上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院

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疾病： 胸腔積液
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“解鎖胸水之謎：12項(xiàng)常規(guī)生化指標(biāo)精準(zhǔn)判斷胸水來(lái)源指南“一、胸水常規(guī)生化指標(biāo)概述?胸水常規(guī)生化指標(biāo)是判斷胸水性質(zhì)、來(lái)源的重要依據(jù)。常見(jiàn)的胸水常規(guī)生化指標(biāo)包括比重、李凡他試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、氯化物、腺苷脫氫酶、乳酸脫氫酶、蛋白等。1.?比重：胸水的比重是判斷胸水性質(zhì)的重要指標(biāo)之一。滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。例如，胸腹水常規(guī)檢查中，漏出液性質(zhì)透明澄澈不凝固，呈淡黃色，比重＜1.016～1.018；滲出液混濁，比重＞1.018。若呈草黃色或深黃色可能為結(jié)核性胸腔積液；若有惡臭味可能為厭氧菌感染；若呈巧克力色可能為阿米巴肝膿腫破潰入胸腔。在腹水常規(guī)檢查中，漏出液比重＜1.016～1.018，可能為肝硬化等所致；滲出液比重＞1.018，可能為腹膜炎等所致。2.?李凡他試驗(yàn)：李凡他試驗(yàn)，也就是粘蛋白定性試驗(yàn)。漏出液蛋白試驗(yàn)是陰性，滲出液為陽(yáng)性。該試驗(yàn)對(duì)于判斷胸水是漏出液還是滲出液具有重要意義。3.?細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)比較高，高于200個(gè)以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。通過(guò)細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)，為進(jìn)一步分析胸水來(lái)源提供線索。4.?糖：糖類(lèi)指標(biāo)在胸水中也有重要意義。漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，若滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，因此滲出液血糖會(huì)低于正常值。5.?氯化物：氯化物指標(biāo)有助于鑒別滲出液和漏出液。具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合分析。6.?腺苷脫氫酶：主要用于檢查結(jié)核。如果該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。7.?乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義?？梢詭椭袛嘈厮男再|(zhì)和來(lái)源。8.?蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)重要依據(jù)。綜上所述，這些胸水常規(guī)生化指標(biāo)在判斷胸水來(lái)源、性質(zhì)等方面具有重要作用，醫(yī)生可以通過(guò)綜合分析這些指標(biāo)，為患者的診斷和治療提供有力依據(jù)。二、各指標(biāo)的具體解讀1.比重：滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。這一指標(biāo)對(duì)于判斷胸水的性質(zhì)具有重要意義。一般來(lái)說(shuō)，漏出液外觀呈淡黃色透明液體，比重為1.008-1.015；滲出液的外觀呈草黃色透明漿液，比重常在1.018-1.020左右。例如在胸腹水常規(guī)檢查中，可根據(jù)比重的不同來(lái)初步判斷胸水的性質(zhì)。若胸水比重＜1.016～1.018，性質(zhì)透明澄澈不凝固，呈淡黃色，很可能是漏出液，常見(jiàn)于肝硬化等所致；若比重＞1.018，可能為滲出液，比如腹膜炎等所致。2.李凡他試驗(yàn)：李凡他試驗(yàn)即粘蛋白定性試驗(yàn)。漏出液蛋白試驗(yàn)是陰性，滲出液為陽(yáng)性。該試驗(yàn)?zāi)軌蛴行^(qū)分積液為滲出液還是漏出液。陽(yáng)性表示積液為滲出液，通常是由炎癥引起的，可能是感染性或非感染性因素所致，有時(shí)也可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)；陰性則表示積液為漏出液，通常表示是非炎癥性的，可能是由于血漿膠體滲透壓降低、血管內(nèi)壓力增高、淋巴管阻塞等原因引起。李凡他試驗(yàn)對(duì)于理解積液的形成機(jī)制和病因有重要的意義，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3.細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)比較高，高于200個(gè)以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。通過(guò)細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)。漏出液光學(xué)顯微鏡檢查細(xì)胞成分極少，可見(jiàn)少量間皮細(xì)胞，單核組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；滲出液中可見(jiàn)一定量的紅、白細(xì)胞，紅細(xì)胞見(jiàn)于腫瘤性病變或炎癥，也可見(jiàn)于循環(huán)障礙性胸腔積液。在化膿性胸膜炎時(shí)，可見(jiàn)多量的中性粒細(xì)胞及變性壞死的中性粒細(xì)胞，稱(chēng)為膿細(xì)胞；在結(jié)核性胸膜炎或腫瘤病變時(shí)，白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主；在非感染性胸膜炎時(shí)，可見(jiàn)到少量嗜酸性粒細(xì)胞。4.糖類(lèi)：漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，若滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，因此滲出液血糖會(huì)低于正常值。糖類(lèi)指標(biāo)在胸水中有助于鑒別滲出液和漏出液。例如，結(jié)核性、化膿性、惡性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。5.腺苷脫氫酶：該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶是T淋巴細(xì)胞的一種重要的酶，與細(xì)胞的免疫活性有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時(shí)因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，所以腺苷脫氨酶在胸腔積液中的含量比惡性的胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。若胸水中的腺苷脫氨酶與血清中的腺苷脫氨酶比值大于1，首先要考慮到結(jié)核的可能。6.乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義，可用于判斷滲出液。反映胸膜的炎癥程度，一般來(lái)說(shuō)，＞200IU/L、比值＞0.6提示為滲出液。7.蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)重要依據(jù)。漏出液蛋白定量低于25克/L，滲出液蛋白定量高于25克/L。滲出液的蛋白成分類(lèi)似血漿，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白為主，胸水/血清＜0.5。三、胸水常規(guī)生化指標(biāo)的臨床意義1.判斷胸水性質(zhì)：胸水常規(guī)生化指標(biāo)在判斷胸水性質(zhì)方面起著至關(guān)重要的作用。通過(guò)對(duì)各指標(biāo)的分析，可以初步判斷胸腹水是漏出液、滲出液還是惡性胸腹水等。比重：如前文所述，滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。根據(jù)這一指標(biāo)，結(jié)合胸水的外觀等特征，可以初步判斷胸水的性質(zhì)。例如，比重較低且外觀透明澄澈不凝固、呈淡黃色的，很可能是漏出液；而比重較高、外觀混濁或呈特定顏色的，可能是滲出液。不同性質(zhì)的胸水往往意味著不同的病因，為進(jìn)一步的診斷提供線索。李凡他試驗(yàn)：該試驗(yàn)陽(yáng)性表示積液為滲出液，通常由炎癥引起，可能是感染性或非感染性因素所致，也可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)；陰性則表示積液為漏出液，通常是非炎癥性的。通過(guò)這一試驗(yàn)，可以有效地區(qū)分積液的性質(zhì)，為病因的查找提供方向。細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)較高，高于200個(gè)以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)，不同類(lèi)型的細(xì)胞在滲出液和漏出液中的分布也有所不同。例如，在化膿性胸膜炎時(shí)，可見(jiàn)多量的中性粒細(xì)胞及變性壞死的中性粒細(xì)胞；在結(jié)核性胸膜炎或腫瘤病變時(shí)，白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主；在非感染性胸膜炎時(shí)，可見(jiàn)到少量嗜酸性粒細(xì)胞。這些細(xì)胞類(lèi)型的分布有助于判斷胸水的病因。糖類(lèi)：漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，血糖會(huì)低于正常值。糖類(lèi)指標(biāo)在胸水中有助于鑒別滲出液和漏出液。例如，結(jié)核性、化膿性、惡性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。腺苷脫氫酶：該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶是T淋巴細(xì)胞的一種重要酶，與細(xì)胞的免疫活性有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，所以腺苷脫氨酶在胸腔積液中的含量比惡性胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。若胸水中的腺苷脫氨酶與血清中的腺苷脫氨酶比值大于1，首先要考慮到結(jié)核的可能。乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義，可用于判斷滲出液。反映胸膜的炎癥程度，一般來(lái)說(shuō)，＞200IU/L、比值＞0.6提示為滲出液。蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)重要依據(jù)。漏出液蛋白定量低于25克/L，滲出液蛋白定量高于25克/L。滲出液的蛋白成分類(lèi)似血漿，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白為主，胸水/血清＜0.5。綜合以上指標(biāo)，可以較為準(zhǔn)確地判斷胸水的性質(zhì)，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。2.反映病情變化：胸水常規(guī)生化指標(biāo)的變化可以反映治療效果和病情的變化。例如，惡性胸腹水患者經(jīng)過(guò)有效的化療后，葡萄糖水平可能會(huì)升高。這是因?yàn)榛熞种屏四[瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和代謝，減少了細(xì)菌對(duì)葡萄糖的消耗。此外，隨著病情的好轉(zhuǎn)，滲出液中的細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會(huì)減少，蛋白含量可能會(huì)降低，乳酸脫氫酶等酶的活性也可能會(huì)下降。相反，如果病情惡化，這些指標(biāo)可能會(huì)朝著相反的方向變化。因此，定期監(jiān)測(cè)胸水常規(guī)生化指標(biāo)，可以及時(shí)了解病情的變化，調(diào)整治療方案。3.提示病變情況：胸腹水中的酶水平可以反映胸腹膜的病變情況。如乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等酶的升高，可能提示胸腹膜的炎癥或惡性病變。乳酸脫氫酶在判斷胸水性質(zhì)和反映胸膜炎癥程度方面具有重要作用。當(dāng)乳酸脫氫酶大于200U/L時(shí)，提示可能為滲出液，且反映了胸膜的炎癥程度。如果乳酸脫氫酶持續(xù)升高，可能意味著炎癥加重或出現(xiàn)了惡性病變。堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的升高也可能提示胸腹膜的病變。例如，在某些肝膽疾病中，這兩種酶可能會(huì)升高，并通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入胸腹水中。此外，惡性腫瘤細(xì)胞也可能分泌這些酶，導(dǎo)致胸腹水中的酶水平升高?？傊厮Ｒ?guī)生化指標(biāo)不僅可以幫助判斷胸水的性質(zhì)，還可以反映病情變化和提示病變情況。醫(yī)生可以通過(guò)綜合分析這些指標(biāo)，為患者的診斷和治療提供有力依據(jù)。四、如何通過(guò)胸水常規(guī)生化指標(biāo)判斷胸水來(lái)源1.綜合分析各指標(biāo)：胸水常規(guī)生化指標(biāo)眾多，不能單靠一個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷胸水來(lái)源，而要多方面綜合分析。比如，比重、李凡他試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、氯化物、腺苷脫氫酶、乳酸脫氫酶、蛋白等指標(biāo)各有其特點(diǎn)和意義，但單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)往往不能準(zhǔn)確確定胸水的來(lái)源。比重可以初步區(qū)分漏出液和滲出液，但不能確定具體病因；李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性提示滲出液，但無(wú)法明確是何種疾病導(dǎo)致；細(xì)胞計(jì)數(shù)能判斷胸水的性質(zhì)，但不同疾病引起的細(xì)胞類(lèi)型分布有所不同，需要結(jié)合其他指標(biāo)分析；糖類(lèi)指標(biāo)有助于鑒別滲出液和漏出液，但也不能單獨(dú)作為判斷依據(jù)；腺苷脫氫酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎有提示作用，但不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)；乳酸脫氫酶可以反映胸膜炎癥程度和判斷滲出液，但也需要綜合考慮其他因素；蛋白含量同樣可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個(gè)依據(jù)，但也不能單獨(dú)確定胸水來(lái)源。只有綜合考慮這些指標(biāo)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等信息，才能更準(zhǔn)確地判斷胸水的來(lái)源。2.舉例說(shuō)明判斷方法：例如，一位患者出現(xiàn)胸腔積液，胸水常規(guī)生化檢查結(jié)果如下：比重為1.025，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞計(jì)數(shù)為800個(gè)/μL，糖含量低于正常，腺苷脫氫酶為50U/L，乳酸脫氫酶為300U/L，蛋白含量較高。首先，比重高于1.020，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞計(jì)數(shù)高于200個(gè)/μL，乳酸脫氫酶大于200U/L，蛋白含量高，這些指標(biāo)提示可能為滲出液。接著，腺苷脫氫酶為50U/L，高于45U/L，提示可能合并結(jié)核性胸膜炎。但不能僅憑這一個(gè)指標(biāo)就確診，還需要結(jié)合患者的其他癥狀和檢查結(jié)果。如果患者有低熱、盜汗、乏力等癥狀，胸部X線或CT檢查顯示肺部有結(jié)核病灶，結(jié)合胸水常規(guī)生化指標(biāo)，就可以高度懷疑結(jié)核性胸膜炎。再比如，另一位患者胸水檢查結(jié)果為比重1.018，李凡他試驗(yàn)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)為100個(gè)/μL，糖含量正常，腺苷脫氫酶正常，乳酸脫氫酶為150U/L，蛋白含量較低。根據(jù)這些指標(biāo)，比重接近1.018，李凡他試驗(yàn)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)低，乳酸脫氫酶小于200U/L，蛋白含量低，提示可能為漏出液。如果患者有心臟病史，出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫等癥狀，就可能是心功能不全導(dǎo)致的漏出性胸腔積液。通過(guò)這些具體病例可以看出，要利用胸水常規(guī)生化指標(biāo)判斷胸水來(lái)源，需要綜合分析各個(gè)指標(biāo)，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等信息，才能做出準(zhǔn)確的判斷。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jmF-JxHBPrUykyyRmS65fA
劉懿博士說(shuō)肺癌（八七三九）肺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)查有些積水積氣嚴(yán)重么？有一位中年女士把自己肺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)查的胸部CT電子圖像發(fā)給我看，一個(gè)月前，她在其他醫(yī)院做了一個(gè)肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是肺腺癌。手術(shù)之后她復(fù)查了一個(gè)胸部CT，在報(bào)告里邊看到手術(shù)的這一側(cè)胸腔里面有積氣和積液，這讓她有些緊張，不知道是否恢復(fù)的滿(mǎn)意。先讓我看看具體的片子，是不是需要處理？這位患者的肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，手術(shù)做的是右肺下葉切除術(shù)。在她復(fù)查的片子里邊可以看到有少量的積氣和胸腔積液，也就有少量的積水。我問(wèn)她現(xiàn)在身體狀態(tài)怎么樣？有沒(méi)有憋氣，低熱和咳嗽等癥狀？她說(shuō)自己現(xiàn)在偶爾會(huì)出現(xiàn)咳嗽癥狀，但平時(shí)感覺(jué)還好。肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后短期內(nèi)復(fù)查片子，有些患者會(huì)出現(xiàn)胸腔里面有積氣和積水的情況，但大多數(shù)患者不需要處理，自己慢慢就能吸收了。如果看到肺結(jié)節(jié)復(fù)查術(shù)后的胸部CT報(bào)告里面有描述這方面的情況，大家不要緊張。