復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 上海中山醫(yī)院
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疾?。? 肺炎
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哌拉西林他唑巴坦 VS 頭孢哌酮舒巴坦，有何區(qū)別？哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細(xì)菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對(duì)腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴(kuò)大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽(yáng)性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強(qiáng)作用，++：較強(qiáng)作用，+：有作用，-：無(wú)作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對(duì)不動(dòng)桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過(guò)50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對(duì)有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見(jiàn)病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對(duì)非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類(lèi)及DDD值：根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年），取消了對(duì)哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計(jì)算其DDD數(shù)時(shí)，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計(jì)酶抑制劑的量。
臨床常用的霧化吸入藥物聯(lián)合方案霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。⒈臨床常見(jiàn)的霧化吸入藥物有哪些？臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）和黏液溶解劑等幾大類(lèi)。⑴吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：目前中國(guó)已上市的霧化吸入用的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。⑵短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：目前中國(guó)已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。雖然此類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的受體亞型選擇性，但是過(guò)量或不恰當(dāng)使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。⑶短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）：國(guó)內(nèi)上市的SAMA霧化制劑僅有異丙托溴銨及其復(fù)方制劑。⑷黏液溶解劑：國(guó)內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸。⒉常用霧化吸入藥物的搭配原則由于不同藥液的藥品本身及輔料不同，不同藥液混合后可能發(fā)生藥物相互作用或影響藥物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致發(fā)生配伍問(wèn)題。因此在聯(lián)合霧化吸入前，應(yīng)該評(píng)估不同藥物的配伍相容性，以及對(duì)霧化裝置最大容量和霧化時(shí)間等要求，合理搭配霧化吸入藥物。臨床上常用的霧化藥物的配伍相容性，見(jiàn)下表：?配伍相容性：表中可以看到除了布地奈德和氟替卡松、沙丁胺醇和特布他林存在配伍禁忌外（兩者屬于同類(lèi)藥物），其他藥物都沒(méi)有明確證據(jù)證明不能配伍使用。目前國(guó)內(nèi)上市的霧化吸入藥物間未見(jiàn)配伍不相容的研究報(bào)道，所含的輔料成分未引起配伍不相容的情況發(fā)生。?目前各大指南推薦的臨床常用霧化吸入聯(lián)合方案，見(jiàn)下圖。⑴一般來(lái)說(shuō)，ICS和SABA有協(xié)同作用，是最常用的用藥組合。SAMA和SABA常聯(lián)合應(yīng)用，但對(duì)于同類(lèi)或作用機(jī)制相同的藥物不建議配伍使用。⑵吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，2.5mL含有0.5mg異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇3.013mg（相當(dāng)于沙丁胺醇?jí)A2.5mg），該藥研發(fā)時(shí)未做混合使用的臨床方案開(kāi)發(fā)，因此其說(shuō)明書(shū)注明本品是按「打開(kāi)即可使用」的制劑開(kāi)發(fā)，不需要和任何其他霧化吸入溶液制劑混合。所以，建議不需要將本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用。有研究顯示復(fù)方異丙托溴銨可與布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或乙酰半胱氨酸配伍，但屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，仍需更多的相關(guān)研究進(jìn)行驗(yàn)證。?藥物混合后儲(chǔ)藥池內(nèi)總液量適宜：為了保證霧化吸入療效，霧化瓶?jī)?nèi)液體總量不宜過(guò)多。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般小于10mL。以臨床常用的霧化吸入制劑：吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化吸入用溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、左沙丁胺醇霧化吸入溶液為例，其規(guī)格分別為3mL、2mL、2mL、2mL、2.5mL、3mL，若一起霧化，除了考慮藥物配伍相容性，還需注意藥物混合后儲(chǔ)藥池內(nèi)總液量是否適宜。?霧化給藥應(yīng)注意給藥次序：如果同時(shí)應(yīng)用2種或者3種藥物進(jìn)行霧化吸入時(shí)，大致遵循以下原則：首先要解除支氣管痙攣（支氣管舒張劑），減輕粘膜水腫（吸入性糖皮質(zhì)激素如布地奈德），最后應(yīng)用祛痰藥（如乙酰半胱氨酸），降低痰的粘稠度，將痰液排出。