北京老年醫(yī)院
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- 艾滋病與結(jié)核病是世界上最致命的組合
您可能會(huì)認(rèn)為艾滋病是世界上最致命的傳染病,這種想法情有可原。但事實(shí)上,結(jié)核病才是世界上最致命的傳染病。 結(jié)核病是一種細(xì)菌感染,在地球上已經(jīng)肆虐了五千多年,現(xiàn)在每年仍然導(dǎo)致全球150萬(wàn)人死亡,而死亡人數(shù)仍然在不斷增加。 艾滋病于35年前進(jìn)入人類(lèi)的視線,去年奪去了110萬(wàn)人的生命,而死亡人數(shù)開(kāi)始出現(xiàn)下降趨勢(shì)。 迄今為止,艾滋病病毒感染者面臨的最大威脅是結(jié)核病。 艾滋病病毒會(huì)摧毀感染者的免疫系統(tǒng),導(dǎo)致感染者容易受到諸多感染的侵襲,最終面臨死亡。其中最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染就是結(jié)核病。 每年超過(guò)100萬(wàn)的艾滋病病毒感染者會(huì)患有結(jié)核病,另外超過(guò)50萬(wàn)艾滋病病毒感染者由于結(jié)核病這種呼吸系統(tǒng)疾病而死亡,幾乎占所有艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)的一半。(雖然一些死亡數(shù)據(jù)是估計(jì)值 – 尤其是在發(fā)展中國(guó)家 – 但仍然做了很多努力來(lái)避免重疊和重復(fù)計(jì)數(shù)。) 事實(shí)上,艾滋病與結(jié)核病勾結(jié)起來(lái)、導(dǎo)致更大的危害,它們是世界上最致命的組合。 南非衛(wèi)生部部長(zhǎng)兼遏制結(jié)核病全球合作伙伴組織主席Aaron Motsoaledi博士指出,“對(duì)于許多國(guó)家來(lái)說(shuō),結(jié)核病與艾滋病是同一個(gè)硬幣的兩面,這些國(guó)家也包括我的國(guó)家?!笔澜缧l(wèi)生組織官方陳述的總目標(biāo)是到2030年消除艾滋病和結(jié)核病這兩種人類(lèi)災(zāi)難之源。 在南非德班召開(kāi)的“世界艾滋病大會(huì)”,不僅吸引到18,000名科學(xué)家、臨床醫(yī)生、活動(dòng)人士、政客和知名人士,而且還吸引了高達(dá)81億美元的國(guó)際援助經(jīng)費(fèi)。然而,結(jié)核病防治界倉(cāng)促地在大會(huì)前召開(kāi)了一次會(huì)議,只從各資助國(guó)獲得了不到60億美元的援助經(jīng)費(fèi)。 若想要消除結(jié)核病,估計(jì)每年約需要130億美元來(lái)開(kāi)展結(jié)核病防治工作,因?yàn)榻Y(jié)核病極其普遍,每年約有950萬(wàn)新發(fā)感染,而艾滋病每年約為200萬(wàn)新發(fā)感染病例。 作為AIDS-Free World的聯(lián)合創(chuàng)始人,Stephen Lewis指出:“結(jié)核病就像是艾滋病的一個(gè)貧窮表親,這種情況有點(diǎn)讓人驚愕,因?yàn)榻Y(jié)核病這種傳染病已經(jīng)成了頭號(hào)殺手之一?!彼麖?qiáng)調(diào)說(shuō),最令人沮喪的事情在于結(jié)核病完全可以預(yù)防和治療。Lewis先生在一場(chǎng)激情洋溢的演講中表示:“在每年死亡的150萬(wàn)名結(jié)核病患者中,沒(méi)有任何人的死亡是注定的??丛谏系鄣姆萆?,這個(gè)世界到底怎么啦?” 結(jié)核病防治項(xiàng)目的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源是全球抗擊艾滋病、結(jié)核和瘧疾基金(全球基金),但在全球基金提供的所有經(jīng)費(fèi)中,只有17%的經(jīng)費(fèi)分配給了結(jié)核病防治工作,相比之下53%的經(jīng)費(fèi)分配給了艾滋病防治工作,30%的經(jīng)費(fèi)分配給了瘧疾防治工作。 RESULTS(一個(gè)反貧困倡導(dǎo)組織)的執(zhí)行主任Joanne Carter指出:“結(jié)核病在人類(lèi)主要死因清單上的位置一直處于上升狀態(tài),原因是結(jié)核病已經(jīng)位于政治優(yōu)先事項(xiàng)清單的最末尾?!备愀獾氖?,結(jié)核病防治工作和艾滋病防治工作通常各自為政,而事實(shí)上結(jié)核病和艾滋病通常交織在一起,形成合并感染。 ACTION(一個(gè)全球健康聯(lián)盟)的政策和倡導(dǎo)主任Mandy Slutsker指出:“到目前為止,抗擊結(jié)核與HIV合并感染的負(fù)擔(dān)基本上由資源嚴(yán)重不足的結(jié)核病項(xiàng)目承擔(dān),這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。”該聯(lián)盟在近期發(fā)布了一份報(bào)告,闡述了為什么以及應(yīng)當(dāng)如何更好地整合結(jié)核病防治項(xiàng)目和艾滋病防治項(xiàng)目。對(duì)這兩類(lèi)疾病的聯(lián)合防治不僅具有實(shí)用性,而且還能節(jié)省成本 – 結(jié)核病藥物可以與艾滋病藥物一起發(fā)放 – 另外還可產(chǎn)生醫(yī)療方面的利益。研究表明,服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的艾滋病病毒感染者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)要低得多,而接受結(jié)核病治療會(huì)讓合并感染者死于艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)降低一半。 倫敦Chelsea and Westminster醫(yī)院的結(jié)核病服務(wù)負(fù)責(zé)人Anton Pozniak博士指出,結(jié)核病藥物的價(jià)格必須要降下來(lái),就像艾滋病治療藥物那樣,還應(yīng)加快疫苗的開(kāi)發(fā)進(jìn)程。(目前已經(jīng)有一種結(jié)核病疫苗,但該疫苗主要用于高危兒童,因?yàn)樗鼘?duì)于成年人的效果比較差。)但他同時(shí)也指出,最重要的事情是要像對(duì)待艾滋病一樣認(rèn)真對(duì)待結(jié)核病。 Pozniak博士引用了納爾遜·曼德拉的話(huà),后者在被監(jiān)禁期間患了結(jié)核病。幾年前,曼德拉先生說(shuō):“我們只有盡更多努力抗擊結(jié)核病,才有可能戰(zhàn)勝艾滋病?!?
曹文利? 北京老年醫(yī)院? 感染疾病科1.3萬(wàn)人已讀 - 嗜血細(xì)胞綜合癥
噬血細(xì)胞綜合征:如何在風(fēng)暴中求生? 病例分享 原創(chuàng) 2016-05-31 vivid_vitakid 華山感染 概述 噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH,簡(jiǎn)稱(chēng)噬血細(xì)胞綜合征)是由失控的免疫反應(yīng)過(guò)度激活后引起的疾病,臨床上較為少見(jiàn),死亡率高。HLH患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查以極端的炎癥反應(yīng)為特點(diǎn),主要表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大、顯著的全血細(xì)胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。 該綜合征是1939年由Scott和Robb-Smith首先描述。至1952年,F(xiàn)arquhar和Claireaux報(bào)道了2例嬰兒孿生兄弟出現(xiàn)進(jìn)行性致死性全血細(xì)胞減少、肝脾腫大、發(fā)熱,尸檢發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。隨后,不僅在兒童中,成人中也發(fā)現(xiàn)這一組癥候群。近年來(lái),HLH的發(fā)病率逐年升高,但原因不明,因此受到了越來(lái)越多的關(guān)注。在兒科中,發(fā)病率約1~225/300000個(gè)新生兒,存在地區(qū)差異。但在成人中,發(fā)病率不明,但過(guò)去10年,文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)急劇上升。 HLH可分為原發(fā)性(家族性)和繼發(fā)性(獲得性)。原發(fā)性HLH多由基因突變影響T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,在兒童中多見(jiàn)。繼發(fā)性HLH可出現(xiàn)在感染、惡性腫瘤、自身免疫性或代謝性疾病中。有時(shí)也可出現(xiàn)原因不明的特發(fā)性HLH。這些疾病盡管看上去互不相關(guān),但卻提示HLH患者可能都存在基因易感性。2004年,組織細(xì)胞學(xué)會(huì)(Histiocyte Society)更新了HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們通過(guò)近期Clin infect Dis發(fā)表的一例罕見(jiàn)的由巴爾通體感染引起的HLH,一起來(lái)學(xué)習(xí)下該病的診斷與治療吧! 病例報(bào)道 患者,男性,69歲,出生在馬里(西非國(guó)家),在法國(guó)生活了15年。最近養(yǎng)了一只小貓。近一個(gè)月來(lái),患者出現(xiàn)了體重下降、易疲勞和厭食的癥狀。查體示體溫39.3°C,肝脾腫大,不對(duì)稱(chēng)的腋下淋巴結(jié)腫大,無(wú)皮疹,其他檢查均正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞數(shù) 3.43×109/L,血小板 72×109/L,血紅蛋白 137g/L。血清乳酸脫氫酶(LDH) 1415UI/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)為78UI/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常范圍內(nèi)。HIV-1抗體陽(yáng)性,CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)20×106/L,HIV載量是log6.37/mL。多次行血液、尿液、糞便、腦脊液、痰液的細(xì)菌、分枝桿菌以及真菌培養(yǎng),結(jié)果均陰性。乙肝、丙肝抗體陰性,EBV抗體檢測(cè)提示既往感染。血清人皰疹病毒-8(HHV-8)IgG抗體(+),IgM抗體(-),定量PCR檢測(cè)出高載量的EBV和HHV-8 DNA(分別是log5.45/mL和log4/mL)。 隨后,患者病情進(jìn)展,迅速惡化。開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)模糊,高熱,血小板計(jì)數(shù)降到6×109/L,血紅蛋白降到77g/L,AST升到202UI/L,ALT升到98UI/L,伴有膽汁淤積。鐵蛋白 10000μg/L,纖維蛋白原3.66g/L,甘油三酯3.54mmol/L,乳酸脫氫酶峰值達(dá)到2045UI/L。骨穿示噬血現(xiàn)象,分枝桿菌和利什曼原蟲(chóng)骨髓培養(yǎng)陰性,PET示腋下淋巴結(jié)無(wú)FDG攝取。 經(jīng)頸靜脈肝活檢示肝組織有數(shù)個(gè)局灶性紫癜,表現(xiàn)為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞破壞,淤血充滿(mǎn)肝竇間隙,取代了肝細(xì)胞。未見(jiàn)上皮細(xì)胞肉芽腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Ziehl-Neelsen染色未見(jiàn)發(fā)現(xiàn)桿菌,但是Whartin-Starry染色在淤血灶中發(fā)現(xiàn)了桿菌。此外,肝竇可見(jiàn)肝Kupffer細(xì)胞增生伴噬血現(xiàn)象(圖1)。由于肝組織不足,無(wú)法進(jìn)行肝組織培養(yǎng)及PCR。但是漢式巴爾通體的血清學(xué)檢測(cè)顯示IgG抗體強(qiáng)陽(yáng)性(滴度 1:8192),IgM抗體(-)。 圖1.A.肝活檢標(biāo)本見(jiàn)多灶性淤血(箭頭),肝竇隙充滿(mǎn)血液,竇壁破壞(HE染色,×100);B.Kuffer細(xì)胞增生,噬血現(xiàn)象(箭頭)(HE染色,×400);C.Ziehl-Neelsen染色未見(jiàn)桿狀細(xì)胞(×400);D.Whartin-Starry染色見(jiàn)一小團(tuán)桿菌(箭頭),與巴爾通體一致(×1000)。 患者接受了單次注射依托泊苷150mg以及多西環(huán)素200mg/d聯(lián)和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,總療程6個(gè)月。治療2月后,患者癥狀消失,并且隨訪了6個(gè)月,患者恢復(fù)良好。 討論 HLH是由于T細(xì)胞和NK細(xì)胞細(xì)胞毒作用受損,導(dǎo)致失控的T細(xì)胞過(guò)度活化,大量分泌細(xì)胞因子,直接激活巨噬細(xì)胞引起的。 根據(jù)引起HLH的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HLH多在出生后1年內(nèi)出現(xiàn),部分可有相應(yīng)的家族史,常常由NK和T細(xì)胞脫顆粒介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用相關(guān)的基因突變引起。在原發(fā)性HLH中,HLH多為散發(fā)性,但常常也和誘發(fā)因素相關(guān)(最常見(jiàn)的是EBV感染)。 病理生理 當(dāng)細(xì)胞毒T細(xì)胞或NK細(xì)胞與感染的細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞相互作用時(shí),有效的細(xì)胞毒作用需要一系列相互協(xié)調(diào)的步驟來(lái)完成,包括運(yùn)輸、接合、啟動(dòng)、膜融合,細(xì)胞毒顆粒進(jìn)入目標(biāo)細(xì)胞,最后引起細(xì)胞凋亡。有效的細(xì)胞裂解降低了抗原刺激,引起活化相關(guān)的免疫細(xì)胞死亡,從而降低了免疫反應(yīng)。因此對(duì)這一功能有重要作用的基因突變引起細(xì)胞毒作用受損,會(huì)引發(fā)失控的炎癥反應(yīng),激活分泌IFN-γ的T細(xì)胞,并大量增殖從而產(chǎn)生大量的IFN-γ,進(jìn)一步使巨噬細(xì)胞活化,分泌大量促炎癥因子,最終導(dǎo)致嚴(yán)重的組織損傷和器官衰竭。 繼發(fā)性HLH是指無(wú)已知基因突變的情況下出現(xiàn)的HLH,多在由免疫缺陷或有惡性腫瘤、感染或自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病。若HLH和自身免疫性疾病相關(guān)時(shí),又稱(chēng)為巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)。MAS多見(jiàn)于成人Still病,系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡,但也可見(jiàn)于其他風(fēng)濕性疾病。常見(jiàn)的和HLH相關(guān)的惡性腫瘤包括非霍其金淋巴瘤和急性白血病。圖2展示了不同國(guó)家引起成人HLH不同原因的構(gòu)成比,可以看出不同國(guó)家主要引起HLH的原因或誘因各有不同,提示可能受到不同基因背景的影響。 圖2.2197例已報(bào)道的成人HLH在不同國(guó)家的病因構(gòu)成 各種各樣的感染均可誘發(fā)HLH,包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)感染,其中EBV、分枝桿菌最為常見(jiàn)(圖3)。本病例不考慮EBV是該患者HLH的病因,但是由于高載量的EBV DNA,尚且不能說(shuō)它與疾病完全無(wú)關(guān)。巴爾通體引起的HLH相當(dāng)少見(jiàn),之前一例由巴爾通體感染導(dǎo)致的HLH是由Poudel等人在2014年報(bào)道的。一個(gè)14歲的女孩腎移植后出現(xiàn)了HLH的臨床和生物學(xué)特征。通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)確定了漢式巴爾通體感染,骨穿標(biāo)本見(jiàn)噬血現(xiàn)象。予激素、多西環(huán)素以及阿奇霉素治療后,其臨床狀況改善。 圖3.2197例已報(bào)道的成人HLH中主要誘因及基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成 診斷 HLH的診斷是基于一組臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn),包括高熱、器官腫大、顯著的血細(xì)胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。組織樣本比如骨髓、肝、脾的細(xì)胞學(xué)特征中能看到噬血現(xiàn)象。該患者滿(mǎn)足了2004年兒科HLH診斷指南8條標(biāo)準(zhǔn)中的>5條(表1)。 表1 HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 8條標(biāo)準(zhǔn)里滿(mǎn)足5條 可能的機(jī)制 1.發(fā)熱 致熱源升高 2.脾大 淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞浸潤(rùn) 3.至少2系血細(xì)胞下降 多因素:細(xì)胞因子抑制,鐵蛋白,噬血現(xiàn)象 a.血紅蛋白
曹文利? 北京老年醫(yī)院? 感染疾病科1萬(wàn)人已讀 - 為什么有人說(shuō)癡呆是得不起的病
老年癡呆通常屬于慢性腦變性疾病,逐漸致殘甚至致死。在整個(gè)患病過(guò)程中,除了不能自理,還有可能出現(xiàn)各種各樣的精神行為癥狀,甚至有傷害和各種意外的危險(xiǎn)。晚期常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥,比如肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、泌尿系感染和褥瘡等。這些都給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。在美國(guó)因癡呆致死排名第四位,在中國(guó)也排名前十位。癡呆患者的經(jīng)濟(jì)消耗包括醫(yī)療、護(hù)理、長(zhǎng)期雇用照料者和家屬誤工等。據(jù)歐洲統(tǒng)計(jì),一位癡呆患者每年的花費(fèi)相當(dāng)于心肌梗死、腦卒中和癌癥患者的總和。此外,還由于癡呆患者多伴有精神行為癥狀及日常生活能力的減退或喪失,對(duì)家屬構(gòu)成的精神和心理壓力也是巨大的。因此,不少家屬發(fā)出感慨:老年癡呆是得不起的病。
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2。如不能保守治療,在哪里治療怎么治療比較好?之前在瓣膜中心一起...總交流次數(shù)26已給處置建議北京老年醫(yī)院心內(nèi)科
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