上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 格林巴利綜合征
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預(yù)后不良的吉蘭-巴雷綜合征患者行艾加莫德治療1例關(guān)鍵詞：吉蘭-巴雷；抗體清除；艾加莫德1、患者為重癥吉蘭巴雷綜合征，行機械輔助通氣，GD3IgG、GT1aIgG抗體陽性；2、患者接受靜脈注射免疫球蛋白（IntravenousImmuneGlobulin，IVIG）治療后仍需機械輔助通氣，GBSDS5分、mEGOS11分，預(yù)后不良。3、患者行艾加莫德治療第3天停機械輔助通氣，第16天肢體抬離床面，30天可獨立行走?！緦＜尹c評】本文報道1例接受標準劑量IVIG治療仍需機械輔助通氣的重癥GBS患者。這類患者對IVIG效果欠佳、預(yù)后不良，如何調(diào)整治療方案改善患者的預(yù)后具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)學(xué)界公認IVIG后再予血漿置換可能毫無意義；指南[1]亦不推薦第二輪IVIG治療；考慮到艾加莫德能促進致病性IgG清除改善癥狀，遂啟用艾加莫德治療。患者行艾加莫德治療反應(yīng)良好，未觀察到不良反應(yīng)；表明艾加莫德對IVIG治療效果欠佳的患者可能存在額外獲益；艾加莫德可能成為預(yù)后不良的GBS患者的補充或添加治療?！緦＜液喗椤??古媚??深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，副主任醫(yī)師??學(xué)術(shù)方向：周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與免疫??學(xué)術(shù)任職：深圳市醫(yī)師協(xié)會中樞神經(jīng)感染與免疫學(xué)組成員??深圳市醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員神經(jīng)免疫與神經(jīng)肌病專業(yè)學(xué)組委員??廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)肌肉病與神經(jīng)電生理專業(yè)委員會委員??學(xué)術(shù)研究：SCI論文2篇、參編著作1本，參與課題1項?【病例簡介】現(xiàn)病史患者男，71歲，因“四肢乏力伴呼吸困難7天”收入深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室NICU住院?；颊?024年3月6日早上出現(xiàn)四肢乏力，13：00出現(xiàn)站立困難，17：00出現(xiàn)心悸、呼吸困難，在外院診斷為GBS（AMAN型）；3月7日前行IVIG（0.4g/（kg·d?ivgtt6d）治療；3月8日前行機械輔助通氣；3月13日收入住院。患者發(fā)病前1天咳嗽，無發(fā)熱，無腹瀉腹痛。既往史?高脂血癥。體格檢查?機械輔助通氣，左側(cè)大腿外側(cè)可見斑丘疹。四肢肌力0級，四肢腱反射消失，雙側(cè)病理征（-）,感覺對稱，共濟運動檢查不配合；余神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。GBSDS5分，mEGOS評分11分。輔助檢查??降鈣素原0.079↑ng/ml,白介素649.41↑pg/ml,C-反應(yīng)蛋白定量41.60↑mg/L,血糖、肝功:葡萄糖6.81↑mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.3↑U/L,血清白蛋白33.8↓g/L,球蛋白47.60↑g/L,。凝血四項+栓溶二聚體:纖維蛋白原測定7.14↑g/L,栓溶二聚體測定10.74↑μg/ml(FEU),。??甲狀腺、結(jié)締組織病抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體94.90↑IU/ml,甲狀腺球蛋白抗體204.00↑IU/ml,抗β2糖蛋白-1抗體119↑AU/ml,中性粒細胞胞漿抗體核周型、抗核糖體P蛋白抗體陽性。??神經(jīng)節(jié)苷脂抗體：GD3?IgG、GT1a?IgG陽性?。郎飛式結(jié)自身抗體：陰性。??腰椎穿刺測顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)生化未見明顯異常。??電生理檢查示四肢周圍神經(jīng)損害。??床邊胸片示雙下肺少許炎癥。主動脈硬化。診斷?符合2023年GBS[1]的診斷標準。治療經(jīng)過??行激素減輕炎癥反應(yīng)、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防抗凝等治療。??3月18日（IVIG后第6天）仍需機械輔助通氣、雙上肢近端肌力1+級，遠端肌力0級；雙下肢近端肌力1級，運動肌力0級，腱反射消失；雙側(cè)病理征陰性（GBSDS5分，mEGOS評分11分。）加用艾加莫德除致病性IgG抗體治療（1200mg每5天靜滴1次，一共4次）。?治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸（做成時間軸）??3月19日，氣管插管接呼吸機輔助通氣；雙上肢肌力近端肌力1+級，遠端肌力0級，雙下肢近端肌力Ⅰ級，遠端肌力0級，四肢腱反射消失，雙側(cè)病理征（-）,感覺對稱，共濟運動檢查不配合。（視頻1：剪輯時間：00：36-02:26。對應(yīng)提示文字：“看下手能不能動一點”-“腳也能這么挪了是吧”「患者面部均需打碼」）??3月20日（加用艾加莫德的第3天）四肢活動較前靈活，右側(cè)肩部可抬離床面約4cm，肘關(guān)節(jié)可抬離床面約4cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)可抬離床面2cm，雙下肢可見足背屈伸；停用呼吸機改為高流量濕化儀輔助通氣。查體：氣管插管連接高流量濕化儀輔助通氣，雙上肢近端肌力2+級，遠端肌力0級，雙下肢肌力近端肌力1+級，遠端肌力2-級。??3月21日，患者四肢活動較前靈活,雙上肢遠端指關(guān)節(jié)可輕微屈曲，順利拔除氣管插管。查體示雙上肢近端肌力2+級，遠端肌力2-級，雙下肢肌力近端肌力1+級，遠端肌力2+級。后患者四肢無力進一步好轉(zhuǎn)，于3月22日轉(zhuǎn)出神經(jīng)重癥監(jiān)護室。??3月22日，患者吐字較前有力，四肢活動較前靈活,右側(cè)肩部可抬離床面約4cm，雙上肢遠端指關(guān)節(jié)可抬離床面1cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)可抬離床面2cm；自訴夜間入睡困難。雙上肢近端肌力2+級，遠端肌力2-級，雙下肢肌力近端肌力2-級，遠端肌力2+級,四肢腱反射消失。（視頻2：00:02-00:22，對應(yīng)提示文字：“來手抬一下看一下”-“對呀，可以的”?「患者面部均需打碼」）??4月2日，患者四肢可抬離床面；查體示雙上肢近端肌力III級，遠端肌力III-級；雙下肢近端肌力IV-級，遠端肌力IV-級。（視頻3?：剪輯時間:00:02-00:38,對應(yīng)提示文字：“看下你現(xiàn)在情況怎么樣”-“很好，這只腳呢”?「患者面部均需打碼」）??4月14日，患者可在他人扶持下緩慢行走；4月17日可獨立行走。?4月10日復(fù)查：抗β2糖蛋白-1抗體、中性粒細胞胞漿抗體核周型正常。電生理檢查示周圍神經(jīng)源性損害;右正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率低、潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢；雙脛神經(jīng)F波未引出、H反射潛伏期延長;雙下肢皮膚交感反應(yīng)檢查波幅減低，雙上肢皮膚交感反應(yīng)檢查正常。討論GBS臨床表現(xiàn)和預(yù)后有高度異質(zhì)性，部分患者對治療反應(yīng)欠佳，即使接受標準IVIG（0.4mg/kg5d）或血漿置換治療，仍有20%的GBS患者在起病6個月后仍需有創(chuàng)機械輔助通氣，3-7%的患者因呼吸衰竭或自在神經(jīng)功能障礙去世[2-4]。目前認為住院治療第1天、第7天GBS殘疾量表（Gulllaln-Barrésyndromedisabilityscale，GBSDS）≥3分，改良的Erasmus吉蘭-巴雷綜合征結(jié)局量表（Modified?Erasmus?Guillain–Barré?Syndrome?Out-comeScore，mEGOS）≥6分提示預(yù)后不良[2,5]；其中mEGOS11提示提示1個月后不能獨立行走概率達90%以上，6個月后不能獨立行走的概率達56%。本患者首次住院治療第7天（即轉(zhuǎn)我院的首日，接受初次IVIG治療后第1天，標準IVIG治療后第2天）、我院住院第6天（接受初次IVIG治療后第6天，標準IVIG治療后第7天）GBSDS評分5分、mEGOS評分11分[5]，提示預(yù)后不良。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界改善GBS患者預(yù)后的策略公認IVIG后再予血漿置換可能毫無意義；亦不建議先血漿置換后IVIG，因為這種方案不比單獨使用IVIG或血漿置換療效更好；還出現(xiàn)更多的不良事件[6]。有些小型橫斷面研究和病例報告建議對初始IVIG治療預(yù)后欠佳的患者給予第二輪IVIG（secondintravenousimmunoglobulindose，SID）后病情好轉(zhuǎn)[7-9]。2019年，Alboudi進行了一項橫斷面研究以評估SID治療對初始IVIG預(yù)后欠佳患者的補救性治療效果。他比較了7名在初始IVIG后5~7天接受SID治療的患者和19例僅給予初始IVIG治療的患者發(fā)病4周時的GBSDS，結(jié)果顯示SID組中GBSDS中位數(shù)低于給予1個IVIG周期的組(3比5，p=0.033)；由此提出SID可能對部分預(yù)后不良的患者有額外臨床獲益[10]。?然而，隨著最近的臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)SID無明確獲益；相反增加血栓栓塞和死亡的風(fēng)險，現(xiàn)醫(yī)學(xué)界對于SID治療策略有爭議[4,11,12]。2021年WalgaardC等進行的一項隨機，雙盲，安慰劑對照試驗（SID-GBS）中，納入荷蘭59家醫(yī)院就診的吉蘭-巴雷綜合征的93例預(yù)后不良（mEGOS≥6分）的患者（≥12歲）；隨機分配至SID組（總量2g/kg，持續(xù)5天給藥）或安慰劑組；其中49例（53％）接受標準IVIG給藥開始后7-9天行SID治療；44例（47％）接受安慰劑；4周時GBSDS改善的調(diào)整后共同優(yōu)勢比為1.4（95%CI0.6-3.3；p=0.45）。與安慰劑組相比，SID組患者有更嚴重的不良事件（前30天，35%vs16%)，包括血栓栓塞事件。干預(yù)組中有4例患者死亡（隨機分組后13-24周）[11]。據(jù)此對于初次IVIG治療預(yù)后欠佳的患者不應(yīng)該考慮SID治療，可以考慮與靜脈注射免疫球蛋白治療機制不同的藥物，包括補體抑制劑（NCT04035135）和IgG降解酶（NCT03943589）。與IgG降解酶同樣作用于降解致病性IgG的藥物艾加莫德已在動物實驗中被能顯著降低了小鼠體內(nèi)的神經(jīng)節(jié)苷脂抗體水平，減輕了神經(jīng)損傷和臨床癥狀治療GBS[13,14]。本患者接受初次IVIG治療仍存在預(yù)后不良（GBSDS≥3分，mEGOS≥6分），于IVIG給藥后6天（標準IVIG治療7天）接受艾加莫德治療反應(yīng)良好；無不良反應(yīng)。這個病例提示艾加莫德可能對初次IVIG治療仍預(yù)后不良GBS患者有額外的臨床獲益；艾加莫德可能成為初次IVIG治療反應(yīng)欠佳、成為預(yù)后不良的GBS患者的補充或添加治療；但尚需更大規(guī)模的臨床研究證實。參考文獻?[1]vanDoornPA,VandenBerghPYK,HaddenRDM,etal.EuropeanAcademyofNeurology/PeripheralNerveSocietyGuidelineondiagnosisandtreatmentofGuillain–Barré?????????????syndrome[J].EuropeanJournalofNeurology,2023,30(12):3646-3674.?[2]BuslKM,FriedH,MuehlschlegelS,etal.Guidelin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柴胡桂枝干姜湯臨床運用的關(guān)鍵點一、抓住核心病機，可治多種疾病我們?nèi)绾稳メ槍Σ窈鹬Ω山獪@個方真正的內(nèi)在病機來抓住它的臨床要點，這個非常關(guān)鍵。我們拿這個方可以治療很多疾病，每一種疾病它表現(xiàn)的癥狀是千變?nèi)f化，如果只根據(jù)條文里說的那幾個癥狀來套臨床上出現(xiàn)的這些癥狀，你會發(fā)現(xiàn)這個方用的機會就不多了。那么，很多不同的癥狀，它如果反映內(nèi)在的病機核心是一致的話，我們就有機會用這個方，這就是我們常說的異病同治。剛才說了，抓這個方的核心要點就要考慮到這個方是一種慢性的遷延的疾病。即使是外感病也絕對不可能是突然發(fā)病的第一、二天有用這個方的機會，要到了后期遷延的時候它才有機會用。慢性病也是一種慢性遷延的過程中出現(xiàn)一定程度的衰弱狀態(tài)，所以湯本求真才說：“一般衰弱慢性病者，患本方證甚多?！彼f到點子上面去了。其次，剛才說了它口咽干、汗出、微結(jié)、心煩，微結(jié)、心煩一定要活看，它不是一個單一的癥狀，是一大群類似的癥狀，反映內(nèi)在的機理都一樣的，我們都可以用。二、柴胡證體質(zhì)特點我們在《傷寒論》里面學(xué)過很多的柴胡證，其實柴胡證都有一個相同的或者是相類似的一些癥候，有很多相同點，特別是我們把它拿來治療內(nèi)傷雜病的時候，它們這些相同、相類似的點是比較明顯的，是什么？它們都有這種肝膽樞機不利的狀態(tài)，氣機不通，不夠順暢的一個機理存在，表現(xiàn)在人往往偏于緊張感，由于偏于緊張感的話，脈都偏弦，弦就是端直以長，如按琴弦，繃得很緊的感覺。肌肉一般來說都是收得很緊的，很少看見一個柴胡證的病人，肌肉是松松垮垮的，這個幾乎沒有。一個肌肉皮膚松松垮垮的人你說是要給他用柴胡證治療，是某某柴胡證治療，我是不相信的，即使說治療有效我也覺得他真的是碰運氣的，也可能是其他原因治愈的。因為每一個方有每一個方的特點，他為什么不會皮膚松松垮垮？他經(jīng)常處于一種緊張狀態(tài)，肌肉收得很緊，不會是這種松松垮垮的肌肉，從這可以推測出來的。但是從體質(zhì)來看的話，他們體質(zhì)有強弱的區(qū)別，體質(zhì)由實到虛，由強到弱我們可以給它排一個隊，最強的是大柴胡，其次是柴胡加龍牡湯，因為里面有大黃，其次是四逆散，其次是小柴胡加芒硝湯、小柴胡湯，然后就是柴胡桂枝湯，最后才是柴胡桂枝干姜湯，從這里我們可以看出，柴胡桂枝干姜湯是整個柴胡證里面體質(zhì)最弱的。三、柴胡桂枝干姜湯常見合方在臨床上單用小柴胡湯的機會、柴胡桂枝干姜湯的機會不少，合用的機會更多。這些合方的機會是我在臨床上都使用過的。柴胡桂枝干姜湯合真武湯，往往適合那些既有柴胡桂枝干姜證同時又明顯的虛衰到了一定程度，由陽虛引起的這種虛衰狀態(tài)，同時水飲也非常明顯的時候，這個在臨床上是非常多見的。柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，這也是臨床上比較多見的，很多女孩子，我們后面有具體的案例可以看到她們得痤瘡就有這種狀態(tài)出現(xiàn)。當(dāng)歸芍藥散我們剛才說過了，很多女孩子有這種狀態(tài)，當(dāng)她又出現(xiàn)這種緊張狀態(tài)，有上熱表現(xiàn)的時候，柴胡桂枝干姜湯有機會用。柴胡桂枝干姜湯合瀉心湯，包括這個半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等等。柴胡桂枝干姜湯它本身就有一些脾胃虛寒，但是也有一些脾胃虛寒證的又夾有中焦?jié)駸岬臅r候可以用瀉心湯，表現(xiàn)為患者脾胃癥狀非常突出，瀉下、便臭這種情況。柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸赤小豆散，這個用在男科的機會比較多，男科慢性前列腺炎，還有男科的下陰的疾病，機會比較多，比如長瘡或者其他的炎癥，用的機會比較多。因為當(dāng)歸是活血，赤小豆清熱解毒、排膿利水，對于下焦的一些濕熱、熱毒有比較好的效果。柴胡桂枝干姜湯合二加牡蠣湯，這個合方適合體質(zhì)非常虛弱，但是虛弱久了以后一種虛熱非常突出的狀態(tài)，二加龍骨牡蠣湯治療什么呢？“虛弱浮熱汗出者”，二加龍骨牡蠣湯主之?！疤撊醺岷钩觥?，大家想想看，是陽虛久了以后出現(xiàn)虛陽浮在上面引起的虛汗外出，我經(jīng)常用二加龍骨牡蠣湯治療很多盜汗的患者，效果相當(dāng)好。你說晚上盜汗是陰虛盜汗但他又有陽虛的表現(xiàn)，平時很疲倦很怕冷怕風(fēng)，又有自汗又有盜汗，我們往往局限于自汗是氣虛盜汗，是陰虛。他沒想到既有氣虛又有陰虛的情況怎么辦？而且二加龍骨牡蠣湯里面有附子，是氣虛到了一定程度，到了陽虛的地步。但它合用柴胡桂枝干姜湯的時候，適合一些男科患者，有些年輕人，經(jīng)常有些不良的習(xí)慣，就是自慰，長期自慰以后，精神狀態(tài)體力很差，過度了就傷身體了，然后人又變成非常神經(jīng)質(zhì)，總是覺得自己這里不舒服那里不舒服，非常的緊張，然后又出現(xiàn)一些男性功能障礙的疾病，陽痿早泄或者是晚上的夢遺，嚴重的滑精，這個時候，往往很多時候?qū)儆诓窈C，而且體質(zhì)比較虛弱，用柴胡桂枝干姜湯合二加牡蠣湯治療比較好。柴胡桂枝干姜湯合生脈散，怎么這個也合得上呢？你說這個可能嗎？是，可以合的。因為柴胡桂枝干姜湯，本身就具有傷津液的情況，生脈散就是益氣生津液的藥。在一些怎么樣的病人你們可以看到呀？紅斑狼瘡的后期陰虛的，更年期綜合征陰虛的，糖尿病陰虛的，這些病人可以看到。柴胡桂枝干姜湯合交泰丸，交泰丸我們都知道是治療心腎不交的，黃連清心火，肉桂溫下元，引火下行。適合符合柴胡桂枝干姜湯的虛熱狀態(tài)又有晚上睡不著覺，睡不著人很煩躁的情況。柴胡桂枝干姜湯合補陽還五湯，適合中風(fēng)后遺癥、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征后期體質(zhì)虛弱的，又有情緒緊張，偏抑郁悲觀的一種狀態(tài)，可以用它來治療，這些是我在臨床上常用的一些合方使用。前面談完了柴胡桂枝干姜湯的常見合方，后面將繼續(xù)分享本方適用的常見疾病及具體案例。欲知后續(xù)精彩，敬請期待下回分享！