骨科-足踝外科

一． 我的孩子有沒有平足？有不少年輕的爸爸媽媽帶小朋友來醫(yī)院咨詢，往往問醫(yī)生的首先并不是平足，而是腳后跟外翻，走路的時候腳趾頭老向外撇，俗稱“外八字”步態(tài)。尤其是小女孩，會覺得很不美觀，但是具體什么原因呢，有沒有足部疾病呢，年輕的爸爸媽媽很焦慮，但是大部分人并沒有這個常識。其實，這就是“平足畸形”。圖1. 雙足的平足畸形，：足弓塌陷，同時，兩側(cè)的腳后跟外翻，前腳掌撇向外側(cè)，走路的姿態(tài)腳掌就像鴨子的掌蹼每個小嬰兒出生的時候都沒有足弓，一般認(rèn)為，正常人體足弓形態(tài)發(fā)育成熟的年齡為6至10歲，3歲的平足發(fā)病率為54%，6歲時降至24%；男孩平足發(fā)生率高于女孩，分別為52%與36%。體重與平足發(fā)生率呈正相關(guān)，肥胖兒童平足發(fā)病率為62%，超重兒童為51%，正常體重則為42%；平足畸形的發(fā)生率國內(nèi)報道為3.7%-8%；國外報道為2.7%-22%。在我們的身邊，有很多平足的人，大部分平足沒有癥狀，也不需要治療。“平足”從字面意思來說，就是足弓不夠高，或者足弓塌陷了。但其實，人的足部有28塊骨骼，它的結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，足弓塌陷發(fā)生在足的中部，但是平足一旦加重，就會對前足、后足的結(jié)構(gòu)都產(chǎn)生影響，這在先天性平足的小朋友中尤為明顯。因此，很多家長沒法識別出小朋友的平足畸形，而是更為直觀地察覺到腳后跟的外翻與走路的“外八字”步態(tài)。二． 兒童青少年平足產(chǎn)生的原因和對生長發(fā)育的影響足部的骨骼包括跗骨（腳后跟）、跖骨（腳掌骨）和趾骨（腳趾骨）三部分，跗骨和跖骨在韌帶和肌腱的連結(jié)下形成足弓。內(nèi)側(cè)弓較高，有較大彈性，起到較好的緩沖作用，因此也將內(nèi)側(cè)弓稱為彈性足弓。足弓作為拱形結(jié)構(gòu)，可支持負(fù)重、緩沖震蕩，避免使足底血管和神經(jīng)受壓。良好的足弓彈性有助于人們完成走、跑等人類所必需的生活機(jī)能。先天或后天因素引起的足踝部肌肉、肌腱或韌帶的功能不全、骨骼結(jié)構(gòu)異常，無法維持正常的足弓生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致足弓塌陷，形成平足癥。兒童青少年平足大多為先天性平足。大部分先天性平足和遺傳因素有關(guān)，還有一部分是骨骼本身的先天性發(fā)育異常引起的，常見的有跗骨聯(lián)合，垂直距骨，副舟骨等。因此平足的小朋友在初診的時候，拍一張X線片子來排除骨骼本身的異常是必要的。還有一部分青少年平足是后天加重的，這部分平足和脛后肌腱功能不全有關(guān)。足部的肌腱（脛后肌腱）就像橋梁的懸拉索一下牽拉維系著正常足弓的高度。但是，當(dāng)懸拉索出現(xiàn)疲勞時（脛后肌腱炎），橋梁（足弓）就會坍塌。因此平足的人走路多了往往會出現(xiàn)脛后肌腱區(qū)域周圍的疼痛（足與踝部后內(nèi)側(cè)）。平足的人需要勞逸結(jié)合，科學(xué)運(yùn)動，并且正確地選擇合腳的鞋子，這樣可以避免脛后肌腱疲勞造成的足弓塌陷。平足畢竟改變了足部的正常負(fù)重，低平的足弓失去了腳掌的減震功能。如果穿鞋不合適，平時運(yùn)動鍛煉時又不注意方法，往往活動后會出現(xiàn)足部疼痛。久而久之造成足部肌腱韌帶疲勞，疲勞又會增加足部關(guān)節(jié)的損傷，甚至加重足部變形，最終不得不接受醫(yī)療干預(yù)。圖2.脛后肌腱體表位置就是平足癥最常出現(xiàn)疼痛不適感的區(qū)域足是人體行走的基石，平足的形態(tài)除了影響我們運(yùn)動的減震、足部肌腱疲勞與足部關(guān)節(jié)易于損傷之外，還影響我們站立行走的力線與姿態(tài)?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，平足往往伴隨著后跟外翻，這就導(dǎo)致了小腿與大腿骨骼的過度內(nèi)旋，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)的站立姿態(tài)，甚至向上引起骨盆與人體脊柱的前傾。有的小朋友走路的時候，父母總是感覺怎么老是低著頭含胸駝背的，先不要急著怪到老師布置作業(yè)太多，脫鞋看看，也有可能是平足的引起的。圖3. 腳后跟外翻會引起小腿大腿骨骼的過度內(nèi)旋，進(jìn)而引起骨盆與脊柱前傾。足部形態(tài)對小朋友骨骼的生長發(fā)育產(chǎn)生重要的影響。三． 兒童青少年平足癥的早期干預(yù)措施首先，平足的小朋友要選一雙合適的運(yùn)動鞋。有研究數(shù)據(jù)顯示平足的人穿中立型跑鞋，運(yùn)動損傷率是正常人群的1.8倍；而穿控制型運(yùn)動鞋可以降低損傷率。 圖4. 左圖是商店里最常見的運(yùn)動鞋（中立型運(yùn)動鞋）的鞋底，鞋楦的輪廓是弧形的，鞋底面積內(nèi)側(cè)部分小于外側(cè)部分，無內(nèi)側(cè)支撐；右圖是一雙控制型跑鞋的鞋底，鞋楦的輪廓是直形的，鞋底面積內(nèi)側(cè)部分等于側(cè)部分，同時內(nèi)側(cè)有支撐結(jié)構(gòu)，熱塑性聚氨酯制成的硬塑材料，鞋中底采用硬質(zhì)的EVA材料，這些結(jié)構(gòu)有助于限制足部負(fù)重時腳后跟出現(xiàn)進(jìn)一步的外翻與足弓的塌陷。6至8歲以下的兒童足弓尚在生長發(fā)育階段，對于無癥狀的平足無需任何治療。當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀時，我們建議在醫(yī)師的指導(dǎo)下開始穿戴矯形支具。對于無癥狀性柔軟性平足是否需要采用支具治療存在較大爭議。一部分學(xué)者認(rèn)為足弓墊無法長久改善平足骨骼形態(tài)或足踝部功能。而近年發(fā)表的一些長期臨床研究認(rèn)為足弓墊能夠顯著改善甚至糾正遠(yuǎn)期兒童的行走步態(tài)，足弓及足部骨骼形態(tài)。圖5. 一例青少年平足，上圖顯示腳后跟外翻，足弓塌陷。采用3D打印的定制鞋墊后，足弓的形態(tài)與后跟外翻都獲得顯著的改善。兒童青少年平足癥的治療與成年人相比有其特殊之處，成年人主要是矯正力線與畸形獲得一個穩(wěn)定的跖行足、改進(jìn)或者恢復(fù)足的功能。而對于青少年，不但要考慮達(dá)到成人的治療目標(biāo)，更要考慮到我們的治療是否有利于他們足的生長發(fā)育與自身的功能恢復(fù)與重建。距下關(guān)節(jié)制動術(shù)自1946年Chambers首次提出至今，逐步獲得學(xué)者們的認(rèn)可。近10余年在我國成規(guī)模地開展，主要是應(yīng)用于兒童青少年柔韌性平足，總體來說，獲得了令人驚喜的滿意效果。距下關(guān)節(jié)制動技術(shù)以不破壞骨骼的方式制動距下關(guān)節(jié)，限制腳后跟外翻，同時抬高距骨頭，從而改變足部整體骨骼的位置與形態(tài)。圖6. 用微創(chuàng)的方式在后足植入一枚直徑約1cm的“距下關(guān)節(jié)制動器”圖7. 一名10歲的小朋友，雙足距下關(guān)節(jié)制動器植入2年后，足弓形態(tài)與術(shù)前的顯著變化。成年平足癥關(guān)節(jié)和骨骼已經(jīng)定型了，平足不同的階段應(yīng)采用不同的干預(yù)措施，目的就是矯正畸形和解決疼痛，不同的病人有不同的要求。選擇合適的干預(yù)時機(jī)和治療方法應(yīng)該尋找對足部疾病有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行。華山醫(yī)院足踝外科門診時間：特需門診：馬昕教授，周三上午，總部院區(qū) 王旭教授，周一上午，總部院區(qū) 黃加張副教授，周五上午，總部院區(qū)專家門診：王旭教授，周一下午總部院區(qū)，周二上午虹橋院區(qū)黃加張副教授，周一上午，北院；周三下午，總部院區(qū)專病門診：陳立主治醫(yī)師，周二上午，北院王晨主治醫(yī)師，耿翔主治醫(yī)師，曹圣軒醫(yī)師，周一下午，周五上午，總部院區(qū)

針對腓骨肌萎縮癥病因目前尚無有效治療，僅能對癥治療，緩解進(jìn)展，糾正畸形。 對于起病不久、進(jìn)展緩慢的患者，多數(shù)表現(xiàn)為肌力減退或可復(fù)性畸形，可以通過佩戴踝足矯形器和功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練等延緩畸形進(jìn)展。 對于起病已久、出現(xiàn)僵硬性畸形的患者，則建議進(jìn)行矯形手術(shù)，糾正足部畸形，恢復(fù)患者步態(tài)。 對于骨骼尚未發(fā)育完全的兒童，可行軟組織手術(shù)以預(yù)防嚴(yán)重骨性結(jié)構(gòu)的畸形，待發(fā)育完全后再依據(jù)骨性畸形程度再行處理。 對于骨骼發(fā)育完全的患者，可聯(lián)合軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)，以構(gòu)建足的正常形態(tài)和肌力平衡。 依據(jù)患者畸形特點、肌力情況、病情進(jìn)展速度等多方面因素，矯形手術(shù)有多種選擇及組合。常見軟組織手術(shù)有跟腱延長、脛前肌外置、脛后肌前置、腓骨肌加強(qiáng)等，骨性手術(shù)有跟骨截骨、第一跖骨截骨、關(guān)節(jié)融合等。盡管現(xiàn)在還無法根治腓骨肌萎縮癥，但借助多種有效的矯形術(shù)式，腓骨肌萎縮癥造成的足部畸形已不是患者的攔路虎了。