上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

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水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡科普知識 查看全部

臨床酸堿失衡酸堿失衡的判斷1.血氣分析三步法第一步:根據(jù)PH值判斷是否存在酸中毒或堿中毒。如pH＜7.35為失代償性酸中毒;pH＞745為失代償性堿中毒。第二步:查看PH值和PaC02改變方向是否相同。如同向改變代表以代謝性酸堿失衡為主:如異向改變代表以呼吸性酸堿失衡為主，第三步:如果是呼吸性酸堿失衡，在判斷是單純呼吸因素還是存在代謝因素。單純呼吸性酸堿失衡時，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08(±0.02)。如果不符合這比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。病例1:病人的血氣分析示PH值為7.56.PCO2為20mmHg，PO2為90mmHg。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，正常PC02為40mmHg,病人的PCO2降低了20mmHg，PH值應(yīng)升高2x0.08(+0.02)即7.40+2x0.08(+0.02)為7.56±0.02，與實際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。病例2:病人的PH值為7.50.PCO2為20mmHg，PO2為100mmHg。分析:第一步，病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值異向改變，表明以呼吸性堿中毒為主。第三步，病人的PCO2比正常值降低了20mmHg，PH值應(yīng)升高2x0.08(±0.02)即7.40+2x0.08(±0.02)為7.56±0.02，而該病人的實際PH值7.50小于7.56±0.02，說明可能存在代謝性酸堿失衡。病例3:病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為98mmHg。分析:第一步,病人的PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，病人的PCO2和PH值同向改變，表明以代謝性堿中毒為主。第三步，不用分析，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。因此該病人為代謝性堿中毒。實際應(yīng)用結(jié)合病史!才能進(jìn)一步確認(rèn)!1.代酸:糖尿病，休克，感染，腎臟病2.呼酸:慢阻肺3.代堿:胃腸液大量丟失，嚴(yán)重低鉀低氯，庫欣，醫(yī)源性堿補(bǔ)充過多4.呼堿:各種原因造成的過度通氣文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
如何補(bǔ)堿：如何計算5%碳酸氫鈉注射液用量及注意事項所需5%碳酸氫鈉（mL）=所需補(bǔ)堿量（mmol）×1.71、HCO3-：需補(bǔ)充的碳酸氫鈉（mmol）=（預(yù)計的HCO3-－實測HCO3-）×0.4×體重故：5%碳酸氫鈉量（ml）=（預(yù)計的HCO3-－實測HCO3-）×0.4×體重×1.72、BE值補(bǔ)堿計算公式：（1）BE：所需補(bǔ)充的碳酸氫鈉（mmol）=BE×kg/3，或是補(bǔ)堿量（mmol）=BE×kg×0.3（參考文獻(xiàn)[1])故：5%碳酸氫鈉量（ml）=（BE×kg/3）×1.7或BE×kg×0.3×1.7約等于BE×kg×0.5（2）補(bǔ)堿量(mmol)=（-2.3-實際測得的BE值）×0.25×體重（kg），或補(bǔ)堿量（mmol）=正常的CO2CP-實際測得的CO2CP（mmol）×0.25×體重（kg）。（參考文獻(xiàn)[2])3、靜脈用藥還應(yīng)注意下列問題（參考文獻(xiàn)[2])：（1）靜脈應(yīng)用的濃度范圍為1.5%（等滲）至8.4%；（2）應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血中pH值、碳酸氫根濃度變化決定追加劑量；（3）短時期大量靜脈輸注可致嚴(yán)重堿中毒、低鉀血癥、低鈣血癥。當(dāng)用量超過每分鐘10ml高滲溶液時，可導(dǎo)致高鈉血癥、腦脊液壓力下降甚至顱內(nèi)出血，此在新生兒及2歲以下小兒更易發(fā)生。故以5%溶液輸注時，速度不能超過每分鐘8mmol鈉。但在心肺復(fù)蘇時因存在致命的酸中毒，應(yīng)快速靜脈輸注。除非體內(nèi)丟失碳酸氫鹽，一般先給計算劑量的1/3~1/2，4~8小時內(nèi)滴注完畢。有專家建議：確保充分通氣，對于嚴(yán)重乳酸酸中毒的患者（pH＜7.1），應(yīng)通過靜脈迅速給予碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉溶液，大約1.5mL~3mL/kg）。30~60分鐘后應(yīng)檢測血清電解質(zhì)和血液pH值，如果仍存在嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1），則應(yīng)再次給予相同劑量的碳酸氫鈉。碳酸氫鹽治療在提高pH值的同時，可能會降低離子鈣濃度并導(dǎo)致不良的血流動力學(xué)效果，因此需要密切監(jiān)測電解質(zhì)水平。如果在給予碳酸氫鈉治療后，患者的血壓下降或未見改善，并且離子鈣濃度可能較低，則應(yīng)考慮經(jīng)驗性地給予鈣劑（參考文獻(xiàn)[3])。治療目標(biāo)：治療的主要目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾病。使用碳酸氫鈉的短期目標(biāo)是在糾正原發(fā)病之前，維持動脈血pH＞7.1。對于合并重度急性腎損傷的患者，動脈血pH的目標(biāo)應(yīng)為≥7.3?？焖佥斪⑻妓釟溻c可能導(dǎo)致動脈血和組織毛細(xì)血管PCO2升高、乳酸生成加速、離子鈣濃度降低、高鈉血癥和細(xì)胞外液容量增加，因此需要密切監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)。?補(bǔ)堿量換算換算為5%碳酸氫鈉注射液計算過程：碳酸氫鈉（NaHCO?）分子量是84，1molNaHCO?=84g，1mmolNaHCO?=0.084g。5%NaHCO?=5g/100mL=1g/20mL。則1mmolNaHCO?→5%NaHCO?毫升數(shù)：0.084×20≈1.7mL。故：1mmolNaHCO?=5%NaHCO?1.7mL?因為血液中除了決定酸堿平衡的離子如鈉離子、氯離子等均可以自由通過血管壁（血細(xì)胞和白蛋白不能直接通過血管壁外，對酸堿平衡影響小），這就決定了整個細(xì)胞外液的酸堿缺失與血清類似，所以測定血液BE（特別是血清BE）可以代表整個細(xì)胞外液的堿剩余量，BE值計算補(bǔ)堿公式計算過程：1、血氣分析儀通常通過以下方式計算標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）=0.9287×[HCO3--24.4+(PH-7.4)]；2、成人細(xì)胞外液約為kg×0.2（L）；依據(jù)這個思路我們可以得到:需要補(bǔ)充的堿量(mmol)=BE×kg×0.2由于1ml的5%碳酸氫鈉含有堿量50/84mmol所以需要補(bǔ)堿量(mmol)=BE×kg×0.2/(50/84)=BE×kg/3.36=BE×kg×0.3=BE×kg/3(近似)參考文獻(xiàn)：[1]李蛟,賈在申,杜中濤,孫志全.體外循環(huán)代謝性酸中毒補(bǔ)堿的一個新公式[J].中國體外循環(huán)雜志,2019,17(4):236-238[2]5%碳酸氫鈉注射液說明書（回音必集團(tuán)江西東亞制藥有限公司）[3]KrautJA,MadiasNE.Treatmentofacutemetabolicacidosis:apathophysiologicapproach.NatRevNephrol.2012;8(10):589-601.