泌尿外科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)腎出血的原因和防治進(jìn)展石鑫１ 李炯明１△ 陳戩１ ［ 摘要］ 腎出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ ＰＣＮＬ） 比較常見的和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我們對近幾年的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述， 認(rèn)識ＰＣＮＬ并發(fā)出血的影響因素和常見原因， 探討如何預(yù)防和治療ＰＣＮＬ導(dǎo)致的腎出血。［ 關(guān)鍵詞］ 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 腎出血； 防治 １昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科（ 昆明， ６５０１０１） △ 審校者通信作者： 李炯明， Ｅ－ ｍａｉｌ ： ｊ ｉｏｎ ｇ ｍｉｎ ｇ ｌｉ ＠ｙ ａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅ ｐ ｈｒｏｌｉｔｈｏｔ －ｏｍ ｙ， ＰＣＮＬ） 自從 Ｆｅｒｎｓｔｒｍ 等（ １９７６） 首次報道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)４例成功以來， 至今ＰＣＮＬ已經(jīng)發(fā)展成為外科手術(shù)治療腎結(jié)石的重要方法。ＰＣＮＬ具有微創(chuàng)、 手術(shù)時間短、 術(shù)后恢復(fù)快、 治療效果好等特點。但ＰＣＮＬ 仍然存在出血、 感染、 疼痛、 腸道損傷、 肝脾損傷、 肺損傷等， 其中出血是 ＰＣＮＬ最主要的并發(fā)癥之一， 發(fā)生率約為１％到１１％〔 １〕， 出血也是令泌尿外科醫(yī)生最頭痛的問題之一。ＰＣ －ＮＬ出血根據(jù)腎出血量的多少以及出血程度的緩急可分為３型： Ⅰ型為急促性， 指持續(xù)性大量出血，未及時處理可引起休克； Ⅱ型為間歇型， 間斷性活動出血型出血； Ⅲ型為緩慢持續(xù)型， 術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞緩慢進(jìn)行性下降〔 ２〕。李炯明等〔 ３〕在ＰＣ －ＮＬ手術(shù)后出血的病例回顧性研究統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)： 在４ ５３３例行ＰＣＮＬ的患者中有１．３９％的６３例患者腎出血需要輸血， 有０．１３％出血需行高選擇腎動脈栓塞６例。可見探索ＰＣＮＬ出血的原因和恰當(dāng)?shù)姆乐畏椒ㄊ欠浅Ｓ斜匾?，為此本文介紹ＰＣ －ＮＬ腎出血的常見原因概況和ＰＣＮＬ術(shù)后腎出血的防治現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。１ ＰＣＮＬ出血的原因以及危險因素腎臟是人體血液供應(yīng)最為豐富的器官之一， 腎臟的血液量是很大的。據(jù)統(tǒng)計， 平均每分鐘約有１２００ｍｌ血液流經(jīng)雙側(cè)腎臟。約占心臟所排出血液的２０％供應(yīng)給不到體重１％的腎臟， 腎動脈通常在近腎門處分出一個前支和一個后支， 前、 后支分支為腎段動脈， 腎段動脈連續(xù)發(fā)出葉、 葉間、 弓形、 小葉、 間動脈、 入球微動脈， 腎內(nèi)靜脈沒有區(qū)段性， 腎內(nèi)靜脈存在豐富的循環(huán)吻合支， 這些靜脈間的吻合支在靜脈損傷時能防止腎實質(zhì)的充血和失血， 皮質(zhì)的小靜脈又稱星狀靜脈， 引流呈一系列弓狀的小葉間靜脈的血液。每個腎臟約有５～１４個腎小盞， 每個腎小盞的形態(tài)多變， 特別是有垂直、 交叉等腎小盞存在， 腎盂腎盞等集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜〔 ４〕。因此ＰＣＮＬ并發(fā)腎出血是難以避免的， 一般來說ＰＣＮＬ損傷腎內(nèi)靜脈比動脈多久， 常見的 ＰＣＮＬ出血原因以及危險因素有以下幾點。１． １ 術(shù)前相關(guān)因素患者是否患有一些嚴(yán)重的未被糾正的出血性疾病， 如血小板減少性紫癜癥視為手術(shù)的禁忌證。這類疾病將會出現(xiàn)手術(shù)過程中或術(shù)后難以控制的出血。許多全身系統(tǒng)性的可能影響凝血功能的內(nèi)科疾病是重要的相關(guān)危險因素， 如高血壓、 糖尿病、代謝綜合征等。ｋｕｒｔｕｌｕｓ等〔 ５〕對３７８例行 ＰＣＮＬ的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和高血壓是影響術(shù)后出血的相關(guān)因素， 術(shù)前應(yīng)該使用藥物將相關(guān)疾病控制平穩(wěn)后方可再進(jìn)行手術(shù)。還有一些長期在服用抗凝藥物如阿司匹林等藥物的患者， 術(shù)前至· ０９７ ·第１０期 石鑫，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)腎出血的原因和防治進(jìn)展少停藥２周以上， 并且復(fù)查凝血功能正常才可以手術(shù)。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面積的大小是影響術(shù)后出血的重要因素。結(jié)石成分類型也是影響ＰＣ －ＮＬ出血的因素之一〔 ６〕。理論上術(shù)前不久行過ＥＳ －ＷＬ治療、 尿路感染、 腎結(jié)核以及腎臟積水的程度也是影響ＰＣＮＬ出血的一些因素， 目前尚未有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。１． ２ 術(shù)中相關(guān)因素ＰＣＮＬ術(shù)中出血的原因比較多， 穿刺點位置不佳、 未從腎Ｂｒｏｄｅｌ無血管區(qū)穿刺、 不經(jīng)腎盞直接穿刺進(jìn)入腎盂、 穿刺點位置偏高或低使穿刺通道延長、 其中多次穿刺和穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)的方式的選擇是重要的因素。Ｓｔｏｌｌｅｒ等〔 ７〕研究表明多通道取石比單通道取石增加術(shù)后出血， 穿刺的深度和通道擴(kuò)張過程中過深。取石過程中鏡鞘在集合系統(tǒng)中的探查擺動幅度過大， 機(jī)械地撕破腎實質(zhì)或腎盞頸， 損傷腎段或葉動、 靜脈引起出血， 術(shù)中視野不清， 盲目探查， 頻繁的進(jìn)出狹窄的腎盞取石， 損傷腎盂黏膜， 手術(shù)操作者的經(jīng)驗不足和手術(shù)時間過長都是ＰＣＮＬ術(shù)中出血重要的因素。Ａｋｍａｎ等〔 ８〕研究證明泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗是影響ＰＣＮＬ術(shù)出血的一個重要的潛在因素。１． ３ 術(shù)后因素術(shù)后過早、 過度劇烈活動是 ＰＣＮＬ術(shù)后出血的常見原因， 過早的拔除腎造瘺管以及術(shù)后便秘咳嗽等可使腹內(nèi)壓力增加時， 可導(dǎo)致腎內(nèi)出血的血管血痂脫落， 壓迫后的創(chuàng)面再次出血， 術(shù)中腎內(nèi)小動靜脈損傷， 導(dǎo)致術(shù)后形成動靜脈瘺、 假性動脈瘤或二者兼有時， 是造成術(shù)后出血的常見原因。２ ＰＣＮＬ出血的預(yù)防和治療腎出血是 ＰＣＮＬ 術(shù)后患者一個嚴(yán)重的并發(fā)癥， 國外最近薈萃泌尿結(jié)石的 ＰＣＮＬ治療報道顯示經(jīng)皮腎鏡術(shù)后中有７％的患者需要輸血〔 ９〕， 約０．３％～１．５％的出血需要行選擇性腎動脈造影和栓塞術(shù)來控制出血〔 １０， １１〕， 出血的患者中仍有０．４％的死亡率。ＰＣＮＬ腎出血的可以出現(xiàn)于手術(shù)后的任何一個時期， 因此預(yù)防和治療要從圍手術(shù)期每一步做起。２． １ 術(shù)前防治首先術(shù)前需要詳細(xì)了解可能引起出血的一些內(nèi)科性疾病， 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備， 特別是控制好腎內(nèi)感染、 肝腎功能不全、 影響凝血功能的出血性疾病， 糾正凝血功能直至正常， 對于一些長期服用抗凝藥物如阿司匹林氯吡格雷等患者需要停藥２周以上并且復(fù)查凝血功能正常方可手術(shù)。患有糖尿病、 高血壓等疾病的患者應(yīng)該積極控制好血壓血糖， 維持水電解質(zhì)酸堿平衡。其次術(shù)前對于需行ＰＣＮＬ的患者要完善 ＫＵＢ＋ＩＶＵ 和 ＣＴ平掃， 對于ＩＶＵ顯影不清的患者可行逆行腎盂造影檢查，必要時行ＣＴ尿路成像三維重建和血管成像檢查，來了解患腎的結(jié)石、 集合系統(tǒng)和腎血管的情況。最后手術(shù)前應(yīng)該行逆行輸尿管導(dǎo)管置入來注入生理鹽水形成人工腎積水， 這對于患腎積水程度輕的患者尤為重要， 增加術(shù)中穿刺成功概率。２． ２ 術(shù)中防治預(yù)防 ＰＣＮＬ 出血的第一步是選擇好穿刺位點。目前認(rèn)為在Ｂ超或Ｃ臂Ｘ線透視下從第１１～１２肋下腋后線與肩胛下角線范圍內(nèi)通過腎臟到達(dá)結(jié)石距離最短處確定穿刺點， 從后組中下組盞穹窿部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)。Ａｔａｌｌａｈ等〔 １２〕對 ４８１例患者經(jīng)不同途徑的ＰＣＮＬ穿刺腎盞中證實了上盞穿刺的并發(fā)癥最高， 中、 下盞穿刺的并發(fā)癥相似， 以中盞最安全。如能從腎臟后外側(cè)ｂｒｏｄｅｌ無血管區(qū)穿刺進(jìn)入腎盞進(jìn)入集合系統(tǒng)， 可以減少對腎后段動脈分支和腎漏斗部弓形動脈的損傷， 來減少出血的概率。盡量避免多次穿刺， 理論上多次穿刺會明顯增加出血的可能性， 但也有學(xué)者認(rèn)為多次穿刺為增加出血量〔 １０〕。目前有研究顯示仰臥位和俯臥位相比未增加ＰＣＮＬ的出血發(fā)生率〔 １３〕。術(shù)中進(jìn)行通道擴(kuò)張時， 傳統(tǒng)做法應(yīng)逐次用擴(kuò)張器依次嚴(yán)格在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行逐級擴(kuò)張， 但有許多證據(jù)顯示“ 一步擴(kuò)張” 即一次使用較大的擴(kuò)張器完成法更能減少出血等并發(fā)癥〔 １４， １５〕， 使導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管， 或者導(dǎo)絲盤曲在擴(kuò)張的腎盞或腎盂內(nèi)。注意寧淺勿深的擴(kuò)張原則， 手法輕柔， 擴(kuò)張過程如有較多出血， 予用擴(kuò)張器來擠壓壓迫止血， 夾閉半小時左右， 并可適當(dāng)使用止血促凝藥， 出血多可止住。如出血仍未止住， 表現(xiàn)未沖洗液持續(xù)鮮紅， 應(yīng)及時終止手術(shù)， 用氣囊導(dǎo)管壓迫止血， 必要時可以行電灼出血點， 電灼出血點為 ＰＣＮＬ出血的有效治療方法〔 １６〕， 待出血止住后擇期行手術(shù)治療。目前有研究證明微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ ｍＰＣＮＬ） 比ＰＣ －ＮＬ可以減少出血量〔 １７〕， 根據(jù)指征可以選擇 ｍＰＣ －ＮＬ來治療腎結(jié)石。術(shù)中用溫生理鹽水作為沖洗液， 避免鏡鞘進(jìn)出工作鞘時劃傷腎實質(zhì)和血管， 以及工作鞘應(yīng)該在腎鏡的直視下沿擴(kuò)張方向和導(dǎo)絲進(jìn)出腎盂或腎盞。在腎盞內(nèi)尋找結(jié)石時， 由鞘帶動鏡在可見工作鞘邊緣的直視下探查腎盂腎盞內(nèi)， 既可以避免機(jī)械地撕破腎實質(zhì)或腎盞頸， 又可以防止工作鞘劃傷腎實質(zhì)或血管， 以輕柔、 細(xì)小的幅度移動鏡鞘。當(dāng)結(jié)石位于平行或是呈銳的鄰近的角腎盞時可以使用軟鏡來探查和取石， 可以減少出血〔 １８〕。對于多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石可以分期手術(shù)取石， 以減少手術(shù)時間， 來降低出血的風(fēng)險。２． ３ 術(shù)后防治取石結(jié)束后一般留置合適的腎造瘺管， 避免搬動患者以及牽拉動腎造瘺管， 積極治療便秘咳嗽等· １９７ ·臨床泌尿外科雜志 第２８卷可以引起腹壓增加的疾病， 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。如果腎造瘺管引流液顏色持續(xù)較紅，應(yīng)保持絕對臥床和導(dǎo)尿管通暢， 先夾閉腎造瘺管，腰部加壓包扎， 使用止血藥物， 輸液必要時輸血； 進(jìn)一步治療可采用氣囊導(dǎo)管壓迫止血， 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下， 用剪去頭端的Ｆｏｌｅ ｙ尿管放置在腎實質(zhì)出血部位， 注入生理鹽水５～１０ｍｌ ， 稍微力向外牽引固定，壓迫止血。若膀胱內(nèi)出現(xiàn)血凝塊， 應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗， 防止膀胱填塞。如上述處理后仍出血不止，反復(fù)出血腎出血或一次性出血超過６００ｍｌ ， 并出現(xiàn)血壓和血紅蛋白進(jìn)行性的下降， 患者有煩躁不安、心慌不適等休克表現(xiàn)， 多為腎段、 葉間、 弓狀動脈血管損傷或血管損傷形成的假性動脈瘤、 動靜脈瘺或二者同時存在， 盡早行腎動脈造影檢查， 必要時行超選擇性腎動脈栓塞治療。超選擇性腎動脈栓塞是一種安全有效治療ＰＣＮＬ術(shù)后出血的最佳的方法〔 １９～２２〕。超選擇性腎動脈栓塞治療效果確切可靠， 可以反復(fù)使用， 對于腎臟功能極差無介入治療單位， 可行腎部分或全切術(shù)， 來挽救患者生命。綜上所述， 我們認(rèn)為 ＰＣＮＬ腎出血受多種原因的影響， 出血是 ＰＣＮＬ術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，未及時處理將會危及患者的生命。熟悉ＰＣＮＬ出血的發(fā)生原因以及影響因素， 做好圍手術(shù)期預(yù)防，掌握好指征當(dāng)ＰＣＮＬ有出血時臨床上及時干預(yù)處理， 加強(qiáng)?？漆t(yī)生對 ＰＣＮＬ 手術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 對ＰＣＮＬ術(shù)順利進(jìn)行開展具有積極意義。如何進(jìn)一步提高ＰＣＮＬ對腎結(jié)石治愈率， 降低出血等并發(fā)癥， 尚待泌尿外科同行共同努力。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為外科處理腎結(jié)石的重要方法，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但PCNL仍然存在感染、出血、疼痛、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥，其中感染性休克是PCNL較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0．06％～1．10％。I-3。國內(nèi)外報道感染性休克的病死率達(dá)20％～63％?！?，一旦發(fā)生病情兇險、發(fā)展迅速、持續(xù)時間長，是l臨床感染中較為危重的情況之一。我們回顧近年文獻(xiàn)，對PCNL并發(fā)感染性休克的常見原因及防治進(jìn)展做一綜述。