復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

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疾?。? 門靜脈高壓癥
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門靜脈高壓癥科普知識(shí) 查看全部

門脈高壓癥降壓藥普萘洛爾和卡維地洛普萘洛爾和卡維地洛在治療門靜脈高壓癥時(shí)有以下不同：?一、作用機(jī)制?1.普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，主要通過(guò)降低心輸出量、減慢心率，減少內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈壓力。2.卡維地洛：是一種非選擇性β受體阻滯劑兼具有α1受體阻滯作用。除了降低心輸出量和減慢心率外，其α1受體阻滯作用可進(jìn)一步擴(kuò)張血管，降低門靜脈阻力，對(duì)降低門靜脈壓力效果可能更顯著。?二、療效?1.降低門靜脈壓力程度：一般認(rèn)為卡維地洛在降低門靜脈壓力方面可能比普萘洛爾更有效。2.個(gè)體差異：不同患者對(duì)兩種藥物的反應(yīng)可能不同，具體療效因人而異。?三、副作用?1.普萘洛爾：常見副作用有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、乏力、頭暈等。由于其對(duì)β2受體也有阻滯作用，可能加重支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。2.卡維地洛：除了可能出現(xiàn)與普萘洛爾類似的副作用外，因具有α1受體阻滯作用，可能導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生率相對(duì)較高。但對(duì)支氣管痙攣的影響相對(duì)較小，在一定程度上可用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。?四、用法用量?1.普萘洛爾：一般從小劑量開始，逐漸增加劑量至能耐受的最大劑量，以達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。2.卡維地洛：同樣需從小劑量起始，根據(jù)患者的耐受情況和治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。
脾動(dòng)脈主干栓塞限流治療肝硬化門脈高壓并脾功能亢進(jìn) 案例分享患者男性47歲，乙肝并酒精性肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)，白細(xì)胞1.87，血小板52，近期曾因合并消化道出血行內(nèi)鏡下套扎治療。治療前脾臟明顯增大，脾動(dòng)脈增粗，合并脾動(dòng)脈盜血綜合癥。行脾動(dòng)脈主干栓塞限流術(shù)，在脾動(dòng)脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動(dòng)脈血流。術(shù)后復(fù)查見脾大片缺血梗死灶，脾動(dòng)脈盜血減輕。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞4.3，血小板155。術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)提示脾功能亢進(jìn)得到改善。點(diǎn)評(píng)：患者巨脾門脈高壓并脾功能亢進(jìn)脾動(dòng)脈盜血綜合癥，且已經(jīng)出現(xiàn)消化道出血，脾切除創(chuàng)傷較大，常規(guī)的部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者發(fā)燒疼痛等癥狀嚴(yán)重，且降低門脈壓力及糾正脾動(dòng)脈盜血綜合癥的效果不夠確切。本案例采取脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞限流的方案，術(shù)后不僅脾亢糾正，而且脾動(dòng)脈盜血綜合癥有所減輕，此方案降低門脈壓力的效果也比較顯著，可部分替代TIPS術(shù)以避免術(shù)后患者反復(fù)肝性腦病的困擾，值得業(yè)界更多嘗試。
原發(fā)性膽汁性膽管炎PBC門脈高壓早于肝硬化門脈高壓是指由于各種原因?qū)е赂闻K內(nèi)部的門靜脈壓力升高的情況。門脈高壓的臨床表現(xiàn)包括：腹水，食管胃底靜脈曲張，脾腫大和脾功能亢進(jìn)。引起門脈高壓的最常見原因是肝硬化，由于肝臟結(jié)構(gòu)被纖維化所替代，導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻。一般慢性肝病患者進(jìn)展到肝硬化后才出現(xiàn)門脈高壓，門脈壓力隨肝硬化病情進(jìn)展而逐漸加重。但部分PBC患者，即使在疾病早期階段，也會(huì)出現(xiàn)門脈高壓。對(duì)PBC患者來(lái)說(shuō)，門脈高壓可能會(huì)早于肝硬化發(fā)生，稱為無(wú)肝硬化門靜脈高壓（Precirrhoticportalhypertension）。無(wú)肝硬化門靜脈高壓指的是在沒有肝硬化的情況下出現(xiàn)的門靜脈壓力升高，此時(shí)肝臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生顯著的纖維化或結(jié)構(gòu)重組，但門靜脈系統(tǒng)的壓力已經(jīng)增加。以下總結(jié)PBC患者合并無(wú)肝硬化門脈高壓的臨床特征和潛在機(jī)制。PBC合并無(wú)肝硬化門脈高壓有多普遍？根據(jù)門脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率有所不同，但都比想象的要高。2021年，《EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology》論文，以基于肝靜脈壓力梯度（HVPG）測(cè)量值為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在無(wú)肝硬化的PBC患者中，82%有門靜脈高壓（HVPG>5mmHg），其中34%的患者為高風(fēng)險(xiǎn)門靜脈高壓（HVPG>12mmHg）。大多數(shù)患者的HVPG在隨訪期內(nèi)的3-5年內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，僅有小幅增加。熊去氧膽酸治療有助于改善門靜脈壓力。近期，另一篇發(fā)表在《GutandLiver》的研究論文，基于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)診斷為門脈高壓：（1）特異性表現(xiàn)，包括胃、食管或者異位靜脈曲張，或門脈高壓性出血，或者影像學(xué)提示門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放;（2）非特異性表現(xiàn)，包括腹水,血小板<150×109/L,脾臟長(zhǎng)徑≥13cm。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，165名無(wú)肝硬化PBC患者中，40名（24.2%）有門脈高壓。PBC合并無(wú)肝硬化門脈高壓患者有何臨床特征？與不合并門脈高壓的患者相比，無(wú)肝硬化門脈高壓患者更有可能出現(xiàn)黃疸、腹水、上腹部不適等癥狀，對(duì)熊去氧膽酸治療應(yīng)答反應(yīng)較差，并且更有可能發(fā)生失代償事件。堿性磷酸酶ALP水平高、白細(xì)胞低、高M(jìn)ayo評(píng)分和高FIB-4指數(shù)值是PBC患者發(fā)生無(wú)肝硬化門脈高壓的高危預(yù)測(cè)因素。PBC合并無(wú)肝硬化門脈高壓有何組織學(xué)特征？門靜脈壓力與肝組織中膽汁淤積、界面性肝炎和門管區(qū)及門竇血管纖維化顯著相關(guān)。與不合并門脈高壓的患者相比，無(wú)肝硬化門脈高壓患者更常出現(xiàn)膽管缺失、CK7陽(yáng)性細(xì)胞程度增加、門區(qū)纖維化程度增加，更可能出現(xiàn)閉塞性門脈血管病、不完全間隔纖維化、門管異常和非區(qū)域性肝竇擴(kuò)張，但淋巴濾泡聚集程度顯著下降。PBC患者為何會(huì)出現(xiàn)無(wú)肝硬化門脈高壓？近期，在《TheJournalofPathology》發(fā)表研究結(jié)果指出門靜脈閉塞可能與PBC無(wú)肝硬化門脈高壓發(fā)生有關(guān)。PBC小膽管增生逐漸占據(jù)了原本屬于門靜脈的“領(lǐng)地”，并壓迫門靜脈，可能導(dǎo)致門靜脈閉塞，引發(fā)門靜脈高壓。參考文獻(xiàn)：1.?WarnesTW,RobertsSA,SmithA,CopeVM,ValesP,HaboubiNY,McMahonRF.Portalhypertensioninprimarybiliarycholangitis:prevalence,naturalhistoryandhistologicalcorrelates.EurJGastroenterolHepatol.2021Dec1;33(12):1595-1602.2.????HuYF,LiSX,LiuHL,DuZX,WangSS,ChenMY,WangL,XiongQF,ZhongYD,LiuDX,YangYF.PrecirrhoticPrimaryBiliaryCholangitiswithPortalHypertension:BileDuctInjuryCorrelate.GutLiver.2024Apr16.doi:10.5009/gnl230468.3.????ShanS,ZhaoX,Wood-TrageserMA,HuD,LiuL,QiB,JianJ,WangP,LvW,HuC.Obliterationofportalvenulescontributestoportalhypertensioninbiliarycirrhosis.JPathol.2024Jun;263(2):178-189.doi:10.1002/path.6273.