血液科醫(yī)生來說，是再熟悉不過的了。但是，你是否思考過，患者為什么要用「升白針」？哪些患者需要用，哪些患者可以不用？「升白針」應(yīng)該什么時(shí)候用，怎么用？ 今天，我們來試著回答以上幾個(gè)問題。 為什么要用「升白針」？ 腫瘤患者化療后白細(xì)胞減少，打升白針是理所當(dāng)然的事情，難道這還有疑問嗎？ 不知道你想過沒有，化療后白細(xì)胞減少，是一個(gè)正常和必然的過程，在這個(gè)過程中，并不是所有患者都需要打升白針。 升白針在化療后白細(xì)胞減少中的意義，是縮短白細(xì)胞減少持續(xù)的時(shí)間，減少因「夜長(zhǎng)夢(mèng)多」而繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于在此期間已經(jīng)出現(xiàn)感染的患者，應(yīng)用升白針則是為了盡快提升白細(xì)胞到安全水平，以利于感染的控制。 哪些患者需要「升白」治療？ 從化療方案的角度來說，使用高強(qiáng)度方案的患者，化療后出現(xiàn)的白細(xì)胞減少，預(yù)計(jì)骨髓抑制持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)（7 天或 10 天以上）、程度重（粒細(xì)胞缺乏，中性粒細(xì)胞低于 0.5×109/L），在此期間因「夜長(zhǎng)夢(mèng)多」，患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加，則需要及時(shí)給予升白針，縮短粒細(xì)胞缺乏持續(xù)的時(shí)間，減輕骨髓抑制的程度，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 從患者的角度來說，一些年老體弱的患者，合并慢性心、肺、肝、腎疾病及糖尿病的患者，機(jī)體代償能力差，一旦感染很可能就「要了命」，在這種情況下，化療后白細(xì)胞減少要及早給予升白針，使患者盡快度過化療后白細(xì)胞減少這段時(shí)間，減少發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。 但如果是中青年患者，沒有臟器合并癥，白細(xì)胞減少程度不重，預(yù)計(jì)持續(xù)的時(shí)間也不會(huì)太長(zhǎng)，即便感染的話，你也有足夠的信心控制感染，這類患者化療后如果出現(xiàn)白細(xì)胞減少，給予密切觀察也是可行的。 實(shí)際上，上面所談的處理已經(jīng)是比較積極的了。在大多數(shù)的指南中，對(duì)于化療后的白細(xì)胞減少乃至粒細(xì)胞缺乏，如果患者不發(fā)熱的話，并不常規(guī)推薦 G-CSF。即便患者在粒細(xì)胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱（即 FN，F(xiàn)ebrile Neutropenia，指體溫大于 38.5℃ 并持續(xù) 1 小時(shí)以上，且中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于 0.5×109/L），首要的治療是及時(shí)給予抗生素，G-CSF 也不是必須的。 在粒細(xì)胞缺乏乃至 FN 的治療中，要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的病情及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來判斷是否需要給予 G-CSF，只有合并了膿毒癥、肺炎、真菌感染、粒細(xì)胞缺乏的程度重（＜0.1×109/L）、預(yù)計(jì) FN 持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)（7 天以上）、患者出現(xiàn)低血壓、臟器功能不全時(shí)，才推薦 G-CSF。此外，65 歲以上的老年人，也推薦在 FN 中使用 G-CSF，以盡可能縮短粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間、避免并發(fā)癥。 綜上可見，化療后白細(xì)胞減少，是否使用升白針，關(guān)鍵要看患者已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生感染及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以及你對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)的掌控能力。 「升白針」該用多長(zhǎng)時(shí)間？怎么用？ 有人說，白細(xì)胞要升高到正常（4×109/L）才能停藥；也有人說，停藥以后白細(xì)胞還有一個(gè)下降的過程，所以要等白細(xì)胞升到 10×109/L 以后才能停藥。實(shí)際上，這里的核心問題仍舊是白細(xì)胞減少后感染的「風(fēng)險(xiǎn)」問題。 根據(jù)白細(xì)胞增殖的特點(diǎn)，白細(xì)胞減少一般出現(xiàn)在化療后的 7～14 天，其水平變化呈「U」字形，掌握了這個(gè)規(guī)律，就可以根據(jù)白細(xì)胞減少發(fā)生的時(shí)間、程度和患者的情況，綜合判斷是否用升白針以及用到什么時(shí)候： 1. 如果白細(xì)胞減少發(fā)生在「波谷」之前，而且程度比較重，那你就要給予重視了，積極的給予升白治療，升白針的使用時(shí)間，一般要跨越上述化療后的白細(xì)胞低谷，直到白細(xì)胞恢復(fù)正常或接近正常的程度； 2. 但如果你發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少是在「波谷」之后，患者血象呈逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)，白細(xì)胞減少的程度又不是很重，那你「按兵不動(dòng)」、密切觀察也是可行的。 給升白針的目的，就是使患者安全度過化療后 7～14 天這段危險(xiǎn)期，應(yīng)用升白針的時(shí)間，要根據(jù)患者上述情況來靈活確定。 「升白針」治療性應(yīng)用的用法，一般是 5ug/Kg，皮下注射。大多數(shù) G-CSF 的劑型是 150ug/支，所以臨床上一般是 150ug，每日皮下注射 1～2 次。皮下注射的目的，是使細(xì)胞因子能緩慢、持續(xù)釋放，以刺激骨髓粒系的增殖。 以上是關(guān)于升白針的治療性應(yīng)用。下一期，我們將和大家聊一聊 G-CSF 的預(yù)防性應(yīng)用。

最近，一位白發(fā)蒼蒼的老爹爹（晚期癌癥患者）食欲比較差，某日上午給他開了一瓶醋酸甲羥孕酮片。下午的時(shí)候，老爹爹一手拿著藥瓶，一手拿著說明書，笑瞇瞇的走過來，不好意思的對(duì)我說： 「劉醫(yī)生，我看了說明書，這個(gè)藥好像是婦女用的，你是不是開錯(cuò)了？」 除了患者，一些年輕醫(yī)生也會(huì)有同樣的疑問：醋酸甲羥孕酮片的適應(yīng)證里并沒有「改善腫瘤患者食欲」的內(nèi)容，為何可以這么用呢？ 今天，我們就來捋一捋。 先從甲地孕酮說起 在說醋酸甲羥孕酮片之前，得先從醋酸甲地孕酮片講起。先來看看說明書： 適應(yīng)證里明確標(biāo)注了，可以「改善晚期腫瘤患者的食欲和惡病質(zhì)」。 同時(shí)，NCCN 指南中也推薦了： （對(duì)于預(yù)期生存期較短的患者，指南還推薦了奧氮平 5 mg/d 或地塞米松 4～8 mg/d 治療食欲減退/惡病質(zhì)。） 咱們繼續(xù)扒一扒醋酸甲地孕酮的過去： 1963 年醋酸甲地孕酮在英國首先被合成出來； 隨后作為口服避孕藥應(yīng)用 ； 1967 年用于治療乳腺癌，隨后用于治療子宮內(nèi)膜癌； 1993 年 9 月，醋酸甲地孕酮經(jīng)過美國 FDA 批準(zhǔn)用于厭食、惡病質(zhì)或 AIDS 患者無法解釋的體重下降； 目前醋酸甲地孕酮用于改善食欲，增加癌癥相關(guān)惡病質(zhì)患者的體重。 既然醋酸甲地孕酮有改善食欲的適應(yīng)證，為什么要用醋酸甲羥孕酮？ 原因很簡(jiǎn)單：沒藥！ 我們?cè)倏醇琢u孕酮片的說明書： 適應(yīng)證里沒有改善晚期腫瘤患者食欲和惡病質(zhì)，所以有些糾結(jié)的患者就會(huì)懷疑，「醫(yī)生是不是開錯(cuò)藥了？」尤其是男性患者。 醋酸甲羥孕酮也可以改善腫瘤患者的食欲和惡病質(zhì)嗎？ 其實(shí)是可以的，除了作用機(jī)理可能不太一樣外（當(dāng)然其實(shí)作用機(jī)理現(xiàn)在也沒完全搞清楚）。目前研究結(jié)果表明，兩者效果基本差不多，只是哪個(gè)臨床研究更多的問題。 醋酸甲羥孕酮用于改善腫瘤患者的食欲和惡病質(zhì)，應(yīng)該用多大劑量？ 目前根據(jù) ASCO、ESMO 和 AIOM 指南來看，醋酸甲羥孕酮一般建議 1000 mg/d 來治療腫瘤相關(guān)惡病質(zhì)。 但是一些專家有不同看法，建議 500 mg/d，尤其當(dāng)與其他抗惡病質(zhì)藥物連用的時(shí)候。