中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

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疾?。? 橫紋肌肉瘤
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血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（Angiomatoid Fibrous Histiocytoma, AFH）肉瘤是一種起源于間葉組織的罕見(jiàn)惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤約1%，卻擁有超過(guò)100種亞型，呈現(xiàn)"千人千面"的復(fù)雜特征。常見(jiàn)亞型包括橫紋肌肉瘤（兒童多見(jiàn)）、脂肪肉瘤（腹膜后高發(fā)）、骨肉瘤（青少年高發(fā)）等。不同亞型在發(fā)病部位、生長(zhǎng)速度、轉(zhuǎn)移傾向等方面差異顯著，部分亞型如胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）已有靶向藥物突破。由于早期癥狀隱匿且亞型診斷需結(jié)合病理與分子檢測(cè)，易被誤診。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院作為國(guó)內(nèi)頂尖腫瘤?？漆t(yī)院，在肉瘤診治領(lǐng)域具有顯著優(yōu)勢(shì)：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，通過(guò)精準(zhǔn)分型制定個(gè)性化方案，部分患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。了解肉瘤多樣性是科學(xué)診治的第一步。本期我們將走進(jìn)“血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤”。如果你有肉瘤相關(guān)問(wèn)題，可以門診就診，可以診室加號(hào)。專家門診信息：?????????周一上午專家門診，徐匯院區(qū)（東安路270）一號(hào)樓416。?????????周三下午專家門診，徐匯院區(qū)（東安路270）一號(hào)樓416。?????????周四下午專家門診，浦東院區(qū)（康新公路4333），二樓E02診室。
橫紋肌樣瘤 （Rhabdoid tumor）什么是橫紋肌樣瘤？橫紋肌樣瘤（rhabdoidtumor）是一種罕見(jiàn)的、快速生長(zhǎng)的惡性腫瘤。這種疾病可能在孩子的腎臟、軟組織或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓）中形成，在腦部被稱為非典型畸胎樣橫紋肌樣瘤(ATRT)。橫紋肌樣瘤通常發(fā)生在嬰兒和幼兒身上，平均診斷年齡為15個(gè)月，發(fā)病率不到百萬(wàn)分之一。之所以被稱為橫紋肌樣瘤，是因?yàn)樗鼈兊募?xì)胞在顯微鏡下看起來(lái)像橫紋肌母細(xì)胞。橫紋肌母細(xì)胞是發(fā)育成肌肉的細(xì)胞。橫紋肌樣瘤擴(kuò)散迅速，難以治療。什么原因?qū)е聶M紋肌樣瘤？SMARCB1基因的突變會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)橫紋肌樣瘤。該基因也被稱為INI1、SNF5和BAF47，是一種腫瘤抑制基因，可產(chǎn)生一種有助于控制細(xì)胞生長(zhǎng)的蛋白質(zhì)。該基因的突變可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)。另一種罕見(jiàn)的腫瘤抑制基因SMARCA4基因的突變會(huì)導(dǎo)致橫紋肌樣瘤。雖然有些孩子出生時(shí)就帶有從父母遺傳的突變基因，但大多數(shù)橫紋肌樣瘤發(fā)生在沒(méi)有該病家族史的人身上。這些病例是由于自發(fā)發(fā)生的新的基因突變而導(dǎo)致的，即體細(xì)胞突變（somaticmutation）。橫紋肌樣瘤的癥狀有哪些？橫紋肌樣瘤的癥狀取決于孩子的年齡和腫瘤的位置。癥狀通常始于孩子體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的位置附近。這些癥狀可能包括神經(jīng)麻痹、呼吸困難或孩子腹部出現(xiàn)腫塊。由于腫瘤擴(kuò)散迅速，體征和癥狀可能迅速出現(xiàn)。橫紋肌樣瘤的其他癥狀可能包括：發(fā)燒、頭痛、尿液中有血（血尿）、惡心和嘔吐、淋巴結(jié)腫大、易怒、食欲下降、異常嗜睡、頭部尺寸增大（嬰兒）、失去平衡或行走困難。惡性橫紋肌樣瘤如何診斷？懷疑橫紋肌樣瘤的患兒需完善相關(guān)檢查以明確診斷：超聲波：簡(jiǎn)單易重復(fù)，無(wú)創(chuàng)傷。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)；磁共振成像（MRI）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)檢查是一種檢查您孩子的大腦、脊髓和神經(jīng)功能的身體檢查。腰椎穿刺：腰椎穿刺或脊椎穿刺可從孩子的脊柱采集腦脊液(CSF)樣本。病理學(xué)家在顯微鏡下檢查樣本中是否有癌癥跡象。橫紋肌樣瘤與其他腫瘤影像上，甚至在腫瘤細(xì)胞形態(tài)上可能會(huì)很相似，因此可能需要進(jìn)一步的檢測(cè)包括：腫瘤活檢：在腫瘤診斷中，活檢后病理檢測(cè)仍是金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可通過(guò)穿刺獲取腫瘤組織以達(dá)到準(zhǔn)確診斷。腫瘤組織免疫標(biāo)記物INI1（SMARCB1基因的蛋白產(chǎn)物）可用于鑒別診斷基因檢測(cè)：以檢測(cè)SMARCB1和SMARCA4基因是否存在突變。?惡性橫紋肌樣瘤的治療方案有哪些？由于這種腫瘤罕見(jiàn)且具有侵襲性，因此沒(méi)有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療方案可能會(huì)存在一定差異，但總體治療包括手術(shù)、放療和化療等多種方法的綜合治療外科手術(shù)：在大多數(shù)情況下，治療惡性橫紋肌樣瘤的第一步是手術(shù)。外科醫(yī)生通常會(huì)在活檢時(shí)嘗試切除整個(gè)腫瘤。根據(jù)腫瘤的大小和位置，行部分腎切除或根治性腎切除。化療：手術(shù)后，患有惡性橫紋肌樣瘤的兒童將接受非常強(qiáng)的化療，化療是一組干擾癌細(xì)胞生長(zhǎng)或繁殖能力的藥物。不同種類的化療藥物以不同的方式對(duì)抗癌細(xì)胞并縮小腫瘤。通常會(huì)使用多種化療藥物。某些化療藥物可能會(huì)根據(jù)所治療的癌癥類型以特定順序給藥。放射治療：六個(gè)月以上的兒童也可能接受放射治療作為治療的一部分。高劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植：高劑量化療有可能殺死更多癌細(xì)胞，但也會(huì)殺死健康細(xì)胞，包括骨髓中的造血細(xì)胞。為了解決這個(gè)問(wèn)題，在進(jìn)行高劑量化療之前，會(huì)收集并儲(chǔ)存患兒的部分骨髓。治療結(jié)束后，孩子將恢復(fù)自己儲(chǔ)存的健康血細(xì)胞，以促進(jìn)正常的身體和器官功能。臨床試驗(yàn)：對(duì)于部分常規(guī)治療效果不佳的患兒可嘗試臨床試驗(yàn)。這些選擇可能包括新型化療、靶向治療或免疫治療藥物。支持治療：支持性護(hù)理是預(yù)防和治療感染、治療副作用和并發(fā)癥的治療方法，也是預(yù)防疾病和治療的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的重要組成部分。惡性橫紋肌樣瘤的兒童的預(yù)后如何？預(yù)后取決于許多不同的因素：疾病的程度腫瘤的大小和位置顯微鏡下觀察的腫瘤特征有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)年齡和整體健康狀況孩子對(duì)特定藥物、手術(shù)或療法的耐受性新的治療方法總體而言，惡性橫紋肌樣瘤極具侵襲性且難以治療?；颊咦畛跬ǔ?duì)治療反應(yīng)良好，但在治療期間或治療后不久復(fù)發(fā)仍是一種風(fēng)險(xiǎn)。SMARCB1種系突變的兒童也存在罹患第二腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)就醫(yī)和適當(dāng)治療對(duì)于最佳預(yù)后至關(guān)重要。如何聯(lián)系我們?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒普外科，武志祥副主任醫(yī)師，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號(hào)樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號(hào)樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個(gè)體需充分了解病情及相關(guān)檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見(jiàn)，謝謝！?
非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤ATRT的激酶抑制劑敏感性篩選和新靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤ATRT的激酶抑制劑敏感性篩選和新靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)曾輝醫(yī)生按：1、非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(Atypicalteratoid/Rhabdoidtumors，AT/RT)1987年首次報(bào)道，占兒童腦腫瘤的1-2%，在3歲以內(nèi)的嬰幼兒腦腫瘤中，約占10-20%，中位生存期17個(gè)月，2002年第一次報(bào)道存活超過(guò)5年的病例。2、目前的仍以手術(shù)、放療及化療的綜合治療，治療方案不統(tǒng)一。3、放療是治療本病的有效組成部分。AT/RT患兒總體生存率偏低，盡早采取放射治療可顯著提高患兒的生存率。但因考慮到放療導(dǎo)致的遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知障礙，3歲及以下患兒常常被拒絕施行放療。4、血腦屏障的存在，藥物濃度不高，傳統(tǒng)化療療效受限。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）的綜合治療探討右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）/腎母1例（男4月2月）報(bào)道并文獻(xiàn)分析-來(lái)自湖北安陸橫紋肌樣瘤(RT)是主要發(fā)生于嬰幼兒的一種高度惡性腫瘤，可出現(xiàn)在非中樞神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)橫紋肌樣瘤也稱為非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(AtypicalTeratoidRhabdoidTumor，ATRT)發(fā)生率為百萬(wàn)分之8.1。ATRT是最常見(jiàn)的嬰兒腦腫瘤之一，約占1歲以下兒童胚胎性腦腫瘤的40-50%，同時(shí)ATRT也是一種及其兇險(xiǎn)、很難治愈的兒童腦腫瘤。近期研究發(fā)現(xiàn)ATRT由3個(gè)分子亞群組成，分別被稱為SHH、TYR和MYC。不同亞群具有不同的疾病模式和信號(hào)特征。近日，多倫多兒童醫(yī)院AnnieHuang博士和JamesTRutka博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)在Neuro-Oncology上發(fā)表了題為Akinomedrugscreenidentifiesmulti-TKIsynergiesandERBB2signalingasatherapeuticvulnerabilityinMYC/TYRsubgroupATRTs的論文，研究人員利用ATRT亞群特異性細(xì)胞系對(duì)465個(gè)激酶抑制劑進(jìn)行了藥物敏感性篩選，并應(yīng)用多組學(xué)分析研究了激酶抑制劑對(duì)ATRT細(xì)胞產(chǎn)生藥效的潛在分子機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，ATRT細(xì)胞系對(duì)靶向PI3K和MAPK信號(hào)通路以及CDK、AURKA/B激酶和PLK1的抑制劑廣泛敏感。同時(shí)，MYC/TYR亞群的ATRT細(xì)胞對(duì)主要靶向受體酪氨酸激酶PDGFR和EFGR/ERBB2的多激酶抑制劑（MKIs）具有高度敏感性。通過(guò)聯(lián)合用藥研究、對(duì)ATRT亞群關(guān)鍵信號(hào)依賴性的分析以及體內(nèi)外藥效實(shí)驗(yàn)，研究人員證明，靶向PDGFR和ERBB2的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）與PI3K和MAPK信號(hào)通路抑制劑聯(lián)用是治療ATRTMYC/TYR亞群的一種新的重要策略。同時(shí)，ERBB2信號(hào)通路是治療ATRTMYC/TYR亞群的潛在靶點(diǎn)。由于ATRT細(xì)胞系在體外可以再現(xiàn)亞群特異性的信號(hào)依賴性，為研究和確定新的亞群靶向療法提供了重要的替代模型。研究人員選取了亞群代表性高的細(xì)胞系，對(duì)465個(gè)激酶抑制劑進(jìn)行了藥物敏感性篩選。在藥物篩選實(shí)驗(yàn)中，研究人員測(cè)定了不同藥物濃度下ATRT細(xì)胞的存活率，由此計(jì)算EC50值，并對(duì)亞群選擇性的抑制劑和廣泛作用的抑制劑展開(kāi)分析。需要指出的是，由于缺乏代表TYR的細(xì)胞系，且前期研究表明TYR和MYC亞群之間存在信號(hào)特征重疊，本研究中將MYC細(xì)胞稱為MYC/TYR細(xì)胞。首先，研究人員通過(guò)WelchesT檢驗(yàn)，對(duì)不同亞群間每種抑制劑的EC50值進(jìn)行了比較，分別發(fā)現(xiàn)了10種和15種在SHH和MYC/TYRATRT細(xì)胞中EC50顯著低于其他化合物的抑制劑。與前期研究一致，在MYC/TYR細(xì)胞中觀察到PDGFRB信號(hào)抑制劑達(dá)沙替尼和尼洛替尼具有更低的平均EC50值。同時(shí)，MYC/TYR細(xì)胞系對(duì)其他的廣譜多激酶抑制劑（MKIs）也高度敏感，這些MKIs的靶點(diǎn)高度重合于受體酪氨酸激酶（RTK）家族，包括FGFR,MET,KIT,FLT,KDR,EGFR和ERBB2。另外，在15個(gè)MYC/TYR特異性MKIs中有8個(gè)抑制ErbB家族成員，提示ATRT的生存可能依賴于ErbB信號(hào)。由于觀察到一組對(duì)不同ATRT細(xì)胞系具有廣泛活性的抑制劑，研究人員猜測(cè)這些抑制劑可能作用于ATRT依賴的基本腫瘤維持途徑。于是對(duì)6種不同ATRT細(xì)胞系中的EC50進(jìn)行排序計(jì)算，發(fā)現(xiàn)藥效排名靠前的化合物作用于PI3K/MTOR、MAPK信號(hào)通路、CDK、AURK激酶和PLK1。這些靶點(diǎn)已被研究證明與橫紋肌樣瘤和ATRT的生物學(xué)相關(guān)，這進(jìn)一步支持了它們?cè)隍?qū)動(dòng)ATRT中的重要作用。隨后，研究人員對(duì)ATRT廣譜抑制劑進(jìn)行了聯(lián)合用藥研究。此前，研究人員曾報(bào)道過(guò)達(dá)沙替尼可作用于ATRTTYR和MYC亞群。在本研究中，達(dá)沙替尼對(duì)MYC/TYR細(xì)胞系的平均EC50也非常低，約為0.10uM。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)沙替尼雖然可以通過(guò)延長(zhǎng)G1期阻滯抑制MYC/TYR細(xì)胞增殖，但單獨(dú)使用達(dá)沙替尼不足以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。由于WesternBlot分析發(fā)現(xiàn)治療后磷酸化的AKT(Thr308)和磷酸化的ERK1/2(Thr202/Tyr204)上調(diào)，研究人員推斷，在PDGFR信號(hào)受到抑制的情況下，達(dá)沙替尼治療后這些通路的激活可能促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞生存。這提供了一個(gè)合乎邏輯的共靶向通路，并促使研究者進(jìn)一步研究與達(dá)沙替尼協(xié)同作用的可靶向腫瘤基本維持途徑的廣譜藥物，以增強(qiáng)其療效。于是，他們?cè)u(píng)估了兩種排名靠前的廣譜藥物雷帕霉素（排名1）和曲美替尼（排名4）作為潛在的組合藥物。使用劑量對(duì)矩陣處理BT-16細(xì)胞系，并利用藥物協(xié)同分析工具BRAID對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。研究人員發(fā)現(xiàn)，達(dá)沙替尼與雷帕霉素聯(lián)用具有顯著的協(xié)同作用，κ值為7.73。達(dá)沙替尼和曲美替尼的協(xié)同作用程度略低，κ值為3.89。這為協(xié)同靶向PDGFR和PI3K/MTOR或Ras/MAPK信號(hào)通路提供了有力的依據(jù)。接下來(lái)，研究人員研究了ERBB2在MYC/TYR細(xì)胞中的表達(dá)以及對(duì)MYC/TYR細(xì)胞存活的作用。他們分別使用qRT-PCR技術(shù)和基因表達(dá)陣列技術(shù)檢測(cè)了ErbB家族成員（EGFR、ERBB2、ERBB3和ERBB4）在ATRT細(xì)胞系和原發(fā)性ATRT中的表達(dá)。分析表明，MYC/TYR中ERBB2的表達(dá)顯著高于SHH細(xì)胞系和原發(fā)ATRTs。同時(shí)，ERBB2蛋白表達(dá)僅在MYC/TYR細(xì)胞系中被檢測(cè)到，這表明對(duì)EGFR/ERBB2抑制劑的敏感性可能由ERBB2介導(dǎo)。隨后，研究人員用siRNA敲低了ERBB2基因，并研究了ERBB2基因下調(diào)后ATRT細(xì)胞活率下降的原因。他們發(fā)現(xiàn)，ERBB2缺失導(dǎo)致的細(xì)胞增殖缺陷很可能由對(duì)PI3K信號(hào)的調(diào)節(jié)所介導(dǎo)，而ERBB2表達(dá)并不影響MAPK信號(hào)。為了了解驅(qū)動(dòng)ERBB2表達(dá)的因素，研究人員隨后檢測(cè)了原發(fā)性ATRT的全基因組測(cè)序（WGS）和從甲基化及SNP陣列獲得的拷貝數(shù)數(shù)據(jù)，他們觀察到ERBB2和其他ErbB家族RTK的突變和結(jié)構(gòu)改變水平較低。這表明ERBB2異常表達(dá)并非由基因組變異引起。于是他們對(duì)驅(qū)動(dòng)ATRT腫瘤生物學(xué)的轉(zhuǎn)錄異構(gòu)體進(jìn)行了研究。對(duì)19個(gè)腫瘤樣本進(jìn)行的RNASeq分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)ATRT中存在兩種ERBB2異構(gòu)體。其中較短的異構(gòu)在MYC/TYRATRT中高度特異性富集，并且是ATRT中表達(dá)的主要異構(gòu)體。這些發(fā)現(xiàn)表明，與PDGFRB一樣，ERBB2異構(gòu)體在ATRT中的表達(dá)也可能受到表觀遺傳調(diào)控。接下來(lái)，為了研究ERBB2異構(gòu)體特異性表達(dá)的潛在表觀遺傳調(diào)控，研究人員應(yīng)用ATACSeq和H3K27AcChIPSeq以及RNASeq分析鑒定了可及的活性增強(qiáng)子并將其與ERBB2的表達(dá)狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。圖譜分析揭示了ERBB2上游的推測(cè)的5個(gè)遠(yuǎn)端增強(qiáng)子元件（EnhA-E），其中僅EnhE（預(yù)測(cè)其調(diào)控ERBB2的活性啟動(dòng)子）在MYC/TYRATRTs中表現(xiàn)為特異性低甲基化和開(kāi)放狀態(tài)。此外，對(duì)EnhE區(qū)域的結(jié)合位點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)了多個(gè)與癌癥通路有關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子，這些因子在MYC/TYR中出現(xiàn)不同程度的上調(diào)。最后，在SHH和MYC/TYR細(xì)胞系上進(jìn)行的針對(duì)H3K27Ac的鄰位連接輔助ChIPSeq，進(jìn)一步驗(yàn)證了EnhE與ERBB2啟動(dòng)子之間的相互作用，證明EnhE的表觀遺傳調(diào)控驅(qū)動(dòng)了MYC/TYRATRTs中ERBB2異構(gòu)體的特異性表達(dá)。為了將MYC/TYRATRT依賴ERBB2表達(dá)的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化成可行的療法，研究人員重新篩選了6個(gè)可用于臨床（至少處于3期臨床試驗(yàn)階段）的ERBB2/EGFR抑制劑子集，包括達(dá)可替尼、AE788、吉非替尼、阿法替尼、拉帕替尼和厄洛替尼。由于阿法替尼在MYC/TYR細(xì)胞系中具有一致的高活性(EC50=0.02μM-BT-16、0.02μM-BT-12、0.01μM-CHLA-06)，被選為進(jìn)一步驗(yàn)證的對(duì)象。對(duì)阿法替尼治療后的ATRT細(xì)胞進(jìn)行增殖、凋亡和細(xì)胞周期分析以及定量WesternBlot，發(fā)現(xiàn)阿法替尼能引起細(xì)胞周期阻滯、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并抑制PI3K和MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。最后，臨床前藥效學(xué)研究證明了阿法替尼在原位ATRT異種移植模型中能延長(zhǎng)小鼠的生存期。顱內(nèi)異種移植BT-16的NSG小鼠從植入后第7天開(kāi)始連續(xù)20天接受阿法替尼（25毫克/千克）或溶劑對(duì)照。與對(duì)照組（47天）相比，接受阿法替尼治療的小鼠中位生存期（56天，P＜0.00009）明顯延長(zhǎng)。對(duì)植入BT-16后30天開(kāi)始連續(xù)用阿法替尼（25毫克/千克）或?qū)φ杖軇┲委?天的小鼠的異種移植物進(jìn)行了免疫組化分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，阿法替尼治療組小鼠的異種移植物中，ERBB2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的下游靶點(diǎn)AKT蘇氨酸308磷酸化減少,Ki67降低，caspase3裂解的細(xì)胞數(shù)量增加?？傊芯咳藛T通過(guò)對(duì)465個(gè)激酶抑制劑的藥敏性篩選和作用機(jī)制分析，發(fā)現(xiàn)了一種針對(duì)MYC/TYR亞型ATRTs的有效聯(lián)合療法，并證明了ERBB2信號(hào)在MYC/TYRATRTs中的關(guān)鍵作用。在臨床前模型中，阿法替尼能有效靶向ERBB2并延長(zhǎng)異種移植瘤小鼠的生存期，為治療MYC/TYRATRTs提供了一種有希望的候選療法。