腎病科

慢性腎衰竭的中西醫(yī)治療 本篇文章發(fā)表于劉文軍主編的《慢性腎功能衰竭》中，同時發(fā)表于《中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院優(yōu)勢病種》中 慢性腎衰竭（CRF）是指各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟病導致腎小球濾過率下降及其與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥，簡稱慢性腎衰，是慢性腎臟病的中后期階段。目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴重危害人類健康的一大公害。中國目前尚無全國范圍的終末期腎病發(fā)病率的流行病學資料，依據(jù)對南京地區(qū)20萬人群的一項流行病學調(diào)查顯示。終末期腎病的發(fā)病率約為568人／100萬，好發(fā)年齡為50～60歲。2007年北京宣武區(qū)的一項流行病學調(diào)查顯示，18歲以上的人群中，慢性腎臟病患病率為13．9％，腎功能異常率為8．7％?？梢娖湟殉蔀橛绊懼袊鴩窠】档闹饕膊?。在我國原發(fā)性腎小球腎炎是導致終末期腎病的第一位原因，在西方發(fā)達國家，終末期腎臟病以繼發(fā)性腎臟病為多見,糖尿病腎病已成為導致終末期腎病的第一位原因。而目前我國糖尿病等代謝疾病導致的終末期腎病有逐年增加的趨勢。 中醫(yī)一般認為屬中醫(yī)古代文獻中 的“關(guān)格”、“虛勞”等病證范圍。多數(shù)學者認為本病病機為脾腎衰敗，正虛邪實，寒熱錯雜之證。脾腎衰敗，濕濁潴留是本病病機的關(guān)鍵。由于脾腎衰敗，二便失司，氣化功能嚴重障礙，濁陰難以從下竅而出，潴留體內(nèi)，濁陰不降，或上犯脾胃，或蒙蔽心竅，或惹動肝風，或入營動血，或水氣上逆凌心犯肺，從而顯示種種危重病象，最后陽衰陰竭，陰陽不相維系而陰陽離訣，常為本病之結(jié)局。腎絡瘀阻是慢性腎衰過程中又一重要環(huán)節(jié)。感染常是誘發(fā)病情惡化的重要因素。臨床多見外感風熱、風寒、濕邪、熱毒等，亦是邪實的重要因素。 診斷標準：（1）慢性腎臟病超過3個月。（2）腎小球濾過率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 持續(xù)至少3 個月（老年人低于50 ml/min）（3）腎小球濾過率下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀。 以上3條，第一條是診斷的主要依據(jù)，根據(jù)第二條診斷宜謹慎或從嚴掌握。如第三條同時具備，則診斷依據(jù)更為充分。對病人詳細詢問病史、認真體檢和必要的實驗室檢查，提高對慢性腎衰竭的警惕性，以免誤診。鑒別診斷1 與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別: 在有效血容量補足24-72 小時后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復，而CRF 則腎功能難以恢復。2 與急性腎衰的鑒別: 往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時，可借助于影像學檢查（如B 超，CT 等）或腎圖檢查結(jié)果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF 的診斷。3 伴發(fā)急性腎衰: 如果慢性腎衰較輕, 而急性腎衰相對突出, 且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”, 其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則稱之為“慢性腎衰急性加重”。 中醫(yī)治療 基本病機是脾腎衰敗、正虛邪實、寒熱錯雜、升降失常。脾腎衰敗，水濕潴留是本病病機的關(guān)鍵。故調(diào)補脾腎，扶正祛濁是本病的治療大法。1 脾腎氣虛，血瘀濕濁證:面色無華晦暗，少氣乏力，納差腹脹，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲飲，腰膝酸痛，手足不溫，夜尿頻多，舌質(zhì)淡暗有齒痕或有瘀點瘀斑，脈象沉澀。益腎緩衰方加減。藥用生黃芪15g，炒白術(shù)10g，當歸15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子參15g，藿梗15g，蘇梗15g，焦大黃9g，等。若面色無華，少氣乏力，納差腹脹，口中穢臭，口粘口苦，胸脘痞悶，腹脹納呆，或有發(fā)熱煩燥，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)。 2 脾腎氣虛，濕熱中阻證，治以益氣健脾，清熱化濕，和胃止嘔。方以小柴胡湯加減治療，藥用太子參15g，柴胡10g，黃芩15g，姜半夏9g，陳皮9g，，焦大黃9g等。 3 肝腎陰虛，濕濁內(nèi)蘊證: 面色萎黃，口苦不喜飲或喜冷飲，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸痛，頭暈耳鳴，手足心熱，舌淡紅形瘦，無苔或苔薄黃，脈細或弦細。杞菊地黃丸合二至丸加味。藥用枸杞15 g、菊花10 g、生熟地各12 g、山萸肉12 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、貞子10 g、旱蓮草10 g、山藥10 g、何首烏12 g、寄生12 g。熱象明顯者，加龍膽草6g、山梔子10清肝瀉火；遺精盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣各30 g以潛陽固澀。肝陽上亢為主者，可用天麻鉤藤湯或鎮(zhèn)肝熄風湯化裁。 4 脾腎氣陰兩虛，瘀濁交阻證:面色晦暗少華，氣短乏力，腰膝酸軟，口干咽干，大便不實或干，尿少色黃，夜尿清長，舌質(zhì)淡暗紫有齒痕，苔白膩，脈象沉細。參芪地黃湯加減。藥用人參10g，黃芪15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓15g，澤瀉12g，山藥15g，枸杞子15g，當歸15g，丹參20g，焦大黃9g。西醫(yī)治療延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進展的對策：（1）. 堅持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅持長期合理治療。能否堅持長期合理治療，是影響這些疾病是否發(fā)展為慢性腎衰及慢性腎衰進展速度的十分重要因素。（2）.避免或消除CRF急劇惡化的危險因素：腎臟基礎(chǔ)疾病的復發(fā)或急性加重、嚴重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當?shù)?。?）. 阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標，都應當控制在“理想范圍”（表1、2）。（4） 飲食治療:應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對延緩CRF 進展有效, 但其效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。（5） 其它：積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對腎功能有一定保護作用，正在進一步研究中。表1 正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標準項 目正常值微量白蛋白尿臨床蛋白尿或白蛋白尿尿蛋白半定量＜30 mg/dl＞30 mg/dl尿蛋白/尿肌酐比率（Up/Ucr）＜200 mg/g＞200 mg/g24小時尿蛋白定量＜300 mg＞300 mg24小時尿白蛋白定量＜30 mg30～300 mg＞300 mg尿白蛋白排泄率（UAE）＜20μg/min20～200 μg/min＞200 μg/min表2 CKD患者血壓、尿蛋白、血糖、HbA1C、GFR變化的目標值項 目目 標血壓（mmHg）CKD第1～4期（GFR≥15ml/min） ＜130/80CKD第5期（GFR＜15ml/min） ＜140/90尿蛋白定量＜0.3 g/24hr或正常血糖（糖尿病患者）空腹90～130 mg/dl（5.0-7.2 mmol/L）睡前110-150 mg/dl（6.1-8.3mmol/L）HbA1C（糖尿病患者） ＜6.5%-7.0%GFR下降速度 ＜ 4 ml/min/year或＜0.3 ml/min/mon（6）透析治療當CKD 患者進展至GFR＜10～15ml/min（或相對應的血肌酐水平）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)時，應積極進行透析治療的準備，包括患者教育、透析方式的選擇等，使患者及家屬有較好的心理準備，并初步了解相關(guān)知識。對非糖尿病腎病患者，當GFR為8～10ml/min時進行透析較為合適；對晚期糖尿病腎病，根據(jù)病情需要，透析治療可適當提前（一般GFR為10～15ml/min，或相對應的血肌酐水平）。同時，對出現(xiàn)重度高鉀血癥（血鉀＞7mmol/L）、急性左心衰竭、尿毒癥腦病等嚴重并發(fā)癥，應及時給予透析治療（包括緊急建立透析通路）。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在臨床應用中，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。 中西醫(yī)結(jié)合治療一般采用維護腎功能，降尿素氮，延緩慢性腎衰自身進展速度以中醫(yī)藥為主，以西醫(yī)的飲食療法、利尿降壓、維護水電解質(zhì)酸堿平衡、祛除可逆因素等手段為輔的中西醫(yī)結(jié)合療法模式較多 。在慢性腎衰穩(wěn)定階段，以中醫(yī)辨證論治與辨病論治相結(jié)合治療，增強病人腎臟功能或其他臟腑的代償能力，以延緩慢性腎衰進展。對于原發(fā)病及增惡因子如感染、高血壓、心衰、脫水及低血容量、水電解質(zhì)酸堿失衡等，以西醫(yī)治療效果較好，待病情穩(wěn)定后，再以中醫(yī)治本為主，這種分階段中西醫(yī)有機地結(jié)合治療效果較好。中藥灌腸療法適應證：Scr<10mg為宜，對于厭食、惡心嘔吐、腹痛腹瀉頻繁，不能納藥者尤佳。身體極度衰竭、陽氣衰敗病人，大黃用量不可過大，否則大下之后加重病情，有的病情驟然惡化。腹瀉頻繁病人不可使用。終末期尿毒癥效果較差，一般不選本法治療，但BUN、Scr過高和過低、終末期腎衰皆非灌腸療法的禁忌證。有痔瘡、肛門疾患不宜灌腸，有嚴重貧血、高血壓、出血，或大便溏薄甚或腹瀉每日3次以上者，應慎用此法。復方中藥灌腸：用大黃、公英、牡蠣灌腸。辨證灌腸：常分為虛寒、濕熱 等型，亦有分為陽虛型、氣血虛型、濕熱型者。中成藥和院內(nèi)制劑丹參注射液：功能活血化瘀。用于慢性腎衰有血瘀證者。靜滴每次16～20ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500 ml，每日1次，2周為1療程。百令膠囊、金水寶膠囊：用于慢性腎衰。每次6粒，每日3次.益氣降濁膠囊(原:清腎膠囊) :2.0~2.5克 3/日 療效判定標淮(一) 中華中醫(yī)藥學會腎病分會療效評定標準（2006年）1 癥狀評級標準 根據(jù)Stanghellini 標準按癥狀輕重分為四級。0 分: 無癥狀; 1 分: 偶有癥狀但不明顯, 不影響日常工作生活; 2 分: 癥狀較為常見, 輕度影響日常工作生活; 3 分: 癥狀嚴重, 頻繁出現(xiàn), 且影響工作及生活。2 中醫(yī)證候療效評定標準 證候療效率=( 治療前總積分- 治療后總積分) /治療前總積分×100%臨床控制: 治療后證候療效率≥90%; 顯效: 治療后證候療效率≥70%, <90%; 有效: 治療后證候療效率≥30%, <70%; 無效: 治療后證候療效率<30%。3 臨床實驗室療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。顯效: 臨床癥狀積分減少≥60%, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥30%, 血肌酐降低≥30%; 有效: 臨床癥狀積分減少≥30%, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥15%, 血肌酐降低≥15%; 穩(wěn)定: 臨床癥狀有所改善, 積分減少<30%, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率無降低, 或增加<15%, 血肌酐無增加, 或降低<15%; 無效: 臨床癥狀無改善或加重, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率降低, 血肌酐增加。以上均第一項必備, 第二三項具備一項, 即可判定。4 遠期療效評定標準( 6 個月以上)（1） 中醫(yī)證候療效評定標準( 同上)（2） 臨床實驗室療效評定標準以逐月血肌酐( SCr)倒數(shù)判定, 通過血肌酐倒數(shù)( 1/SCr) 和時間的回歸系數(shù)分析( 統(tǒng)計斜率b 值) 及回歸直線分析( 回歸斜率b 值) ,可觀察腎功損害的發(fā)展趨勢。( 1) 統(tǒng)計斜率b 值: 如為負值, 表明不能制止病情發(fā)展, 總體腎功能趨向惡化。反之則好轉(zhuǎn)。( 2) 回歸斜率b 值: 如為負值, 回歸直線下降, 表明腎功能有惡化。反之則好轉(zhuǎn)。( 3) 按腎功能衰竭的自然病程, 應是不斷惡化, 故腎功能穩(wěn)定( b 值為0) , 可歸入有效類。（二） 國際上多以主要臨床終點事件作為遠期臨床療效評判標準。如① Scr倍增:Sc:增加至治療前基線1倍以上;② ESRD: Scr達到707 mmol / L以上;③ 聯(lián)合終點:Sc:倍增、ESRD

如何早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病和尿毒癥 首先，要充分重視定期的健康體檢。相當一部分無癥狀性血尿、蛋白尿及腎功能輕度降低的患者，是在定期的健康體檢檢出，故應定期關(guān)注自己的尿常規(guī)和腎功能情況，特別是年輕人，要預防疾病發(fā)展出現(xiàn)腎衰的結(jié)果。最好每一年做一次尿常規(guī)和腎功能檢查，必要時進行腎臟超聲波檢查，高危人群則要增加尿監(jiān)測的頻率；單位每年定期組織職工健康體檢，有利于早期發(fā)現(xiàn)腎臟病。一般腎臟檢查主要包括四項：尿常規(guī)、腎功能、血壓以及腎臟超聲波檢查。腎功能的判斷不能單憑血肌酐，要結(jié)合每個人的年齡、性別、體重等情況對腎功能進行精確的計算。另外，對于高血壓和糖尿病等引起的腎臟病，必須做一些特殊的尿液檢查如尿微量白蛋白等，才能發(fā)現(xiàn)早期腎損害。 尿液檢查是早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的既方便又便宜的方法，尿常規(guī)檢查可以幫助了解患者是否存在血尿、蛋白尿、管型尿、低滲尿等情況，尿微量白蛋白檢查有助于更早地發(fā)現(xiàn)腎損傷。另外，感冒時除查血常規(guī)外應做尿檢，感冒是許多腎病的誘發(fā)因素，如急性腎小球腎炎就易在感冒２周發(fā)??；IgＡ腎病等也會在感冒后加重而被發(fā)現(xiàn)；易患急性及慢性扁桃體炎的人要格外注意檢查尿液，以防鏈球菌感染累及腎臟。已婚女性反復發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、尿中有白細胞、細菌，雖然是尿路感染的癥狀，但是如果遷延不愈就會造成腎間質(zhì)的損傷，甚至出現(xiàn)腎衰竭。因此也要早期發(fā)現(xiàn)與治療。 其次，及時發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的可疑信號。晨起雙眼瞼浮腫、雙下肢浮腫、尿中泡沫增多(尤其是長時間不消退者)、夜尿增多、血壓增高，都提示慢性腎臟病可能，應盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診，盡快完善相關(guān)化驗檢查。需要特別指出的是，在新診斷出的高血壓患者中，腎臟情況應作常規(guī)檢查，因為不少慢性腎臟病是以血壓增高為首發(fā)表現(xiàn)的。 再次要對高危人群進行早期篩查。加強高危人群腎臟情況的評價。腎臟病家族史、慢性扁桃體炎、肥胖、高血壓病、糖尿病、心血管疾病患者、風濕病或長期使用藥物史者等，均是罹患慢性腎臟病的高危因素，此類患者除需定期行尿常規(guī)及腎功能檢查(如1～3月)外，尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐比值等更敏感、更精確的指標亦應考慮在列，這對更早期地發(fā)現(xiàn)腎受損至關(guān)重要。另外患有紅斑狼瘡、腫瘤，中風，孤立腎等的病人，亦應該定期做腎臟的檢查。高危人群包括：（1）老年人（2）高血壓、糖尿病、痛風、肥胖或代謝綜合征患者，這類患者除查尿常規(guī)外，還要查尿液中的微量白蛋白。在中國糖尿病患者接近1億，發(fā)病率高達9.7%，而這些糖尿病患者里有很多會發(fā)生糖尿病腎病，其中一部分人會得尿毒癥。所以有糖尿病的病人要十分警惕腎臟病。在歐美和日本等發(fā)達國家，糖尿病是透析的第一位原因。而在我國,糖尿病引起的腎臟病變還未引起足夠的重視，尤其是糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和積極治療。高血壓、糖尿病病程超過5年的患者，腎臟受損的風險將大大增加，檢查的頻度應隨之增加。此外，初診糖尿病患者也是需格外關(guān)注的群體，因為很多糖尿病患者在確診時，體內(nèi)的代謝異常其實早已存在了，可能已經(jīng)累及到了腎臟。糖尿病腎病發(fā)生損害的最早表現(xiàn)為在尿中出現(xiàn)微量白蛋白，因此在排除其他因素導致的腎病后，可以通過定量檢測計時尿液(即時尿、8小時、12小時或24小時的尿標本)中的微量白蛋白以了解腎臟損傷的程度。高血壓引起的腎臟損害患者在出現(xiàn)蛋白尿和夜尿增多等臨床癥狀以前，常規(guī)的血液和尿液檢查都是正常的，但應用比較敏感的檢查手段可以發(fā)現(xiàn)一些異常，這就是原發(fā)性高血壓的早起腎損害，包括：A尿微量白蛋白排出增加。尤其見于在未充分控制和新近發(fā)生嚴重高血壓的原發(fā)性高血壓患者，待血壓控制后可以減少。B、尿沉渣紅細胞計數(shù)增加。應用相差顯微鏡可以觀察到紅細胞形態(tài)畸變，為高血壓引起的腎小球毛細血管濾過屏障損害所致。C、尿β2微球蛋白排出增加。β2微球蛋白目前已被公認為測定腎小球濾過率和腎小管重吸收功能的敏感指標。新近發(fā)現(xiàn)的嚴重高血壓患者和老年高血壓患者可有尿β2微球蛋白明顯增加，血壓控制后可以下降。痛風：警惕隱匿的腎臟損傷。痛風發(fā)生腎臟損害時，稱之為痛風性腎病。痛風常有明顯的關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，而腎臟改變常常是隱匿的。（3）反復使用各種藥物的病人，前幾年有些人把龍膽瀉肝丸當作解酒藥來吃,結(jié)果引起了腎衰竭。 西藥里的一些退熱藥和止痛藥都可能引起腎臟病,如慶大霉素、卡那霉素等。一些中藥對腎臟也會有損害，如果服藥后有水腫、腰痛等現(xiàn)象也要查查腎功能。（4）家中有慢性腎臟病的病人：有調(diào)查發(fā)現(xiàn),家庭成員中有腎臟病史,其它成員患腎臟病的概率要升高5-8倍。因此,如家庭成員中有腎臟病,其它成員必須做腎臟方面的仔細檢查。（5）一側(cè)腎切除術(shù)或先天性獨腎的人；（6）懷孕女性；（7）自身免疫性疾病患者：自身免疫性疾病主要是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎和血管炎等，都會引起腎臟病，這種情況相當多見，尤其在年輕女性。（8）病毒性肝炎患者。我們知道，肝炎病毒最常損害肝臟，導致病毒性肝炎。殊不知，它也可引起腎臟病，醫(yī)學上稱之為"肝炎病毒相關(guān)性腎炎"。因此，醫(yī)生需要結(jié)合個人既往疾病史、家族史、癥狀、體征、以及必要的化驗檢查等多方面的情況來綜合判斷。也就是說，要知道您的腎臟是否健康，您必須要定期到醫(yī)院進行體檢，而不是憑個人的自我感覺。只要到醫(yī)院進行簡單的尿液、血液和超聲檢查就完全可以實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，尤其時別忘了最基本的尿液化驗。即使已經(jīng)患上慢性腎臟病，經(jīng)過早期積極地治療，也可以有效地控制其發(fā)展尿檢異常：包括蛋白尿、顯微鏡下或肉眼血尿、低比重尿，即使上述癥狀很輕微，也應該及時到腎臟專科就診，這時醫(yī)生會根據(jù)病情安排各種必要的檢查，腎臟病有時比較復雜，很多情況下需要行腎穿剌活組織病理檢查，這樣才能盡早明確診斷，制定或修正治療方案以及預后判斷。

經(jīng)典名中藥-金匱腎氣丸 本篇文章發(fā)表于《大眾健康》 2010,2:7677 金匱腎氣丸又名桂附地黃丸、八味地黃丸。此方來源于漢代張仲景所著的《金匱要略》一書。它由炮附子、熟地黃、山茱萸、澤瀉、桂枝、丹皮、山藥、茯苓八味藥組成。長期以來，金匱腎氣丸主要用于治療因腎陽不足所致的咳嗽、哮喘、陽痿、早泄、慢性腎炎等疾病，被稱為助陽補腎第一方，是經(jīng)典名中藥?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎主骨，開竅于耳，內(nèi)臟元陰元陽，水火之臟，先天之本。腎藏精，精能化氣，腎精所化之氣即為腎氣，腎氣又稱“腎陽”或“元陽”，是全身陽氣的根本，為人身一切機能活動的原動力，所以腎內(nèi)藏元陰元陽。正常情況下，陰陽協(xié)調(diào)，水火相濟。如果一方面偏衰，即可引起病變（水不足六味地黃，火不足，本方）。在黃帝內(nèi)經(jīng)時代非常重視陽氣的作用，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”把陽氣比喻如太陽一樣。在明代中醫(yī)有一派非常推崇“腎”的作用，認為腎是人的“先天之本”，一時間，很多名醫(yī)倡導補腎，比如明代名醫(yī)薛己最善補腎，他就主張腎陽虛用金匱腎氣丸。薛己的實踐為許多后世醫(yī)家認可，他倡導的補腎觀點對后世的影響非常大。現(xiàn)在流行的扶陽學派也非常重視腎陽的作用。原方干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩(酒炙)、茯苓三兩、牡丹皮三兩、澤瀉三兩、桂枝一兩、炮附子一兩。【用法】上八味，末之，煉蜜為丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服?，F(xiàn)代參考用量及用法：熟地黃24g，干山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，獲苓9g，丹皮9g附子、桂枝各3g。共研細末，煉蜜為丸，每次9g，每日2～3次，溫開水或淡鹽湯送服。也可水煎服，用量按原方比例酌減。金匱腎氣丸方中重用干地黃滋陰補腎。山茱萸，山藥補肝脾而益精血；附子、桂枝辛熱，助命門以溫陽化氣。澤瀉、茯苓利水滲濕泄?jié)?，丹皮清泄肝火。本方的配伍特點有二：一為補陽與補陰配伍，陰陽并補，而以補陽為主；二為滋陰之中配入少量桂、附以溫陽，目的在于陰中求陽，少火生氣。本方治法體現(xiàn)了王冰“益火之源，以消陰翳”之理。在《金匱要略》一書中共有五處應用腎氣丸，虛勞腰痛、消渴、痰飲、腳氣、轉(zhuǎn)胞。凡腎氣不足所致的腰痛、肢冷、水腫、小便不利或頻 、消渴、咳喘、心悸、眩暈等病，皆可隨癥選用。因此金匱腎氣丸主要是在腎陽虛的時候，服用效果最好。腎陽不足證，腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細，以及痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉(zhuǎn)胞等。腰為腎之府，腎為先天之本。腎陽不足，不能溫養(yǎng)下焦，故腰痛腳軟，身半以下常有冷感；不能化氣利水，水停于內(nèi)，故小便不利，少腹拘急不舒。腎虛不能蒸化、約束水液，則小便反多，等。根據(jù)“虛則補之”、“少火生氣”的立法原則，當補腎助陽。堅持服用則一定能收到理想效果。那么，如何判斷是陰虛、還是陽虛呢？腎陽虛的典型癥狀是腰膝酸軟、不耐疲勞、經(jīng)常覺得乏力、四肢發(fā)涼、喜熱怕冷等。有些腎陽不足的人，也可能會出現(xiàn)勃起功能障礙、早泄、滑精等性功能問題。腎陰虛的典型癥狀是潮熱、盜汗、手心和腳心煩熱、口燥咽干，此外還有遺精、夢遺、早泄等。陰虛還是陽虛二者最顯著的差別：陽虛怕冷，陰虛發(fā)熱。 臨床使用腎氣丸能夠治療哪些疾病呢？本方不僅補瀉兼施，陰陽雙補，且寒熱并用，使陰陽互根而雙生，是中醫(yī)方劑中一顆耀眼的明珠。以本方為主，辨證施治諸多疑難雜癥，效果較為理想。本方現(xiàn)代常用于治療冠心病，哮喘，慢性腎炎，糖尿病，糖尿病腎病，尿失禁，痛風性關(guān)節(jié)炎，骨結(jié)核，小兒夏季熱，小兒遺尿癥，老年性白內(nèi)障，復發(fā)性口腔潰瘍等辨證屬腎陽不足者。◆老年性哮喘 老年喘息之癥，總以腎虛為本，真元虧空，以致腎氣攝納無權(quán)而發(fā)為喘息。治宜溫補腎陽，納氣平喘。以射干、桔梗、杏仁研碎，用布包，以開水沖泡調(diào)服金匱腎氣丸，常可收到很好的治療效果。喘息得平之后，再以紫河車粉調(diào)服金匱腎氣丸，能鞏固療效。 ◆慢性腎炎 本病是一種較為復雜的臨床疾病，治療較為棘手，預后亦較差。中后期多表現(xiàn)為腎氣衰微。治宜溫腎助陽，化氣行水。金匱腎氣丸是治療本病的首選方劑，并可據(jù)辨證的不同加減，兼見氣虛者用黨參、黃芪、大棗；兼見瘀血內(nèi)郁者加丹參、當歸；蛋白尿難治者加山楂、側(cè)柏葉，分別用開水沖泡調(diào)服金匱腎氣丸，能有效改善臨床癥狀，保護腎功能。◆再生障礙性貧血 本病起病較緩慢，且病程較長。根據(jù)中醫(yī)辨證，認為本病根在腎，由于腎主骨，骨生髓，腎藏精，精化血，故腎精枯竭，造血無源而導致本病的發(fā)生，其癥狀特點也表現(xiàn)出一派腎陽虛現(xiàn)象。以黨參、黃芪、紫草等藥用滾開水沖泡，長期配服金匱腎氣丸，能起到良好的強身養(yǎng)血作用?！舭准毎麥p少癥 本病常因感染或理化因素引起，藥物所致也較多，中晚期則多出現(xiàn)脾腎陽虛、氣血虛弱之證。在治療原發(fā)病的同時，運用金匱腎氣丸以溫陽補血，亦是本病行之有效的防治方法。◆ 慢性腹瀉 導致慢性腹瀉的病因較多，治療本病在找尋病因的同時，中西醫(yī)結(jié)合治療，?？墒盏搅⒏鸵娪暗男Ч?。如本病患者因腎氣不足、命門火衰，不能暖脾保土，使水谷不化，滯而成濕為瀉。治以壯陽溫腎之法，亦能上煦脾土而止瀉，以金匱腎氣丸合四神丸共服效佳?！?前列腺增生，這是一種嚴重影響老年人生活質(zhì)量的常見病癥。中醫(yī)辨證以腎陽衰憊、命門火衰、氣化不利為主。治宜溫陽益氣，補腎利水。有人用金匱腎氣丸治療前列腺增生，施治35例，治愈27例，見效３例，無效５例，總有效率為85.7％。服用此藥的方法是：每次服18克，早、中、晚各服一次，10天為一個療程，一般用藥１～３個療程即可使病情得到緩解或治愈。 ◆慢性腰腿痛：有人用金匱腎氣丸治療慢性腰腿痛，施治61例，經(jīng)用藥２～４個療程后，治愈52例，見效６例，無效３例，總有效率為95.1％。服用此藥的方法是：每次口服９克，每日服２次，２周為一個療程。 ◆老年性陰道炎：該病是由于女性絕經(jīng)后，其卵巢功能減退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，使陰道局部的抵抗力下降，導致細菌入侵所引起的陰道炎癥。有人采用金匱腎氣丸治療此癥，取得一定效果。服用此藥的方法是：每次服18克，每日服３次，７天為一個療程，一般用藥３個療程后即可使病情得到緩解。 ◆老年性尿失禁：有人用金匱腎氣丸治療老年性尿失禁，施治36例，經(jīng)服藥３～５個療程后，治愈28例，見效７例，無效１例，總有效率為97.2％。服用此藥的方法是：每次服18克，早、中、晚各服一次，７天為一個療程，一般用藥一個療程即可使病情得到明顯好轉(zhuǎn)。 ◆男性乳房發(fā)育癥：有人用金匱腎氣丸治療男性乳房發(fā)育癥，施治42例，經(jīng)服藥２～４個療程后，治愈35例，見效４例，無效３例，總有效率為92.9％。服用此藥的方法是：每次服９克，每日服３次，20天為一個療程，一般用藥一個療程即可見效。 ◆不孕癥：有人用金匱腎氣丸治療由高催乳素血癥引起的女性不孕癥，施治27例，經(jīng)用藥３個月后，有12例妊娠，其余15例患者的血清催乳激素水平也降至正常。服用此藥的方法是：每次口服９克，每日服兩次。 ◆復發(fā)性口腔潰瘍：有人用金匱腎氣丸治療病史在半年以上，且反復發(fā)作的腎陽虧虛型口腔潰瘍，施治60例，經(jīng)用藥５日后，所有患者均得到痊愈。服用此藥的方法是：每次于飯前半小時口服18克，每日服３次。日本醫(yī)學研究人員發(fā)現(xiàn)：長期服用此藥，不僅可提高老年人的自身免疫能力，還可改善因衰老引起的視力減退癥狀。一般建議半年為一個療程。金匱腎氣丸是臨床極為常見的溫補腎陽名方，加之現(xiàn)代的科學制藥方法，增強了本藥的臨床效價，臨床運用極為廣泛。本文所述的僅為臨床常見病癥，也是一些難治型慢性病變，金匱腎氣丸有較好的治療或改善體質(zhì)作用。其實，臨床對許多慢性病癥，或老年性患者，只要出現(xiàn)脾腎陽虛病癥，皆可投以金匱腎氣丸，而每獲佳效。如血液系統(tǒng)類疾病，不僅本文所述之再障與白細胞減少癥，另如溶血性貧血、白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等，均可依辨證而運用金匱腎氣丸，促進臨床治療效果。但什么人不適合服用腎氣丸呢？服用時應該注意什么呢？.第一，若咽干口燥，舌紅少苔，屬腎陰不足，虛火上炎者，不宜應用。本品中有肉桂屬溫熱藥，不適用于具有口干舌燥，煩燥氣急，便干尿黃癥狀的糖尿病， 慢性腎炎，高血壓，心臟病的患者。第二，健康人群，如果沒有明顯腎陽虛的癥狀，不適宜于自行長期服用。第三、服用兩周后如果效果不明顯，可能是選藥不對癥，可以找一位中醫(yī)大夫?qū)ι眢w的癥狀進行診斷，對癥選藥。第四 服本藥時不宜同時服用赤石脂或其制劑。不宜和外感藥同時服用。 第五 孕婦禁服。 第六 忌房欲、氣惱。忌食生冷食物。金匱腎氣丸作為溫補腎陽的藥物，服用時應在飯前后相隔一小時左右，服用療程一般為一個月類似方 1．濟生腎氣丸（《濟生方》） 附子9g 白茯苓6g 澤瀉6g 山茱萸6g 山藥6g 車前子6g 牡丹皮6g 官桂3g 川牛膝6g 熟地黃6g 功用：溫補腎陽，利水消腫。為細末，煉密為丸，每次15g，早晚各1次，空心米飲送下。主治：腎（陽）虛水腫，腰重腳腫，小便不利。 2．十補丸（《濟生方》） 附子9g 五味子9g 山茱萸9g 山藥9g 牡丹皮9g 鹿茸3g 熟地黃9g 肉桂3g 白茯苓6g 澤瀉6g 功用：補腎陽，益精血。為細末，煉密為丸，每次15g，早晚各1次，空心鹽酒湯送下。主治：腎陽虛損，精血不足證。面色黧黑，足冷足腫，耳鳴耳聾，肢體羸瘦，足膝軟弱，小便不利，腰脊疼痛。 上兩方均由腎氣丸加味而成，具有溫補腎陽的作用。加味腎氣丸為腎氣丸加牛膝、車前子，溫腎利水以消腫，常用于腎陽虛的水腫，小便不利；十補丸為腎氣丸加鹿茸、五味子，溫腎壯陽，補養(yǎng)精血，適用于腎陽虛損，精血不足之證。 3．鹿茸丸（《婦人大全良方》）炙鹿茸 椒紅（花椒） 桂心 炮附子 煅牡蠣 炒補骨脂 石斛 肉蓯蓉 雞內(nèi)金 沉香各30g 炙桑螵蛸15g。研細末，酒煮面糊為丸。每服9g，空腹時用溫酒或溫開水送下。功用：補腎溫陽，益精縮尿。主治：婦人久積虛冷，小便白濁，滑數(shù)不禁，腳酸腳軟，畏寒肢冷，舌淡，脈遲或沉弱。有女患者問，我總手足冰冷，能吃腎氣丸嗎？腎氣丸是非處方藥嗎？可以藥店購買嗎？手足冰冷的原因很多，手腳冰冷未必就是腎陽虛，只有腎陽虛的效果才好，再者，很多女孩子手足涼并不是腎陽虛，而是陽氣郁滯，可以應用四逆散或當歸四逆更對癥。腎氣丸是非處方藥，可以藥店購買，但不能亂服。有患者問，因為糖尿病，醫(yī)生給我開了腎氣丸，但我還要服西藥降糖藥，腎氣丸能和降糖藥一起吃嗎？可以，但要分開吃，隔一個小時為佳。有患者問，我是年近五十的女性，經(jīng)常小便失禁，吃了醫(yī)生開的腎氣丸，但小便更多了，這是為什么呢？因為目前市場上腎氣丸多為濟生腎氣丸，采用腎氣丸加牛膝和車前子，成了補腎利水、治療水腫的方，利尿增強了。應該應用金匱腎氣丸加上縮泉丸效果要好?？梢娭嗅t(yī)治病也要從細微處入手，才能取得好的效果，有患者問六味地黃丸和金匱腎氣丸的用法和區(qū)別，六味地黃丸是治療腎陰虛的，金匱腎氣丸是治療腎陽虛的，腎陰虛多發(fā)生在中青年，腎陽虛多發(fā)生在中老年，腎陰虛容易有虛熱的一些癥狀，腎陽虛有怕冷的癥狀。在性功能這塊，腎陰虛是容易早泄遺精的比較多，腎陽虛的陽萎的比較多。當然有共同之處，比如說腰酸乏力，四肢酸軟等等，這個是共同的癥狀。金匱腎氣丸是一個名方名藥，古代醫(yī)家對其推崇備至，它在調(diào)整人體的功能方面的作用是非常突出的，但不能亂服，要走出盲目服用溫補的誤區(qū)。