復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

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疾?。? 腰椎管狹窄
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腰椎管狹窄癥病理與診療進(jìn)展很多老年人一有腰腿疼，就懷疑自己是不是腰椎間盤突出。其實(shí)，真正的腰椎間盤突出癥常見于中青年患者，而老年人出現(xiàn)的腰腿疼，很多是因?yàn)檠倒塥M窄導(dǎo)致的。談起腰椎間盤突出，可能很多人都比較了解，也大概知道是怎么回事，但是腰椎管狹窄恐怕大多數(shù)人就不太清楚了，那我們今天就和大家一起聊聊腰椎管狹窄的那點(diǎn)事兒。一、腰椎管狹窄癥有哪些常見表現(xiàn)？腰椎管狹窄癥是指腰部椎管中央管、側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域的骨性管徑變小，或軟組織引起的管腔容積改變，壓迫脊髓、脊神經(jīng)和血管，出現(xiàn)臀部或下肢疼痛不適、間歇性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。腰椎管狹窄是老年人常見的慢性脊柱退行性病變，早期可無癥狀或只有輕微癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰或下肢的疼痛、麻木、無力，走上一段路必須要蹲下或坐下休息一會(huì)才能繼續(xù)行走，這種現(xiàn)象叫間歇性跛行?；颊甙Y狀通常會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)可能只有通過手術(shù)減壓才能獲得滿意的治療效果。然而，許多腰椎管狹窄患者或伴有內(nèi)科疾病成為手術(shù)相對(duì)禁忌，或恐懼手術(shù)并發(fā)癥拒絕手術(shù)，或者認(rèn)為這是老年后的自然變化過程，不得不忍受痛苦、甚至臥床不起。二、椎管是什么？脊柱是由一塊塊椎骨疊加在一起形成的，每一塊椎骨包含椎體和椎孔，由椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶等連接而成。椎管就是脊柱中央的管道部分，由椎骨的椎孔和骶骨的骶管構(gòu)成，上接枕骨大孔通向顱腔，下達(dá)骶管裂孔。椎管內(nèi)走行的是脊髓、脊神經(jīng)根、腦脊液、硬膜囊、硬膜外腔及伴行的血管和其內(nèi)的結(jié)締組織。脊神經(jīng)根從椎管兩側(cè)的椎間孔離開椎管，分布到全身相應(yīng)的皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官和骨骼。椎管的腰段叫腰椎管，腰椎椎管自腰1腰2平面以下包含馬尾神經(jīng)根，各神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后在椎管內(nèi)的一段稱為神經(jīng)根管，然后分別從相應(yīng)椎間孔穿出，支配相應(yīng)的皮膚、肌肉以及椎間盤和椎體等。三、腰椎管狹窄是怎么發(fā)生的？除先天性發(fā)育不良或畸形引起的狹窄外，在后天性因素方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎管壁各組織因椎間盤退行性變或病理改變引起的突出、增生、增厚、鈣化，椎體滑脫和畸形，以及脊柱外傷或醫(yī)源性損傷使管腔容積減少，都會(huì)導(dǎo)致椎管狹窄。臨床上引起椎管狹窄最常見的病因是腰椎間盤退變病變和黃韌帶肥厚。椎間盤退變病變會(huì)出現(xiàn)椎間盤突出，椎間盤間隙變窄，脊柱失穩(wěn)出現(xiàn)椎體滑脫或畸形，長(zhǎng)期炎癥或疼痛刺激，使椎管壁軟組織和骨關(guān)節(jié)代償性增生、黃韌帶肥厚，導(dǎo)致椎管狹窄。黃韌帶淀粉樣變肥厚以及黃韌帶鈣化或骨化也是椎管狹窄的一大病因。四、醫(yī)生怎么給椎管狹窄癥做診斷？腰椎管狹窄癥通常會(huì)出現(xiàn)臀部或下肢疼痛不適、間歇性跛行、伴或不伴腰痛癥狀，但體征很少，主要是馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)的多個(gè)節(jié)段損傷。具體表現(xiàn)為下肢、臀部和會(huì)陰部的感覺減退，下肢肌肉萎縮，肌力下降，肌腱反射下降等。醫(yī)生根據(jù)病人癥狀和體征，以及馬尾神經(jīng)所支配的皮區(qū)和肌肉表現(xiàn)出的疼痛、感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙，結(jié)合腰椎核磁共振和CT等影像學(xué)檢查，就可以對(duì)椎管狹窄的責(zé)任部位做出定位診斷，從而能精準(zhǔn)治療。五、腰椎管狹窄癥怎么治療？1、非手術(shù)治療主要在于改善椎管內(nèi)外血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，改善微循環(huán)；抑制炎癥反應(yīng)，消除水腫；緩解神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到減輕癥狀的目的。非手術(shù)治療方法包括：(1)物理治療；(2)推拿、按摩；(3)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，中藥，民族醫(yī)藥；(4)硬膜外腔類固醇注射；(5)阿片類鎮(zhèn)痛。生物治療曙光：近年來發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（又叫前白蛋白）淀粉樣變性沉積與黃韌帶肥厚呈明顯正相關(guān)，靶向針對(duì)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白以抑制淀粉樣變性沉積的藥物Tafamidis已被用于治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病，它是否也可用來治療黃韌帶肥厚引起的腰椎管狹窄癥呢？2、手術(shù)治療與接受非手術(shù)治療的患者相比，接受手術(shù)的患者在疼痛、功能、滿意度和殘疾自評(píng)進(jìn)展方面的改善明顯更大。接受手術(shù)的患者在所有主要治療結(jié)果上都表現(xiàn)出比接受非手術(shù)治療的患者有更大的改善。手術(shù)治療適應(yīng)癥如下：腰腿疼痛、麻木、肌力下降，影響生活；存在客觀神經(jīng)損害體征，如感覺減退、肌肉萎縮、肌力下降。有神經(jīng)性間歇性跛行癥狀，行走距離<500m，影響生活。手術(shù)原則：(1)遵循精準(zhǔn)治療、高效康復(fù)、舒適化。(2)堅(jiān)持個(gè)性化原則：針對(duì)腰椎管狹窄類型，選擇個(gè)體化手術(shù)方案。(3)微創(chuàng)原則：盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能采用局麻、術(shù)中清醒，減少出血量，減少正常組織損傷，減小手術(shù)切口。(4)減壓原則：除腰椎失穩(wěn)外，單純減壓優(yōu)于融合減壓。(5)安全性原則：有限減壓、盡量保留脊柱中后柱結(jié)構(gòu)，避免過多的去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。3、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)劃時(shí)代的微創(chuàng)技術(shù)腰椎管狹窄癥早期的椎板切除減壓手術(shù)，術(shù)后脊柱失穩(wěn)嚴(yán)重。后來的融合減壓釘棒固定，手術(shù)創(chuàng)傷大“傷元?dú)狻?，且并發(fā)癥多。1995年報(bào)道的單側(cè)椎板切開椎管雙側(cè)減壓手術(shù)（英文縮寫為ULBD），經(jīng)過顯微鏡和通道技術(shù)的應(yīng)用，大大減少了既往開放性手術(shù)帶來的破壞性和并發(fā)癥。近年來，ULBD手術(shù)在脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的加持下，已經(jīng)發(fā)展成從治療腰椎管狹窄到頸椎和胸椎管狹窄的最前沿的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。它可以在充分保留腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的前提下，對(duì)雙側(cè)側(cè)隱窩及中央椎管進(jìn)行有效的減壓。如今，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)皮膚切口只需1公分長(zhǎng)，不切割肌肉，可采用局部麻醉，患者術(shù)中無痛、完全清醒、可與醫(yī)生交流互動(dòng)。手術(shù)失血40毫升左右、并發(fā)癥少，恢復(fù)快，治療效果好，真正體現(xiàn)出精準(zhǔn)治療、高效康復(fù)及舒適化醫(yī)療理念。六、腰椎管狹窄有預(yù)防措施嗎？1、維護(hù)腰椎間盤健康是預(yù)防腰椎管狹窄的重要內(nèi)容髓核、纖維環(huán)、軟骨終板是椎間盤的三大結(jié)構(gòu)，只有維護(hù)它們的正常功能，才能保證腰椎間盤處于健康狀態(tài)。椎間盤退變病變最常見的三方面機(jī)理：⑴代謝障礙：軟骨終板是椎間盤的代謝途徑，其破損或血循環(huán)障礙會(huì)使髓核供給喪失或不足，導(dǎo)致髓核細(xì)胞死亡、或生成蛋白多糖能力下降，椎間盤抗壓能力不足，引起椎間盤退變病變，使椎間盤突出，椎間隙變窄，脊柱失穩(wěn)。大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，吸煙后，腰椎間盤周圍的毛細(xì)血管會(huì)明顯收縮，髓核中的氧含量和葡萄糖水平會(huì)顯著降低，乳酸含量增高。另外，糖尿病、肥胖和吸煙都與腰椎退行性椎間盤疾病診斷的增加顯著相關(guān)。吸煙和肥胖對(duì)腰椎間盤退行性疾病發(fā)病率的增加具有協(xié)同作用。(2)免疫炎癥：椎間盤機(jī)械或壓力損傷，軟骨終板破損或纖維環(huán)撕裂等使髓核產(chǎn)生免疫反應(yīng)，椎間盤炎性病理性改變，出現(xiàn)盤源性疼痛。(3)細(xì)菌感染：近年來在腰椎間盤突出癥的髓核中發(fā)現(xiàn)有痤瘡丙酸桿菌等低毒性細(xì)菌感染，多見于年輕人，其致病機(jī)理尚在研究中。2、堅(jiān)持快走和慢跑運(yùn)動(dòng)能使腰椎間盤處于較好的健康狀態(tài)。長(zhǎng)期堅(jiān)持快走和慢跑運(yùn)動(dòng)與腰椎間盤水合量和蛋白多糖含量成正相關(guān)，使椎間盤飽滿、強(qiáng)勁。3、由于淀粉樣變疾病病因不清，尋找蛋白淀粉樣變黃韌帶肥厚性腰椎管狹窄的預(yù)防措施任重道遠(yuǎn)。參考文獻(xiàn)：1、NEnglJMed.2008;358(8):794–810.2、腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識(shí)(2014年)。3、Neurosurgery.1995;37:343-347.4、Spine.2004;29(23):2700-9.5、Nat.Rev.Rheumatol.2014;10,561–566.6、Int.J.Med.Sci.2020;17,685–692.7、EuropeanSpineJournal(2022)31:414–4308、UpsalaJournalofMedicalScience.1988;93:91.9、AsianSpineJ.2017;11(3):337.10、SciRep.2017;7(1):45975.
脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄的機(jī)理是什么？傳統(tǒng)脊柱外科的觀點(diǎn)：哪里有壓迫，就從哪里減壓簡(jiǎn)式技術(shù)微創(chuàng)的觀點(diǎn)：哪里有壓迫，就從哪里躲開簡(jiǎn)單說：微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄的機(jī)理就是，在硬膜囊的背側(cè)擴(kuò)大椎管的直徑。為什么是背側(cè)不是腹側(cè)或者說前路或者側(cè)路？脊柱的前方和側(cè)方有重要的腹腔臟器，走前路和側(cè)路需要全麻手術(shù)。后入路遇見的是皮膚、肌肉、椎板、黃韌帶，都是相對(duì)不重要的組織。后入路手術(shù)可以在局部麻醉下實(shí)施。脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄的機(jī)理主要包括以下幾個(gè)方面：一、微創(chuàng)入路通過內(nèi)鏡的引導(dǎo)，能夠在較小的切口下直接到達(dá)病變部位。這使得醫(yī)生可以在精準(zhǔn)定位的基礎(chǔ)上，對(duì)造成椎管狹窄的因素進(jìn)行有針對(duì)性的處理。內(nèi)鏡手術(shù)能夠最大限度地減少對(duì)周圍正常組織的損傷，降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、局部麻醉僅對(duì)手術(shù)部位及周圍區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，患者在手術(shù)過程中通常意識(shí)清醒，能感知手術(shù)區(qū)域以外的感覺。麻醉過程風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，并發(fā)癥較少，如局麻藥中毒、過敏反應(yīng)等，但程度通常較輕微。對(duì)患者的生理功能影響較小，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能基本不受影響?；颊吣茉谑中g(shù)中與醫(yī)生交流，可能會(huì)感到緊張和焦慮，但能及時(shí)反饋?zhàn)陨砀惺堋?duì)避免手術(shù)醫(yī)生損傷神經(jīng)有極為重要的提示作用。三、微創(chuàng)減壓使用微創(chuàng)的工具，比如各種動(dòng)力工具，輔助工具。在微損傷情況下，解除神經(jīng)根硬膜囊受到的壓迫。增生的骨質(zhì)、增厚的黃韌帶、肥大增設(shè)的小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)囊腫、突出的椎間盤組織等導(dǎo)致椎管狹窄、壓迫神經(jīng)的常見原因。去除這些致病因素后，能夠有效地?cái)U(kuò)大椎管的空間，減輕或者徹底消除了對(duì)神經(jīng)根和脊髓的壓迫。四、維持穩(wěn)定微創(chuàng)手術(shù)在去除致病因素的同時(shí)，最大程度地保留了脊柱的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免了術(shù)后脊柱失穩(wěn)需要實(shí)施椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定等治療方法。因此避免了融合手術(shù)的種種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。五、眼見為實(shí)內(nèi)鏡下的清晰視野有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷病變情況，加上患者的準(zhǔn)確反饋，確保手術(shù)的效果和安全性。六、早日康復(fù)沒有癥狀或者癥狀不嚴(yán)重，疼痛小于6分，不要做手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)也不做。如果疼痛大于6分，走不了遠(yuǎn)路，嚴(yán)重影響生活了，做一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)即可。人僅僅活一輩子，一定不要活在痛苦中。以現(xiàn)在的微創(chuàng)技術(shù)和理念，絕大多數(shù)情況下，可以獲得良好的治療效果。16年41000多人的統(tǒng)計(jì)，手術(shù)的優(yōu)良率可以達(dá)到96%。任何手術(shù)術(shù)后一定有返修的概率。我的數(shù)據(jù)庫9千例左右的統(tǒng)計(jì)，返修概率在2%左右。返修的患者多數(shù)是年輕的患者，即使返修手術(shù)，大多數(shù)依然是微創(chuàng)手術(shù)。需要實(shí)施開放返修的概率在千分之一了。視頻說明：患者來自于高原地區(qū)，交通非常不方便。右膝關(guān)節(jié)做過關(guān)節(jié)置換手術(shù)。左側(cè)劇烈腰腿痛4-5年病史。嚴(yán)重影響日常生活。總之，脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)通過精準(zhǔn)去除致病因素、減少創(chuàng)傷、改善神經(jīng)環(huán)境、加快康復(fù)等多方面的作用機(jī)制，來達(dá)到治療腰椎管狹窄、緩解癥狀、恢復(fù)患者功能的目的。