中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 直腸癌
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直腸癌的分型及治療直腸癌是發(fā)生在直腸（距離肛門15cm以內(nèi)）的惡性腫瘤，其分型、分期及治療方案與結(jié)腸癌類似，但治療策略更注重局部控制（如放療、手術(shù)）和功能保留（如保肛手術(shù)）。以下是詳細(xì)的分型及治療指南：一、直腸癌的分型1.組織學(xué)分型（WHO分類）-腺癌（占90%以上）：-高分化腺癌（惡性度較低）-中分化腺癌（最常見）-低分化腺癌（惡性度高，預(yù)后差）-黏液腺癌（預(yù)后較差）-印戒細(xì)胞癌（侵襲性強(qiáng)，預(yù)后極差）-神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如類癌、小細(xì)胞癌）-鱗癌（罕見）-未分化癌（惡性度極高）2.分子分型（基于基因特征）-微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H/dMMR）（約占15%）：-對(duì)免疫治療（如PD-1抑制劑）敏感。-微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS/pMMR）（約占85%）：-對(duì)化療（如FOLFOX、CAPEOX）更敏感。-KRAS/NRAS/BRAF突變：-KRAS突變（40-50%）：影響抗EGFR靶向藥（西妥昔單抗、帕尼單抗）療效。-BRAFV600E突變（5-10%）：預(yù)后差，需強(qiáng)化治療。二、直腸癌的分期（TNM分期）分期T（腫瘤浸潤）N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）I期T1-T2（黏膜/肌層）N0（無轉(zhuǎn)移）M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）II期T3-T4（穿透腸壁）N0M0III期任何TN1-N2（1-12個(gè)淋巴結(jié)）M0IV期任何T任何NM1（肝、肺、腹膜等）三、直腸癌的治療方案1.局部治療（I-III期）(1)手術(shù)治療-經(jīng)肛門局部切除術(shù)（T1期）：-適用于早期（T1N0）、高分化、無淋巴血管侵犯的腫瘤。-全直腸系膜切除術(shù)（TME）（標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）：-適用于T2-T4期，可開放、腹腔鏡或機(jī)器人輔助。-保肛手術(shù)（LAR）：適用于中上段直腸癌（距肛緣≥5cm）。-腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）：適用于低位直腸癌（距肛緣<5cm），需造瘺。(2)新輔助治療（II-III期）-標(biāo)準(zhǔn)方案（適用于T3/T4或N+）：-放化療（CRT）：長程放療（45-50Gy/25次）+同步5-FU/卡培他濱化療。-短程放療（SCRT）（5×5Gy）+延遲手術(shù)（適用于部分II期）。-免疫治療（dMMR/MSI-H）：-新輔助免疫（如PD-1單抗）可能提高病理完全緩解（pCR）率。(3)輔助治療（術(shù)后）-II期：-高危（T4、穿孔、梗阻、低分化等）→FOLFOX/CAPEOX化療。-低?！^察或單藥卡培他濱。-III期：-標(biāo)準(zhǔn)方案：FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU）或CAPEOX（奧沙利鉑+卡培他濱）。2.轉(zhuǎn)移性直腸癌（IV期）-寡轉(zhuǎn)移（可切除）：-原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶切除+圍手術(shù)期化療（FOLFOXIRI±靶向）。-廣泛轉(zhuǎn)移（不可切除）：-化療：FOLFOX/FOLFIRI±貝伐珠單抗（抗VEGF）。-靶向治療：-RAS野生型：西妥昔單抗/帕尼單抗（抗EGFR）。-BRAF突變：BRAF抑制劑（如康奈非尼）+抗EGFR。-免疫治療（MSI-H/dMMR）：帕博利珠單抗（Keytruda）、納武利尤單抗（Opdivo）。四、預(yù)后因素-良好預(yù)后：早期（I期）、MSI-H、無神經(jīng)/脈管侵犯。-不良預(yù)后：T4、N2、RAS/BRAF突變、印戒細(xì)胞癌。五、隨訪監(jiān)測-術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月復(fù)查CEA、CT/MRI（胸腹盆）。-5年后：每年1次腸鏡+影像學(xué)檢查?？偨Y(jié)-早期（I期）：手術(shù)±局部切除。-局部進(jìn)展期（II-III期）：新輔助放化療→手術(shù)→輔助化療。-轉(zhuǎn)移性（IV期）：全身治療（化療+靶向/免疫）±局部治療。治療方案需結(jié)合分子檢測（MSI、RAS/BRAF）和多學(xué)科討論（MDT）制定。建議在專業(yè)腫瘤中心進(jìn)行個(gè)體化治療。
直腸癌——勿以保肛論英雄在老百姓看來，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術(shù)的，就是厲害的外科醫(yī)生，說要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個(gè)醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說這個(gè)手術(shù)做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來似乎很有道理，為什么別人能做的手術(shù)，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會(huì)如夢初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結(jié)腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長了腫瘤，很簡單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學(xué)會(huì)了腸切除手術(shù)。然后把上下兩端給接起來，手術(shù)不就做完了嗎？恭喜你，你又學(xué)會(huì)了腸道重建手術(shù)（腸吻合術(shù)）。是的，我并沒有在調(diào)侃，腸道腫瘤手術(shù)也就是這么做的。現(xiàn)在，我們把問題再發(fā)散開去（注意前文標(biāo)紅的字體），假如這個(gè)腫瘤不幸長在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰接起來呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個(gè)新家，恭喜你，你又學(xué)會(huì)了腸造口術(shù)。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長得再靠上一點(diǎn)，離肛門遠(yuǎn)一點(diǎn)，不就又可以把中間切掉，上下給接起來了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學(xué)會(huì)了低位直腸切除術(shù)?，F(xiàn)在，請(qǐng)等一等，我們似乎遺漏了至少三個(gè)非常重要的問題：1.接起來的腸子，接口的部位能長好嗎？如果長不好，會(huì)出現(xiàn)什么后果？2.即使長好了，它還能像平時(shí)一樣正常的工作嗎？3.復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，您考慮到了嗎？第一個(gè)問題：接口（吻合口）如果沒長結(jié)實(shí)，也就是說中間有小的縫隙沒完全長牢，腸子里面的大便就會(huì)漏出來，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會(huì)碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會(huì)碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術(shù)是一門技術(shù)活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術(shù)后恢復(fù)得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農(nóng)民伯伯們?cè)谧钸m宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質(zhì)的種子，難道就能每顆種子都能結(jié)出豐碩的果實(shí)嗎？還要看是否風(fēng)調(diào)雨順、溫度是否適宜、有無蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會(huì)造成大便污染腹腔，引起感染，嚴(yán)重的需要二次手術(shù)大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個(gè)問題：這個(gè)問題主要說的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說說更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術(shù)后，接口長好了，并不代表它就能恢復(fù)正常的工作了。因?yàn)橹蹦c是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場合做出合適的決策，不至于出現(xiàn)以為是個(gè)屁，結(jié)果出來的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會(huì)經(jīng)歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對(duì)于保肛這個(gè)熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數(shù)頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會(huì)降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對(duì)癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當(dāng)初保肛成功的喜悅之情，會(huì)慢慢被這種不堪的生活質(zhì)量一點(diǎn)點(diǎn)的蠶食殆盡，轉(zhuǎn)而陷入另一個(gè)極端。而當(dāng)初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調(diào)整心態(tài)重拾信心，并適應(yīng)了新的生活重新融入社會(huì)。好比一扇旋轉(zhuǎn)門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時(shí)，他們之間會(huì)展開怎樣的對(duì)話呢？第三個(gè)問題，腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越高。有人費(fèi)勁千辛萬苦保住了肛門，但可能位置太低了，術(shù)后的切緣有可能有癌細(xì)胞殘留，這就導(dǎo)致手術(shù)不徹底，可能數(shù)月之后，接口的地方又長出腫瘤了。這打擊誰受得了哇？最后做一總結(jié)：低位直腸保肛手術(shù)或是極限保肛，從技術(shù)層面來說，都是可以實(shí)現(xiàn)的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術(shù)水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認(rèn)定不能保肛的醫(yī)生手術(shù)水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問題的關(guān)鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強(qiáng)行要求保，你必須想清楚上面所說的問題，并能承擔(dān)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和承受相應(yīng)的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利?。破瘴恼?，不做治療建議，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座。）
超低位直腸癌到底能不能保肛，兩個(gè)案例分享最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個(gè)是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個(gè)是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經(jīng)過了術(shù)前的放化療，而且保肛意愿都很強(qiáng)烈。按照教科書或者說以前的常規(guī)認(rèn)識(shí)，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經(jīng)很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實(shí)現(xiàn)了保肛。應(yīng)該說對(duì)于低位的直腸癌保肛，我們團(tuán)隊(duì)越來越有心得。但是這兩位患者來我們來說，肯定是有挑戰(zhàn)性。說有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術(shù)層面上確實(shí)很困難；二是患者的保肛意愿強(qiáng)烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術(shù)前談話已經(jīng)和病人溝通確認(rèn)，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會(huì)放棄哪怕一絲希望，肯定會(huì)拼盡全力去為患者爭取保肛的機(jī)會(huì)。不為別的，只為對(duì)得起自己的醫(yī)者初心。兩臺(tái)手術(shù)都是腹腔鏡操作，如預(yù)計(jì)的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時(shí)候，經(jīng)腹操作已經(jīng)到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠(yuǎn)端。為了給病人爭取最后一線希望，最后決定嘗試進(jìn)行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經(jīng)肛拖出外翻，拖出后發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強(qiáng)行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術(shù)的意義。所以術(shù)中再次和病人家屬進(jìn)行了溝通，確實(shí)不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無奈腫瘤位置實(shí)在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長”的距離，說很長，是因?yàn)榇绮诫y行，不，寸步難行都不準(zhǔn)確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽性，離陰道近了，怕?lián)p傷陰道。就這樣，術(shù)中一點(diǎn)點(diǎn)，一點(diǎn)點(diǎn)地前進(jìn)。最后終于分離到了距離腫瘤遠(yuǎn)端1cm差不多可以離斷標(biāo)本的時(shí)候，手術(shù)室的所有人，都捏了一把汗。當(dāng)直線切割閉合器閉合切過腸壁的時(shí)候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語所說，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標(biāo)本，切緣陰性。當(dāng)然，科學(xué)不能只憑感覺，即便你覺得沒問題，但是畢竟距離很近，還是要送術(shù)中冰凍，確認(rèn)切緣陰性無誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實(shí)，是無法言說也無可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會(huì)。