北京老年醫(yī)院

您可能會認為艾滋病是世界上最致命的傳染病，這種想法情有可原。但事實上，結(jié)核病才是世界上最致命的傳染病。 結(jié)核病是一種細菌感染，在地球上已經(jīng)肆虐了五千多年，現(xiàn)在每年仍然導(dǎo)致全球150萬人死亡，而死亡人數(shù)仍然在不斷增加。 艾滋病于35年前進入人類的視線，去年奪去了110萬人的生命，而死亡人數(shù)開始出現(xiàn)下降趨勢。 迄今為止，艾滋病病毒感染者面臨的最大威脅是結(jié)核病。 艾滋病病毒會摧毀感染者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致感染者容易受到諸多感染的侵襲，最終面臨死亡。其中最常見的機會性感染就是結(jié)核病。 每年超過100萬的艾滋病病毒感染者會患有結(jié)核病，另外超過50萬艾滋病病毒感染者由于結(jié)核病這種呼吸系統(tǒng)疾病而死亡，幾乎占所有艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)的一半。（雖然一些死亡數(shù)據(jù)是估計值 – 尤其是在發(fā)展中國家 – 但仍然做了很多努力來避免重疊和重復(fù)計數(shù)。） 事實上，艾滋病與結(jié)核病勾結(jié)起來、導(dǎo)致更大的危害，它們是世界上最致命的組合。 南非衛(wèi)生部部長兼遏制結(jié)核病全球合作伙伴組織主席Aaron Motsoaledi博士指出，“對于許多國家來說，結(jié)核病與艾滋病是同一個硬幣的兩面，這些國家也包括我的國家?！笔澜缧l(wèi)生組織官方陳述的總目標是到2030年消除艾滋病和結(jié)核病這兩種人類災(zāi)難之源。 在南非德班召開的“世界艾滋病大會”，不僅吸引到18,000名科學(xué)家、臨床醫(yī)生、活動人士、政客和知名人士，而且還吸引了高達81億美元的國際援助經(jīng)費。然而，結(jié)核病防治界倉促地在大會前召開了一次會議，只從各資助國獲得了不到60億美元的援助經(jīng)費。 若想要消除結(jié)核病，估計每年約需要130億美元來開展結(jié)核病防治工作，因為結(jié)核病極其普遍，每年約有950萬新發(fā)感染，而艾滋病每年約為200萬新發(fā)感染病例。 作為AIDS-Free World的聯(lián)合創(chuàng)始人，Stephen Lewis指出：“結(jié)核病就像是艾滋病的一個貧窮表親，這種情況有點讓人驚愕，因為結(jié)核病這種傳染病已經(jīng)成了頭號殺手之一。”他強調(diào)說，最令人沮喪的事情在于結(jié)核病完全可以預(yù)防和治療。Lewis先生在一場激情洋溢的演講中表示：“在每年死亡的150萬名結(jié)核病患者中，沒有任何人的死亡是注定的?？丛谏系鄣姆萆?，這個世界到底怎么啦？” 結(jié)核病防治項目的主要經(jīng)費來源是全球抗擊艾滋病、結(jié)核和瘧疾基金（全球基金），但在全球基金提供的所有經(jīng)費中，只有17%的經(jīng)費分配給了結(jié)核病防治工作，相比之下53%的經(jīng)費分配給了艾滋病防治工作，30%的經(jīng)費分配給了瘧疾防治工作。 RESULTS（一個反貧困倡導(dǎo)組織）的執(zhí)行主任Joanne Carter指出：“結(jié)核病在人類主要死因清單上的位置一直處于上升狀態(tài)，原因是結(jié)核病已經(jīng)位于政治優(yōu)先事項清單的最末尾?！备愀獾氖?，結(jié)核病防治工作和艾滋病防治工作通常各自為政，而事實上結(jié)核病和艾滋病通常交織在一起，形成合并感染。 ACTION（一個全球健康聯(lián)盟）的政策和倡導(dǎo)主任Mandy Slutsker指出：“到目前為止，抗擊結(jié)核與HIV合并感染的負擔(dān)基本上由資源嚴重不足的結(jié)核病項目承擔(dān)，這是遠遠不夠的?！痹撀?lián)盟在近期發(fā)布了一份報告，闡述了為什么以及應(yīng)當如何更好地整合結(jié)核病防治項目和艾滋病防治項目。對這兩類疾病的聯(lián)合防治不僅具有實用性，而且還能節(jié)省成本 – 結(jié)核病藥物可以與艾滋病藥物一起發(fā)放 – 另外還可產(chǎn)生醫(yī)療方面的利益。研究表明，服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的艾滋病病毒感染者患結(jié)核病的風(fēng)險要低得多，而接受結(jié)核病治療會讓合并感染者死于艾滋病的風(fēng)險降低一半。 倫敦Chelsea and Westminster醫(yī)院的結(jié)核病服務(wù)負責(zé)人Anton Pozniak博士指出，結(jié)核病藥物的價格必須要降下來，就像艾滋病治療藥物那樣，還應(yīng)加快疫苗的開發(fā)進程。（目前已經(jīng)有一種結(jié)核病疫苗，但該疫苗主要用于高危兒童，因為它對于成年人的效果比較差。）但他同時也指出，最重要的事情是要像對待艾滋病一樣認真對待結(jié)核病。 Pozniak博士引用了納爾遜·曼德拉的話，后者在被監(jiān)禁期間患了結(jié)核病。幾年前，曼德拉先生說：“我們只有盡更多努力抗擊結(jié)核病，才有可能戰(zhàn)勝艾滋病?！?

噬血細胞綜合征：如何在風(fēng)暴中求生？ 病例分享 原創(chuàng) 2016-05-31 vivid_vitakid 華山感染 概述 噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH，簡稱噬血細胞綜合征）是由失控的免疫反應(yīng)過度激活后引起的疾病，臨床上較為少見，死亡率高。HLH患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查以極端的炎癥反應(yīng)為特點，主要表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大、顯著的全血細胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。 該綜合征是1939年由Scott和Robb-Smith首先描述。至1952年，F(xiàn)arquhar和Claireaux報道了2例嬰兒孿生兄弟出現(xiàn)進行性致死性全血細胞減少、肝脾腫大、發(fā)熱，尸檢發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。隨后，不僅在兒童中，成人中也發(fā)現(xiàn)這一組癥候群。近年來，HLH的發(fā)病率逐年升高，但原因不明，因此受到了越來越多的關(guān)注。在兒科中，發(fā)病率約1~225/300000個新生兒，存在地區(qū)差異。但在成人中，發(fā)病率不明，但過去10年，文獻報道的病例數(shù)急劇上升。 HLH可分為原發(fā)性（家族性）和繼發(fā)性（獲得性）。原發(fā)性HLH多由基因突變影響T淋巴細胞和NK細胞的細胞毒作用，在兒童中多見。繼發(fā)性HLH可出現(xiàn)在感染、惡性腫瘤、自身免疫性或代謝性疾病中。有時也可出現(xiàn)原因不明的特發(fā)性HLH。這些疾病盡管看上去互不相關(guān)，但卻提示HLH患者可能都存在基因易感性。2004年，組織細胞學(xué)會（Histiocyte Society）更新了HLH的診斷標準。我們通過近期Clin infect Dis發(fā)表的一例罕見的由巴爾通體感染引起的HLH，一起來學(xué)習(xí)下該病的診斷與治療吧！ 病例報道 患者，男性，69歲，出生在馬里（西非國家），在法國生活了15年。最近養(yǎng)了一只小貓。近一個月來，患者出現(xiàn)了體重下降、易疲勞和厭食的癥狀。查體示體溫39.3°C，肝脾腫大，不對稱的腋下淋巴結(jié)腫大，無皮疹，其他檢查均正常。 實驗室檢查：白細胞數(shù) 3.43×109/L，血小板 72×109/L，血紅蛋白 137g/L。血清乳酸脫氫酶（LDH） 1415UI/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為78UI/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常范圍內(nèi)。HIV-1抗體陽性，CD4+T細胞計數(shù)20×106/L，HIV載量是log6.37/mL。多次行血液、尿液、糞便、腦脊液、痰液的細菌、分枝桿菌以及真菌培養(yǎng)，結(jié)果均陰性。乙肝、丙肝抗體陰性，EBV抗體檢測提示既往感染。血清人皰疹病毒-8（HHV-8）IgG抗體（+），IgM抗體（-），定量PCR檢測出高載量的EBV和HHV-8 DNA（分別是log5.45/mL和log4/mL）。 隨后，患者病情進展，迅速惡化。開始出現(xiàn)意識模糊，高熱，血小板計數(shù)降到6×109/L，血紅蛋白降到77g/L，AST升到202UI/L，ALT升到98UI/L，伴有膽汁淤積。鐵蛋白 10000μg/L，纖維蛋白原3.66g/L，甘油三酯3.54mmol/L，乳酸脫氫酶峰值達到2045UI/L。骨穿示噬血現(xiàn)象，分枝桿菌和利什曼原蟲骨髓培養(yǎng)陰性，PET示腋下淋巴結(jié)無FDG攝取。 經(jīng)頸靜脈肝活檢示肝組織有數(shù)個局灶性紫癜，表現(xiàn)為肝竇內(nèi)皮細胞破壞，淤血充滿肝竇間隙，取代了肝細胞。未見上皮細胞肉芽腫和淋巴細胞浸潤。Ziehl-Neelsen染色未見發(fā)現(xiàn)桿菌，但是Whartin-Starry染色在淤血灶中發(fā)現(xiàn)了桿菌。此外，肝竇可見肝Kupffer細胞增生伴噬血現(xiàn)象（圖1）。由于肝組織不足，無法進行肝組織培養(yǎng)及PCR。但是漢式巴爾通體的血清學(xué)檢測顯示IgG抗體強陽性（滴度 1：8192），IgM抗體（-）。 圖1.A.肝活檢標本見多灶性淤血（箭頭），肝竇隙充滿血液，竇壁破壞（HE染色，×100）；B.Kuffer細胞增生，噬血現(xiàn)象（箭頭）（HE染色，×400）；C.Ziehl-Neelsen染色未見桿狀細胞（×400）；D.Whartin-Starry染色見一小團桿菌（箭頭），與巴爾通體一致（×1000）。 患者接受了單次注射依托泊苷150mg以及多西環(huán)素200mg/d聯(lián)和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，總療程6個月。治療2月后，患者癥狀消失，并且隨訪了6個月，患者恢復(fù)良好。 討論 HLH是由于T細胞和NK細胞細胞毒作用受損，導(dǎo)致失控的T細胞過度活化，大量分泌細胞因子，直接激活巨噬細胞引起的。 根據(jù)引起HLH的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HLH多在出生后1年內(nèi)出現(xiàn)，部分可有相應(yīng)的家族史，常常由NK和T細胞脫顆粒介導(dǎo)的細胞毒作用相關(guān)的基因突變引起。在原發(fā)性HLH中，HLH多為散發(fā)性，但常常也和誘發(fā)因素相關(guān)（最常見的是EBV感染）。 病理生理 當細胞毒T細胞或NK細胞與感染的細胞或腫瘤細胞相互作用時，有效的細胞毒作用需要一系列相互協(xié)調(diào)的步驟來完成，包括運輸、接合、啟動、膜融合，細胞毒顆粒進入目標細胞，最后引起細胞凋亡。有效的細胞裂解降低了抗原刺激，引起活化相關(guān)的免疫細胞死亡，從而降低了免疫反應(yīng)。因此對這一功能有重要作用的基因突變引起細胞毒作用受損，會引發(fā)失控的炎癥反應(yīng)，激活分泌IFN-γ的T細胞，并大量增殖從而產(chǎn)生大量的IFN-γ，進一步使巨噬細胞活化，分泌大量促炎癥因子，最終導(dǎo)致嚴重的組織損傷和器官衰竭。 繼發(fā)性HLH是指無已知基因突變的情況下出現(xiàn)的HLH，多在由免疫缺陷或有惡性腫瘤、感染或自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病。若HLH和自身免疫性疾病相關(guān)時，又稱為巨噬細胞活化綜合征（MAS）。MAS多見于成人Still病，系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但也可見于其他風(fēng)濕性疾病。常見的和HLH相關(guān)的惡性腫瘤包括非霍其金淋巴瘤和急性白血病。圖2展示了不同國家引起成人HLH不同原因的構(gòu)成比，可以看出不同國家主要引起HLH的原因或誘因各有不同，提示可能受到不同基因背景的影響。 圖2.2197例已報道的成人HLH在不同國家的病因構(gòu)成 各種各樣的感染均可誘發(fā)HLH，包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染，其中EBV、分枝桿菌最為常見（圖3）。本病例不考慮EBV是該患者HLH的病因，但是由于高載量的EBV DNA，尚且不能說它與疾病完全無關(guān)。巴爾通體引起的HLH相當少見，之前一例由巴爾通體感染導(dǎo)致的HLH是由Poudel等人在2014年報道的。一個14歲的女孩腎移植后出現(xiàn)了HLH的臨床和生物學(xué)特征。通過血清學(xué)檢測確定了漢式巴爾通體感染，骨穿標本見噬血現(xiàn)象。予激素、多西環(huán)素以及阿奇霉素治療后，其臨床狀況改善。 圖3.2197例已報道的成人HLH中主要誘因及基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成 診斷 HLH的診斷是基于一組臨床和實驗室標準，包括高熱、器官腫大、顯著的血細胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。組織樣本比如骨髓、肝、脾的細胞學(xué)特征中能看到噬血現(xiàn)象。該患者滿足了2004年兒科HLH診斷指南8條標準中的>5條（表1）。 表1 HLH的診斷標準 8條標準里滿足5條 可能的機制 1.發(fā)熱 致熱源升高 2.脾大 淋巴細胞或組織細胞浸潤 3.至少2系血細胞下降 多因素：細胞因子抑制，鐵蛋白，噬血現(xiàn)象 a.血紅蛋白

老年癡呆通常屬于慢性腦變性疾病，逐漸致殘甚至致死。在整個患病過程中，除了不能自理，還有可能出現(xiàn)各種各樣的精神行為癥狀，甚至有傷害和各種意外的危險。晚期常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如肺炎、營養(yǎng)不良、泌尿系感染和褥瘡等。這些都給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和精神負擔(dān)。在美國因癡呆致死排名第四位，在中國也排名前十位。癡呆患者的經(jīng)濟消耗包括醫(yī)療、護理、長期雇用照料者和家屬誤工等。據(jù)歐洲統(tǒng)計，一位癡呆患者每年的花費相當于心肌梗死、腦卒中和癌癥患者的總和。此外，還由于癡呆患者多伴有精神行為癥狀及日常生活能力的減退或喪失，對家屬構(gòu)成的精神和心理壓力也是巨大的。因此，不少家屬發(fā)出感慨：老年癡呆是得不起的病。