肝膽胰外科

手術(shù)是治療肝癌最重要的方式，手術(shù)的首要目的就是根治性切除腫瘤（就是要把腫瘤切干凈，包括看得見的和看不見的，都要盡量切干凈，只有這樣才能達(dá)到最好的效果），根治性切除需要一定的切緣，通俗的講就需要切除腫瘤周邊正常的肝組織，正常肝組織切得越多就越干凈，但是切得越多，剩下的肝組織就是越少，剩下的肝臟少了，風(fēng)險(xiǎn)就越大，往往肝癌患者都要乙肝和肝硬化的背景，肝儲(chǔ)備功能較差，切除后剩余不能滿足生理需要就會(huì)發(fā)生肝衰甚至危及生命。如何解決這一矛盾，既把腫瘤切干凈，又要保證患者的安全，手術(shù)決策就顯得尤為重要。下面這個(gè)病例就是典型案例?；颊呤且晃焕夏昴行裕幸腋尾∈?，有肝硬化，中肝巨大肝癌。根據(jù)患者的CT圖像，患者腫瘤長(zhǎng)在肝臟中央，術(shù)前方案決定切除中肝，保留兩邊肝組織。但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)肝臟還有轉(zhuǎn)移的腫瘤，另外左側(cè)肝門同時(shí)受侵犯，如下圖，還需要切除左側(cè)肝臟。需要行擴(kuò)大的左半肝切除，才既把腫瘤切干凈，又要盡量保留右邊正常肝臟，才能保證病人的安全這個(gè)病人肝中靜脈分兩支，左支到腫瘤側(cè)給予切除，保留右支，以保護(hù)剩下肝臟的功能，防止患者發(fā)生肝功能衰竭術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有并發(fā)癥。手術(shù)方式的選擇是根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中情況做出的重大決策，直接影響治療效果和患者的安全。

肝癌通常被大家認(rèn)為是不可治愈的惡性腫瘤，有著“癌中之王的”的稱號(hào)。我國(guó)是世界上肝癌的高發(fā)區(qū)，每年全球約有超過一半的新增肝癌病例發(fā)生在我國(guó)，且其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)，而其死亡率則位居我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第二位。單從數(shù)據(jù)上看肝癌預(yù)后確實(shí)不容樂觀，那么肝癌到底是不是不治之癥呢?大多數(shù)人對(duì)肝癌的發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不清，很多慢性肝病包括病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、肝硬化都可能發(fā)展為肝癌，而肝癌早期通常沒有特殊癥狀，導(dǎo)致大部分患者就診時(shí)往往已屬中晚期，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。隨著近年來肝癌診療技術(shù)的提高，肝癌已遠(yuǎn)沒有人們想象的那么可怕。如果能夠盡早發(fā)現(xiàn)肝癌并通過合理治療，將肝癌徹底治愈是完全可能的，很多我親自手術(shù)的肝癌患者，其中不乏巨大肝癌、合并門靜脈癌栓、復(fù)發(fā)肝癌等中晚期肝癌患者，目前已健康無(wú)瘤生存5年以上，完全達(dá)到臨床治愈。 哪些特殊人群容易得肝癌呢？ 主要包括慢性乙肝(HBV)/丙肝(HCV)病毒感染、長(zhǎng)期大量飲酒(特別是已出現(xiàn)酒精性肝硬化)、有肝癌家族史、長(zhǎng)期吃發(fā)霉、變質(zhì)食物(黃曲霉素致肝癌)或飲用污染水源等。對(duì)于這部分患者我建議應(yīng)該至少每3個(gè)月做一次體檢，檢查項(xiàng)目包括：腫瘤標(biāo)記物(AFP、CA19-9)、腹部B超、肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)(乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量)，如果可疑肝臟占位，需要進(jìn)一步做上腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查。 肝癌的治療手段有哪些，是不是做了手術(shù)反而會(huì)加速肝癌的轉(zhuǎn)移？ 肝癌的治療手段包括：手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞化療、微波消融、無(wú)水酒精注射、放、化療等。如果在確診肝癌時(shí)一般情況較好、肝硬化較輕、肝功能基本正常、腫瘤具備手術(shù)切除的條件，應(yīng)首選以肝癌切除為主的綜合治療。此外，對(duì)于一些直徑較小（≤3cm）、位置較深的肝癌患者，也可選擇射頻消融或微波治療，使肝癌病灶壞死，但療效不如手術(shù)切除。肝移植能將腫瘤連同病肝一并切除，理論上是效果最好和能給患者帶來長(zhǎng)期治愈機(jī)會(huì)的方法，但肝移植存在供體短缺、手術(shù)并發(fā)癥高、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高的缺點(diǎn)。因此，就目前而言，肝切除仍是國(guó)際上公認(rèn)的治療肝癌的首選方法。 我手術(shù)團(tuán)隊(duì)近年來共開展肝癌切除術(shù)近千例，均為術(shù)中B超定位下實(shí)施的精準(zhǔn)肝切除，只有這樣才能做到既最大化切除腫瘤，又最大化保留剩余肝臟體積及功能完整。我們對(duì)肝癌患者出院后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)后，肝癌復(fù)發(fā)率明顯降低，長(zhǎng)期存活率大幅度提高，術(shù)后1，3，5年生存率分別為81%，58%，36%。同時(shí)，在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，加以手術(shù)時(shí)間短，出血少，患者術(shù)后康復(fù)速度明顯增快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，平均住院時(shí)間僅5-7天。 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)怎么辦？ 肝癌具有較高的手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率，根治性切除的5年復(fù)發(fā)率可達(dá)60％以上。因此，肝癌切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查和后續(xù)輔助治療（如肝動(dòng)脈栓塞化療等），一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，切不可放棄治療。如果能夠手術(shù)的患者還可以進(jìn)行再次手術(shù)切除或進(jìn)行補(bǔ)救性肝移植。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)后5年的生存率仍能達(dá)到30%。故復(fù)發(fā)肝癌只要有可能，再次手術(shù)仍有可能獲得較好的預(yù)后。對(duì)于暫時(shí)不能手術(shù)的患者，也可在保肝治療的同時(shí)采取肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、靶向藥物等治療，如果腫瘤縮小還可二期切除。即使那些無(wú)法手術(shù)切除的患者，也可以采取姑息性手段進(jìn)行治療，盡可能延續(xù)生命。

肝門部膽管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA），是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。肝門部膽管癌，是指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。肝門部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使肝門部膽管癌的診斷和治療取得重大進(jìn)步，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到明顯改善。