北京大學首鋼醫(yī)院

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疾?。? 直腸癌
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直腸癌——勿以保肛論英雄在老百姓看來，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術的，就是厲害的外科醫(yī)生，說要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說這個手術做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來似乎很有道理，為什么別人能做的手術，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會如夢初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長了腫瘤，很簡單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學會了腸切除手術。然后把上下兩端給接起來，手術不就做完了嗎？恭喜你，你又學會了腸道重建手術（腸吻合術）。是的，我并沒有在調侃，腸道腫瘤手術也就是這么做的?，F在，我們把問題再發(fā)散開去（注意前文標紅的字體），假如這個腫瘤不幸長在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰接起來呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個新家，恭喜你，你又學會了腸造口術。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長得再靠上一點，離肛門遠一點，不就又可以把中間切掉，上下給接起來了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學會了低位直腸切除術?，F在，請等一等，我們似乎遺漏了至少三個非常重要的問題：1.接起來的腸子，接口的部位能長好嗎？如果長不好，會出現什么后果？2.即使長好了，它還能像平時一樣正常的工作嗎？3.復發(fā)的風險，您考慮到了嗎？第一個問題：接口（吻合口）如果沒長結實，也就是說中間有小的縫隙沒完全長牢，腸子里面的大便就會漏出來，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術是一門技術活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術后恢復得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農民伯伯們在最適宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質的種子，難道就能每顆種子都能結出豐碩的果實嗎？還要看是否風調雨順、溫度是否適宜、有無蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會造成大便污染腹腔，引起感染，嚴重的需要二次手術大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個問題：這個問題主要說的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說說更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術后，接口長好了，并不代表它就能恢復正常的工作了。因為直腸是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場合做出合適的決策，不至于出現以為是個屁，結果出來的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數據顯示，70%～90%的患者在保肛術后都會經歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對于保肛這個熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會降低生活質量，嚴重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當初保肛成功的喜悅之情，會慢慢被這種不堪的生活質量一點點的蠶食殆盡，轉而陷入另一個極端。而當初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調整心態(tài)重拾信心，并適應了新的生活重新融入社會。好比一扇旋轉門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時，他們之間會展開怎樣的對話呢？第三個問題，腫瘤位置越低，復發(fā)的風險相對越高。有人費勁千辛萬苦保住了肛門，但可能位置太低了，術后的切緣有可能有癌細胞殘留，這就導致手術不徹底，可能數月之后，接口的地方又長出腫瘤了。這打擊誰受得了哇？最后做一總結：低位直腸保肛手術或是極限保肛，從技術層面來說，都是可以實現的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認定不能保肛的醫(yī)生手術水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問題的關鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強行要求保，你必須想清楚上面所說的問題，并能承擔有可能出現的風險和承受相應的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利?。破瘴恼?，不做治療建議，請勿對號入座。）
超低位直腸癌到底能不能保肛，兩個案例分享最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經過了術前的放化療，而且保肛意愿都很強烈。按照教科書或者說以前的常規(guī)認識，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術的進步，越來越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實現了保肛。應該說對于低位的直腸癌保肛，我們團隊越來越有心得。但是這兩位患者來我們來說，肯定是有挑戰(zhàn)性。說有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術層面上確實很困難；二是患者的保肛意愿強烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術前談話已經和病人溝通確認，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會放棄哪怕一絲希望，肯定會拼盡全力去為患者爭取保肛的機會。不為別的，只為對得起自己的醫(yī)者初心。兩臺手術都是腹腔鏡操作，如預計的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時候，經腹操作已經到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠端。為了給病人爭取最后一線希望，最后決定嘗試進行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經肛拖出外翻，拖出后發(fā)現，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術的意義。所以術中再次和病人家屬進行了溝通，確實不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無奈腫瘤位置實在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長”的距離，說很長，是因為寸步難行，不，寸步難行都不準確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽性，離陰道近了，怕損傷陰道。就這樣，術中一點點，一點點地前進。最后終于分離到了距離腫瘤遠端1cm差不多可以離斷標本的時候，手術室的所有人，都捏了一把汗。當直線切割閉合器閉合切過腸壁的時候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語所說，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標本，切緣陰性。當然，科學不能只憑感覺，即便你覺得沒問題，但是畢竟距離很近，還是要送術中冰凍，確認切緣陰性無誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實，是無法言說也無可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會。