中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 內(nèi)分泌疾病
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低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥，如何定位原發(fā)??？低鈉血癥是臨床上最重要的電解質(zhì)紊亂之一，血鈉濃度下降常導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。低鈉血癥的病因繁多，對(duì)其病因的鑒別診斷可按照?qǐng)D1所示診斷路徑逐步分析。根據(jù)實(shí)測(cè)血滲透壓，低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無法行血漿滲透壓測(cè)定，則可根據(jù)患者有無低滲透壓癥狀（惡心、嘔吐、納差、頭痛、乏力、意識(shí)障礙等）、血糖情況、有無高滲液體輸注、血脂水平、血蛋白水平等間接幫助判斷。根據(jù)細(xì)胞外液容量狀態(tài)，低滲性低鈉血癥進(jìn)一步分為（表1）：表1.低滲性低鈉血癥的分類及原發(fā)病ISIADH的診斷SIADH是臨床低鈉血癥最常見原因之一，占所有低滲性低鈉血癥患者的20%~40%。SIADH的主要特點(diǎn)是體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌異?；蚧钚栽黾訉?dǎo)致不適當(dāng)?shù)捏w液稀釋和潴留，使尿鈉排泄增多，共同引起低鈉血癥的臨床病理狀態(tài)。目前國(guó)際上公認(rèn)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示表2.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)▲SIADH有A、B、C、D四種亞型，其中D型血漿ADH水平正常，機(jī)體ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，但腎臟對(duì)ADH的敏感性增高，因此血漿ADH濃度不是診斷SIADH的必要條件SIADH的病因SIADH一般繼發(fā)于其他疾病，如果處理不及時(shí)則容易導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此對(duì)于臨床診斷為SIADH的病例需進(jìn)一步排查病因，可歸為以下三類：（1）非滲透性刺激引起下丘腦-神經(jīng)垂體過度釋放ADH（2）腫瘤相關(guān)性異位ADH的產(chǎn)生（3）腎小管或集合管對(duì)ADH或其類似物（如賴氨酸加壓素、催產(chǎn)素）的敏感性增加具體病因如下：?惡性腫瘤的類癌綜合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系統(tǒng)腫瘤（胃、十二指腸、胰腺）等；?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）、腦血管疾病、格林-巴利綜合征等；?感染（細(xì)菌性、病毒性、膿腫、結(jié)核、曲霉菌）、結(jié)節(jié)?。?呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、肺炎、氣胸、肺不張、哮喘；?藥物：刺激ADH分泌藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、文拉法辛）、抗痙攣藥（卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）、抗精神病藥（酚噻嗪類、丁酰苯類）、抗癌藥（長(zhǎng)春新堿、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴司他丁）、解熱鎮(zhèn)痛藥等；?其他：遺傳性（加壓素V2受體突變）、暫時(shí)性（運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥、全身麻醉、嘔吐、疼痛、應(yīng)激等）、催乳素瘤、華氏巨球蛋白血癥。SIADH的治療策略病因治療：病因治療在SIADH的治療中占有非常重要的地位，如切除腫瘤、放化療、控制感染、停用相關(guān)藥物等。疾病的預(yù)后最終取決于患者的病因是否得到根本的處理。對(duì)癥治療：急性低鈉血癥治療策略包括高滲鹽水、袢利尿劑、V2受體拮抗劑及限水。治療策略應(yīng)隨著低鈉血癥的進(jìn)展而適時(shí)調(diào)整。大多數(shù)SIADH屬于慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的原則。指南推薦限制液體量是針對(duì)輕中度患者的一線治療——每日液體攝入量≤500ml，且應(yīng)低于24h尿量。有學(xué)者建議將尿/血電解質(zhì)比值（UNa+UK）/PNa作為指導(dǎo)SIADH患者限水措施的指標(biāo)：??比值＞1，需完全禁水；?比值介于0.5~1.0，則每日可攝水達(dá)500ml；?比值<0.5，則每日可攝水達(dá)1000ml。美國(guó)共識(shí)認(rèn)為對(duì)于以下患者，限水治療的效果不佳或不能耐受液體限制時(shí)，可以聯(lián)合藥物治療：①高尿滲透壓（＞500mOsm/kg）；②尿鈉及鉀總和超過血鈉濃度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉上升仍＜2mmol/(L·d)。加壓素V2受體拮抗劑目前治療SIADH的主流藥物，其能促進(jìn)患者自由水的排泄使尿量增加、尿滲透濃度增高而24h的尿鈉排泄基本不受影響，其主要不良反應(yīng)為煩渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，歐洲藥品管理局（EMA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）均批準(zhǔn)托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低鈉血癥的治療。美國(guó)共識(shí)建議托伐普坦從1次/日，15mg/d為起始劑量，對(duì)虛弱的老年人可從7.5mg/d起始，如48h后血鈉仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多數(shù)情況于第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減至7.5mg/d維持應(yīng)用，但需根據(jù)個(gè)人情況制定治療方案。SIADH的病因來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
代謝綜合征代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥狀，包括腹部肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等，這些癥狀會(huì)增加患心血管疾病、糖尿病、中風(fēng)等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。?(一）代謝綜合征的癥狀包括：?1.腹部肥胖：腰圍過大是代謝綜合征的一個(gè)主要特征。2.高血糖：血糖水平升高，可能導(dǎo)致糖尿病。3.高血壓：血壓升高，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。4.血脂異常：血液中的膽固醇和甘油三酯水平升高。5.其他：可能出現(xiàn)疲勞、頭痛、呼吸急促等非特異性癥狀。?(二）治療的目標(biāo)是控制和改善各種代謝異常，降低心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。治療方法包括：?1.生活方式改變：包括健康飲食、增加運(yùn)動(dòng)量、減輕體重等。2.控制血糖：對(duì)于糖尿病患者，需要使用降糖藥物或胰島素來控制血糖。3.控制血壓：使用降壓藥物來控制血壓。4.調(diào)節(jié)血脂：使用降脂藥物來調(diào)節(jié)血脂水平。5.定期監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，以及身體重量和腰圍。?(三）預(yù)防代謝綜合征的關(guān)鍵是保持健康的生活方式，包括：?1.健康飲食：選擇均衡、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，減少高熱量、高脂肪和高糖分的食物攝入。2.增加運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳等。3.控制體重：保持健康的體重，避免超重和肥胖。4.戒煙限酒：避免吸煙，限制飲酒。5.定期體檢：定期進(jìn)行體檢，及早發(fā)現(xiàn)和處理代謝異常。（四）需要注意的是，代謝綜合征是一種復(fù)雜的疾病，治療和預(yù)防需要綜合考慮多個(gè)因素。