矯形骨科

先天性髖關(guān)節(jié)脫位最佳保守治療年齡在1歲半之前，最佳手術(shù)治療年齡在4歲之前，4-8歲階段可以手術(shù)復(fù)位，但手術(shù)難度和復(fù)雜程度增加，并發(fā)癥發(fā)生率和脫位復(fù)發(fā)率也隨年齡而增加。8歲以后，一般不建議實施手術(shù)復(fù)位。國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形骨科焦紹鋒但由于種種原因，我國目前存在大量失去最佳治療時機的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者，導(dǎo)致不同程度的肢體殘疾。單側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位（圖1）主要表現(xiàn)為，雙腿不一樣長，脫位側(cè)較正常側(cè)有不同程度的短縮，從而導(dǎo)致走路跛行，脫位越多，短的越多，走路跛行越明顯；雙側(cè)脫位者（圖2），骨盆前傾，腰椎前凸，雖然多數(shù)雙腿一樣長，但由于走路時脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不能有力的地支撐身體，從而導(dǎo)致身體搖擺幅度大幅增加，類似小鴨子行走的姿勢，故醫(yī)學(xué)上把這種病理步態(tài)也稱為“鴨步”（圖3）。 圖1.左側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位圖2.雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 圖3.雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位“鴨步”先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者不但走路難看，而且到中老年以后，會逐漸關(guān)節(jié)疼痛，影響日常生活。老年患者為緩解疼痛，可以行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但人工關(guān)節(jié)使用壽命有限，目前平均使用壽命在15年左右。對于年輕患者，尤其是青少年患者來講，一旦做了人工關(guān)節(jié)置換，一生中將要進行多次置換，以維持功能，不但費用昂貴，而且人工關(guān)節(jié)仍有一定的并發(fā)癥，一旦手術(shù)失敗，將引起更嚴(yán)重的功能障礙。所以一般不建議55歲以內(nèi)的患者進行人工關(guān)節(jié)置換。那么這個年齡段的病人有沒有更好的方法進行治療呢？先天性（發(fā)育性）髖關(guān)節(jié)脫位為什么會出現(xiàn)跛行呢？正常情況下，我們走路，當(dāng)抬起一條腿向前邁步時，另一條腿胯部的肌肉拉住骨盆保持身體平衡，支撐身體，防止身體傾斜摔倒（圖4）；但是當(dāng)髖關(guān)節(jié)脫位時，關(guān)節(jié)支點上移，胯部的肌肉變短，力矩變小，拉不住骨盆，無法保持身體平衡，身體就會傾斜以防止摔倒，所以就產(chǎn)生了跛行。另外，如果是單側(cè)的胯關(guān)節(jié)脫位，由于脫位側(cè)的股骨頭上移，導(dǎo)致下肢短縮，雙下肢不等長，也是產(chǎn)生跛行的主要原因之一。圖4如果我們通過手術(shù)，將胯關(guān)節(jié)支點下移，同時恢復(fù)胯部肌肉長度，就會大大增加髖關(guān)節(jié)力矩，走路時就能拉?。ㄖ巫。┕桥璞３稚眢w平衡，再同時延長短縮的肢體，使雙下肢等長，患者的跛行步態(tài)就會大大減輕，甚至完全消失。這就是骨盆支撐截骨術(shù)的療效原理（圖5）。圖5.骨盆支撐截骨術(shù)后這種手術(shù)方法雖然療效很好，但也有很多缺點，如果手術(shù)后管理不當(dāng)，就會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，甚至非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。最常見的缺點有：1.疼痛，手術(shù)要把大腿骨兩處截斷，改變骨頭的角度，術(shù)后早期會有疼痛，但通過適當(dāng)?shù)乃幬镏固郏话愣伎梢匀淌堋?.針孔發(fā)炎，手術(shù)后，需要較長時間攜帶外固定架，如果針孔護理不當(dāng)，會出現(xiàn)針孔發(fā)炎，出現(xiàn)針孔周圍紅腫，疼痛，滲液，經(jīng)及時消毒，換藥等處理后，一般會逐漸好轉(zhuǎn)。如果嚴(yán)格按照醫(yī)囑護理得當(dāng)，可以有效減少或者避免針孔發(fā)炎。3.延長段骨礦化不良。單側(cè)髖脫位的治療，往往需要同時做大腿的延長，如果延長方法、頻率不正確，或者術(shù)后鍛煉不到位，延長出來的骨頭就會長得很慢，甚至不長，增加帶架子的治療周期，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)進行植骨。4.膝關(guān)節(jié)僵直。大腿帶外固定架最大的問題就是影響膝關(guān)節(jié)打彎，早期膝關(guān)節(jié)打彎時會引起針孔的疼痛，如果早期能忍痛堅持練習(xí)，則疼痛會逐漸減輕。如果早期因懼怕疼痛，而沒有堅持練習(xí)，則后期膝關(guān)節(jié)打彎將會越來越困難，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)打彎角度逐漸減少，甚至不能打彎，留下膝關(guān)節(jié)僵直的后遺癥，影響日常生活。下面看一個典型病例：

（接續(xù)）3、手術(shù)臺上的交流最能體現(xiàn)外科醫(yī)生的水平“Zang，你看，這是脛骨骨折后髓內(nèi)釘，很不幸骨折未愈合又遭遇感染，手術(shù)計劃取出髓內(nèi)釘，行Ilizarov技術(shù)雙向骨搬移，手術(shù)中應(yīng)注意… … ”。Hosny教授簡潔的病史介紹，清晰的病情分析，流暢的手術(shù)設(shè)計，點睛式的注意事項列舉，使在場的每一位醫(yī)生包括助手和器護，對“這個戰(zhàn)役“清清楚楚，所以配合起來如數(shù)家珍。外固定肢體重建手術(shù)占80%比例，其余也有內(nèi)固定以及石膏應(yīng)用。經(jīng)典的Ilizarov方法在這里得到很好的運用，且針對每個疾病和特有的畸形，教授都會提出自己鮮明的觀點，有理有據(jù)，字字珠璣，每一種畸形都已形成一套自己的流程和方法，我知道眼前這位高大的教授已于2016年被Ilizarov中心聘為名譽教授，果然名不虛傳。臧建成醫(yī)生（右一）與GamalHosny（左二）配臺手術(shù)手術(shù)臺上的細節(jié)不必多講，需要提出的是肢體重建外固定手術(shù)作為“日間手術(shù)“讓我震驚，當(dāng)然有賴于醫(yī)療團隊對診療全流程各環(huán)節(jié)精準(zhǔn)的把控。在醫(yī)療資源相對缺乏的非洲，在技術(shù)高超的前提下，這樣的處理顯得尤為得當(dāng)。令人不解的是，次日早晨我被接到另外一家醫(yī)院參與手術(shù)，當(dāng)我被告知”感染患者和相對貧窮的患者會被預(yù)約到這里“，”外固定器械環(huán)氧乙烷消毒再次使用“，我瞬間被Hosny教授的周到考慮所折服。其實，手術(shù)室里稍簡陋的條件對外固定應(yīng)用并不重要，精良的技術(shù)和溫暖的醫(yī)者人心比什么都重要。在Samir醫(yī)院，臧建成醫(yī)生臨時加入Hosny團隊，在手術(shù)間隙討論病例4、月度學(xué)術(shù)沙龍，使骨科同道敞開心扉暢快交流EOA規(guī)定每月最后一個周四舉辦Clinical meeting，由全國各個骨科中心輪流承辦，這一期正趕上由開羅最大的骨科醫(yī)院Alhelal Hospital 骨科。EOA主席團基本都到場主持，參會人數(shù)約50人，我在會議上被隆重介紹。學(xué)術(shù)報告分四個章節(jié)，第一個章節(jié)是“肢體重建”，演講以病例報告為主，相對隨意，一個創(chuàng)傷后股骨內(nèi)翻病例應(yīng)用外固定架緩慢矯形取得很好的臨床療效，一個重度馬蹄內(nèi)翻足畸形通過Ilizarov外固定架矯形的過程，與會者發(fā)言相當(dāng)踴躍，討論熱烈而且有深度，我的提問則關(guān)注足踝矯形的并發(fā)癥，介紹了我們自己的經(jīng)驗，指出了治療過程的重點難點以及需要注意的問題，贏得一陣熱烈的掌聲?？吹某鰜?，在這種沙龍會議上，醫(yī)生們早有準(zhǔn)備，大家就一個話題深入探討，而這種方方面面“放得開“的探討，正是“長知識，練思維“的絕好機會。EOA還專設(shè)秘書將會場上迸發(fā)的“火花”記錄，以便日后督促每個細節(jié)有可能帶來的醫(yī)學(xué)進步。5、訪問曼索拉大學(xué)，公立醫(yī)院的骨科醫(yī)生對中國充滿向往曼索拉位于尼羅河下游開羅北部，曼索拉大學(xué)是埃及科技含量第一的大學(xué)，各個學(xué)院應(yīng)有盡有，基本上占據(jù)了整個城市，其醫(yī)學(xué)院就至少包括臨床學(xué)院、口腔學(xué)院、兒科學(xué)院、生物醫(yī)學(xué)工程，護理學(xué)院等等。臨床醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院在公立醫(yī)院綜合排名中名列前茅。該院骨科床位300張，包括創(chuàng)傷急診150張，其他還有脊柱、關(guān)節(jié)、足踝3個大病房。受EOA秘書長曼索拉大學(xué)骨科主任Hani Ei Mowafi教授的邀請，有幸到該院病房及手術(shù)室參觀。在三病區(qū)的女病房中，我見到了數(shù)例我最感興趣的是“夏科氏足踝”。走到一個小女孩床前，住院醫(yī)生匯報病例，助手已經(jīng)拿來了手套，他親手打開紗布，在極度不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)外側(cè)一個巨大潰瘍呈現(xiàn)在眼前，這種感覺缺失的足踝畸形是骨科疾病治療的難題，有脊髓癆性，糖尿病足性，這個棘手問題的處理也成為了我們接下來討論的主要話題。臧建成醫(yī)生（左一）參觀Mansoura大學(xué)附屬醫(yī)院骨科病房，骨科主任Hani教授帶領(lǐng)檢查患者手術(shù)室里都是正規(guī)的層流手術(shù)間，手術(shù)在緊張有序的進行。手術(shù)間隙，醫(yī)生們都會到旁邊的咖啡屋聊天，有的對手術(shù)的計劃展開討論，有的則對剛剛遇到的問題處理分享自己經(jīng)驗或者其他。見到中國同道前來參觀，每個醫(yī)生都非常熱情，大家圍坐，話題也涉及骨科的方方面面，大抵是這個手術(shù)中國醫(yī)生怎么做，遙遠的中國對他們具有強烈的吸引力，當(dāng)他們知道2023年世界外固定肢體重建大會將在北京召開時，無不向我表達對中國的向往。6、EOA 辦公室，各層級骨科醫(yī)生成長的搖籃不得不提到的是，我還專程受邀參觀了EOA office。這是一個由3個apartment組成的一個碩大辦公區(qū)，一進門的墻上懸掛著歷屆主委的照片，記錄者他們?yōu)镋OA發(fā)展所做出的貢獻。不論會長如何更替，學(xué)會辦公室的職能未曾改變。辦公室分設(shè)EOA秘書處，會客廳，會議室，材料室，圖書室，Workshop房，教授們定期到這里義務(wù)演講，年輕醫(yī)生可以在這里練習(xí)Saw bone操作,費用全免。這里還是Egyptian Orthopedic Journal編輯部的駐地，承擔(dān)著這本具有悠久歷史科技期刊的全流程工作，不必去問具體的管理機制，單單看這機構(gòu)設(shè)置，可謂“物盡其極”，為骨科醫(yī)生的茁壯成長，國內(nèi)國際學(xué)術(shù)交流提供了最實在的基本保障。臧建成醫(yī)生（左一）與EgyptianOrthopedic Journal編輯部主任Mohammed Ghool（右一）在EOA辦公室合影留念7、結(jié)語古埃及是世界四大文明古國之一，現(xiàn)在埃及是中東人口最多的國家和非洲人口第二大國，在經(jīng)濟、科技領(lǐng)域方面長期處于非洲領(lǐng)先態(tài)勢，在北非、中東和伊斯蘭信仰地區(qū)尤其有廣泛的影響力。EOA成立于1948年，（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)組成立于1937年，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會成立于1980年，首屆COA學(xué)術(shù)大會于2006年召開），雖體量不如COA, 但經(jīng)過歷屆優(yōu)秀領(lǐng)導(dǎo)人的不懈努力，運轉(zhuǎn)也已相當(dāng)成熟，在北非，中東，阿拉伯世界有巨大的影響力，在全球范圍內(nèi)與AO，AAOS，EFOP等多個著名學(xué)術(shù)組織長期保持廣泛的合作關(guān)系。感恩我的單位和協(xié)會給予難得的機會近距離體會其發(fā)展的歷程和成長的力量。某些感受與觀點難免”管中窺豹”，但求“拋磚引玉”，激發(fā)更多同道思考與實踐。隨著“一帶一路”倡議的實施，我國與埃及等共建“一帶一路“國家骨科學(xué)界的學(xué)術(shù)交流也日益增多。肢體矯形與功能重建領(lǐng)域?qū)⑹羌芷饍蓚€人口大國之間學(xué)術(shù)友誼的重要橋梁。相信在不久的將來，會有更多醫(yī)生以及肢體殘障患者因之受益。

各位患友，各位同仁： 鑒于近期外地患者進京就診不便，秦泗河教授將于3月26日（周四）在河南鄭州仁濟醫(yī)院出診，接受河南省及周邊地區(qū)患者就診、手術(shù)，同時歡迎矯形外科術(shù)后患者復(fù)查或拆除外固定架。請各位朋友互相轉(zhuǎn)告，有就診需求者，提前與鄭州仁濟醫(yī)院取得聯(lián)系。 地址：河南省鄭州市文治路25號。