泌尿外科

由于我科在腎上腺疾病的診療走在全國前列，前段時間收到中華泌尿外科雜志的約稿。因此，本人長期參與原醛癥的臨床診療和研究工作，就”從外科角度談原發(fā)性醛固酮增多癥的規(guī)范化診療“為題主筆撰寫述評一篇，不久便會刊發(fā)。在此先簡單將內(nèi)容貢獻給需要的泌尿同道及患者朋友們閱讀和了解，敬請指正。原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism, 簡稱原醛癥）是指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮激素，導(dǎo)致機體潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性被抑制。該病的典型臨床表現(xiàn)是高血壓和低血鉀，而實際上僅30%合并低血鉀[1]。在歐美國家，腎上腺源性高血壓疾病是內(nèi)分泌外科醫(yī)師的專業(yè)范疇。緣于中國泌尿外科的歷史沿革，我國泌尿外科醫(yī)生長期承擔著原醛外科診治的主要角色。近年來，越來越多的泌尿外科同道也開始關(guān)注原醛癥的外科診療，國內(nèi)一些大型醫(yī)療中心逐漸在開展原醛癥診療規(guī)范的培訓(xùn)班與學術(shù)會議。然而，原醛癥的診療過程相對復(fù)雜，如果缺乏系統(tǒng)學習與培訓(xùn)，泌尿外科醫(yī)生在診療過程中極易出現(xiàn)誤診、漏診等一系列臨床問題。對此，我們應(yīng)清醒地認識到原醛癥在外科診療過程中的不足。本文就我國當前原醛癥的外科診療現(xiàn)狀進行分析，對診療過程中的關(guān)鍵問題進行闡述，為推動我國原醛癥的規(guī)范化診療提供幫助。一、原醛癥并不罕見高血壓是當今世界各國的主要流行病之一，而我國≥18歲成人高血壓患病率為23.2%，患病人數(shù)達2.45億[2]。在過去幾十年中，原醛癥的患病率一直被低估。據(jù)報道，原醛癥在繼發(fā)性高血壓中約占65.6%，約占高血壓總?cè)巳旱?0%。其患病率也隨高血壓程度加重而升高，比如在頑固性高血壓中原醛癥的比例高達17%~20%[3]。如此龐大的患病人群，必定有大量的患者被漏診或誤診。較之原發(fā)性高血壓，原醛癥對高血壓靶器官的危害更甚。在同等血壓水平的重度高血壓中，相比于年齡和性別因素，醛固酮水平是與心腦血管疾病發(fā)病率和病死率聯(lián)系更密切的因素[4,5]。該病患病率之高、危害之大，足以說明早期診療、規(guī)范診療的重要性。二、如何規(guī)范篩查 在臨床上，泌尿外科醫(yī)生接診到的疑似患者常表現(xiàn)為高血壓合并腎上腺意外瘤，以致于部分醫(yī)生誤以為腎上腺意外瘤就是原醛癥的唯一篩查指征。實則不然，《中國原醛癥診斷治療的專家共識》及歐洲內(nèi)分泌協(xié)會原醛癥診療指南推薦對以下人群應(yīng)進行原醛癥篩查：①持續(xù)性血壓>160/100 mmHg、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑, 血壓>140 / 90 mmHg; 聯(lián)合使用 4 種及以上降壓藥物,血壓<140 / 90 mmHg)；②高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥；③高血壓合并腎上腺意外瘤；④早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40 歲) 腦血管意外家族史的高血壓患者；⑤原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬；⑥高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停[6-7]?？梢钥闯觯瑢嶋H上大部分篩查工作可能由心內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生來完成，這就是原醛癥的外科診療強調(diào)多學科緊密協(xié)作的重要原因之一。1981年，Hiramatsu等首次采用血漿醛固酮腎素活性比值(aldosterone to renin ratio，簡稱ARR)作為原醛癥篩查指標[8]，如今ARR已成為世界各地區(qū)診療指南推薦的首選篩查指標。那么，在篩查過程中我們還要避免一些誤區(qū)。第一，腎素-血管緊張素-醛固酮激素軸易受到諸多因素的干擾，比如采血時間、體位、年齡、低鉀狀態(tài)及口服藥物（螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑類等）等，篩查前調(diào)整相關(guān)藥物及內(nèi)環(huán)境可提高篩查的準確性[9]。當然，上述情況可能影響篩查準確性，主要還是造成結(jié)果的假陰性，極少導(dǎo)致假陽性[10]。第二，ARR的結(jié)果要謹慎解讀。各醫(yī)院的檢測方法、腎素活性及醛固酮激素的計量單位可能各不相同，務(wù)必統(tǒng)一單位后再計算。ARR指標檢測既經(jīng)濟又方便，準確性也得到學術(shù)界的一致認可，但其缺點在于目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的切點值，應(yīng)避免生搬硬套國外研究數(shù)據(jù)來做結(jié)果判讀。另外，ARR計算的是比值，因而受到分母權(quán)重的影響，對于低腎素性高血壓的篩查結(jié)果更要予以注意。研究顯示，低腎素性高血壓的醛固酮水平呈現(xiàn)雙峰形態(tài)，有的患者可能只是原發(fā)性高血壓合并低腎素水平，而部分患者可能屬于原醛癥[11]。三、診療需多學科團隊協(xié)作在原醛癥的外科診療中，內(nèi)科醫(yī)生扮演了不可或缺的角色。在規(guī)范原醛癥的外科診療進程中，首要任務(wù)便是建立多學科協(xié)作團隊，與內(nèi)科醫(yī)生緊密合作，而且這種合作應(yīng)該貫穿原醛癥的篩查、確診、功能診斷、治療及隨診整個過程。如前所述，篩查工作離不開內(nèi)科科室的協(xié)作，確診試驗也是外科醫(yī)生難以勝任的工作。在一些醫(yī)院，一旦醫(yī)生遇到ARR篩查陽性的疑似癥患者，CT提示腎上腺占位性病變，則直接推薦泌尿外科行手術(shù)治療。事實上，這樣的轉(zhuǎn)診容易造成誤診，甚至導(dǎo)致不必要的手術(shù)，必須引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視[12]。ARR篩查結(jié)果陽性不能代表就是原醛癥，必須選擇一種或幾種確診試驗進一步明確診斷。指南推薦主要有4種常規(guī)確診試驗，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗、生理鹽水輸注試驗及卡托普利試驗。研究結(jié)果表明，4種確診試驗的準確性無顯著差異[7]。對于自發(fā)性低血鉀患者，血漿腎素活性低于正常低限、醛固酮水平>20 ng/dl (550 pmol/L)，則沒有必要做確診試驗[7]。確診試驗的程序相對復(fù)雜、專業(yè)性強，具有一定風險，通常由內(nèi)分泌科醫(yī)生完成。四、腎上腺靜脈采血勢在必行腎上腺靜脈采血（Adrenal Venus Sampling，AVS）是利用導(dǎo)管穿刺靜脈，選擇性插入腎上腺靜脈后采集血樣，檢測血樣本中激素指標用于鑒別原發(fā)性醛固酮增多的病因。歐洲內(nèi)分泌指南及中國原醛癥診療的專家共識均推薦AVS作為原醛癥功能分型診斷的金標準[7]。盡管如此，AVS技術(shù)在國內(nèi)國際上卻沒有普遍性地開展。究其原因，一方面，可能與部分地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的滯后觀念有關(guān)，認為該技術(shù)難度高、風險高、結(jié)果解讀困難，抑或沒有必要；另一方面，直至現(xiàn)在，國內(nèi)乃至國際上還沒有AVS標準化的操作指南[13]。在沒有開展AVS前，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生根據(jù)CT影像學證據(jù)來決策。腎上腺CT優(yōu)勢在于能夠發(fā)現(xiàn)解剖變異、排除惡性病變，固然非常重要，但也存在局限性。人群中的腎上腺無功能腺瘤或結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡增長而逐年升高，醛固酮激素可能由腺瘤以外增生的微小結(jié)節(jié)或產(chǎn)醛固酮的細胞簇分泌，這些微小病變在影像學上根本無法辨別。因而CT定位醛固酮瘤的準確性也會隨年齡增長而降低，難以避免誤切非優(yōu)勢側(cè)腎上腺[14]。也有部分患者因無法知曉優(yōu)勢側(cè)，錯失手術(shù)治愈高血壓的機會?！秲?nèi)科學年鑒雜志》發(fā)表的一項薈萃分析結(jié)果顯示，37.8%原醛癥患者的影像學證據(jù)（CT/MRI）與AVS結(jié)論不一致，其中14.6% AVS提示雙側(cè)腎上腺病變而CT/MRI提示單側(cè)病變，另外19.1% AVS提示單側(cè)腎上腺病變而CT/MRI提示雙側(cè)病變或無病變，其余3.9% AVS提示單側(cè)腎上腺病變而CT/MRI提示對側(cè)病變[15]。由此可見，AVS是推行原醛癥規(guī)范化診療的最關(guān)鍵的一步。AVS主要目的在于鑒別原醛癥的病因，不是診斷也非治療，而且具有一定侵入性,價格偏貴，因此，患者的選擇把控顯得尤為重要[13]。首先，患者必須符合原醛癥的生化診斷標準。原醛癥主要分為5種類型：醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、糖皮質(zhì)激素可抑制性原發(fā)性醛固酮增多癥及分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。其中，醛固酮瘤與特發(fā)性醛固酮增多癥最為常見，而二者的治療原則卻截然不同：醛固酮瘤優(yōu)先選擇單側(cè)手術(shù)切除，特發(fā)性醛固酮增多癥則建議終生口服醛固酮受體阻斷劑。AVS可以鑒別單側(cè)腎上腺醛固酮瘤與雙側(cè)皮質(zhì)增生，從而選擇適合手術(shù)治療的患者。指南推薦，對于影像學提示單側(cè)腺瘤、癥狀典型的年輕（<40歲）原醛癥患者可不做AVS[7]。對于拒絕手術(shù)、因手術(shù)風險過高而不適合手術(shù),以及影像學懷疑腎上腺惡性腫瘤的部分原醛癥患者，也可不考慮行AVS。再者，醛固酮瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤，藥物治療能夠控制病情，AVS假陽性的后果比假陰性要嚴重的多，所以不宜設(shè)置較低的診斷臨界值。五、家族性醛固酮增多癥不容忽視腫瘤診療已經(jīng)進入精準醫(yī)學時代，高通量基因測序揭示了眾多腫瘤疾病的致病相關(guān)基因。研究表明，原醛癥存在明確的體細胞基因突變，常見基因包括ATP1A、 ATP2B3、 CACNA1D、CACNA1H、CTNNB1、 PRKACA等，上述基因突變引起細胞膜離子通道和鈉-鉀泵功能異常，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，導(dǎo)致醛固酮分泌顯著升高[16]。據(jù)報道，在歐美國家，醛固酮瘤的KCNJ5基因體細胞突變率為50%~60%，亞洲國家醛固酮瘤的KCNJ5突變率高達65%~80%[17-18]。當患者合并CYP11B1/ CYP11B2嵌合基因（I型）、CLCN2（II型）、KCNJ5（III型）、CACNA1H（IV型）等基因的胚系突變，則表現(xiàn)為相應(yīng)類型醛固酮增多癥的家族遺傳[10]。就原醛癥而言，體細胞突變基因檢測的意義尚不清楚，值得注意的是胚系突變基因的篩查具有重要臨床價值。但是，推薦所有原醛癥患者進行胚系突變基因檢測既不現(xiàn)實、也沒有必要。家族性醛固酮增多癥患者常表現(xiàn)出一定的臨床特點，如發(fā)病年齡小或具有高血壓家族史。因而，指南建議具有高血壓家族史的年輕患者或50歲前出現(xiàn)高血壓卒中的原醛癥患者進行基因檢測，以此排除家族性醛固酮增多癥[7]。一方面，篩查相關(guān)家族系能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效提高此類患者的預(yù)后；另一方面，家族系的篩查與原醛癥的診療策略密切相關(guān)，明確為I型或III型家族性醛固酮增多癥就無需再行AVS[13]。I型家族遺傳性醛固酮增多癥可通過小劑量糖皮質(zhì)激素控制病情，而III型家族性醛固酮增多癥往往對藥物治療反應(yīng)差，應(yīng)行雙側(cè)腎上腺切除[7]。六、合理選擇治療方式醛固酮瘤與特發(fā)性醛固酮增多癥的治療原則截然不同，前者選擇手術(shù)，后者則只能長期藥物治療。總體而言，較之于長期藥物治療，合理選擇的手術(shù)治療對患者生活質(zhì)量的改善更明顯[19]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為處理醛固酮瘤的一線選擇，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[20]。研究顯示，幾乎所有AVS明確單側(cè)原醛癥的患者均能通過手術(shù)獲益，血鉀幾乎均能糾正，而約50%高血壓得到治愈，50%血壓顯著改善[7]。 ARR比值一般會在腎上腺切除術(shù)后逐漸下降，然而術(shù)后持續(xù)高血壓的歸因卻較為復(fù)雜。術(shù)后持續(xù)低血鉀或術(shù)后低腎素合并高醛固酮水平被認為是功能診斷錯誤的證據(jù)。在癥狀典型的年輕患者中影像學與AVS結(jié)果趨于一致的概率高，因而單側(cè)腺瘤、癥狀典型、<40歲患者可直接手術(shù)；≥40歲的原醛癥患者不在少數(shù)，此類患者應(yīng)先行AVS明確功能優(yōu)勢側(cè)。進行臨床決策時，多種因素有助于評估醛固酮瘤的可能性及其手術(shù)獲益。研究表明，醛固酮的預(yù)測因素包括低鉀血癥、高醛固酮、年齡<50歲，而術(shù)后持續(xù)高血壓的預(yù)測因素包括年齡、降壓藥物數(shù)量、高血壓病程、肥胖及血管重塑[21]。因此，對于低血鉀合并難以控制的、近期出現(xiàn)高血壓的原醛患者，腎上腺切除術(shù)后高血壓治愈可能性是比較高的?？诜┕掏荏w拮抗劑是特發(fā)性醛固酮增多癥的首選治療。安體舒通是第一代醛固酮受體拮抗劑，屬于非選擇性受體拮抗劑，亦可作用于雄激素受體和孕酮受體。當治療劑量超過每天50mg時，可能引起男性乳腺發(fā)育、性功能下降及性欲減退，女性月經(jīng)不調(diào)等。第二代選擇性醛固酮受體拮抗劑以依普利酮為代表，引起選擇性拮抗而不良反應(yīng)小，但該藥物在國內(nèi)沒有上市。對于部分不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的醛固酮瘤患者，口服藥物也是一種有效治療?？傊?，對于我國泌尿外科醫(yī)生而言，原發(fā)性醛固酮增多癥的外科診療過程較為復(fù)雜，規(guī)范化診療的原則貫穿了原醛癥的篩查、確診、功能診斷和治療等各環(huán)節(jié)，推行中國原醛癥的規(guī)范化外科診療任重而道遠。我們首先要認清現(xiàn)狀的不足，借力多學科團隊的緊密協(xié)作，逐步克服重重困難、各個擊破，逐步提高我國原醛癥的診療水平。

勃起功能障礙，俗稱陽痿，是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。每天門診都會接診十來個勃起功能障礙的男性患者。多數(shù)面帶難色，問診時卻顧左右而言他，最后吞吞吐吐“醫(yī)生，我今天其實主要是過來看勃起問題的”。大家對性功能問題仍然是諱莫如深。然而，男性勃起功能障礙卻是一個非常普遍而被忽視的問題。美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，部分地區(qū)的勃起功能患病率達到52%；在中國缺乏全國性的分析數(shù)據(jù)，個別省份的數(shù)據(jù)達到25.8%-54.5%。本圖片來自網(wǎng)絡(luò)因此，有時正確認識疾病比治愈疾病還要重要。我們的患者朋友也大可不必為此而感到難為情————發(fā)病率高，患病人群大，很多男性同胞深受其擾。已經(jīng)出現(xiàn)問題的患者，常常問不知道怎么回事就出現(xiàn)這個問題；對于沒有問題的男性同胞，在生活中又應(yīng)該注意哪些方面？為此，我今天就給大家簡單介紹一下，有哪些因素會影響男性勃起功能呢？陰莖勃起時一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，精神心理因素的過程中起到非常重要的作用。根據(jù)研究，勃起功能障礙的常見病因包括血管性、神經(jīng)性、解剖性、內(nèi)分泌、藥物性和心理性等。血管性因素包括心血管疾病（高血壓、冠心病、全身小血管病變）、糖尿病、高脂血癥、吸煙以、盆腔手術(shù)和盆腔放療等。這些因素主要是通過影響陰莖血管的內(nèi)皮功能，從而導(dǎo)致陰莖血管的充血和回血過程。神經(jīng)性因素包括中樞性（大腦、脊髓）神經(jīng)和周圍性神經(jīng)。中樞神病變包括退行性病變（帕金森病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮等）、脊柱創(chuàng)傷、腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。周圍神經(jīng)病變包括糖尿病、慢性腎衰竭、多發(fā)性神經(jīng)病變、盆腔或腹膜后大手術(shù)、尿道會陰部手術(shù)，這些因素會導(dǎo)致勃起神經(jīng)的慢性病變或損傷。解剖性因素包括先天性尿道下裂、尿道上裂、小陰莖、陰莖硬結(jié)癥，當然也包含了陰莖外傷斷裂、骨盆骨折。這些陰莖的發(fā)育畸形及外傷害導(dǎo)致陰莖海綿體、包皮系帶等勃起組織結(jié)構(gòu)改變，繼而引起功能損害。內(nèi)分泌性因素包括男性睪丸功能減退、血液泌乳素水平升高、甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常、腦垂體功能異常以及多發(fā)性內(nèi)分泌功能障礙等情況。勃起功能受機體內(nèi)分泌腺體激素的復(fù)雜調(diào)控，一旦某種激素水平異常升高或降低，將引發(fā)機體的連鎖反應(yīng)，最終表現(xiàn)為勃起功能障礙。藥物性因素包括降壓藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗雄激素藥物，另外，大量的酒精攝入、吸食毒品、合成的類固醇等均能夠誘導(dǎo)勃起功能障礙。精神心理因素包括性喚起能力的缺失和性親密紊亂（普通型）、性伴侶相關(guān)的問題或情緒低落（境遇型）等，甚至性生活的氛圍也會影響。對此，男性勃起功能障礙的康復(fù)也需要性伴侶的支持和配合。此外，精神性疾病自然也會合并勃起功能障礙。簡單的介紹科普，主要目的在于讓患者朋友對自身疾病有一個更科學、正確的認識。如果您確實存在勃起功能障礙的問題，還是建議及時正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。

今天向各位患者及醫(yī)生通道分享我們?nèi)A西醫(yī)院泌尿外科腎上腺及高血壓團隊的最新研究成果，而這一研究結(jié)果對于絕大多數(shù)患者甚至大部分泌尿外科醫(yī)生來說，都可能是頭一回聽說的。嗜鉻細胞瘤是原發(fā)于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外嗜鉻細胞的腫瘤，可分泌腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺等多種激素。典型臨床癥狀為高血壓、體重降低、頭痛、心悸和流汗。部分患者可因長期高血壓致嚴重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴重高血壓而導(dǎo)致危象，危及生命。嗜鉻細胞瘤的主要治療方式是手術(shù)切除，減少兒茶酚胺激素的釋放，方可控制血壓。而今天，我們要講的是嗜鉻細胞瘤與糖尿病的關(guān)系。近年來，不少個案報告報道糖尿病和嗜鉻細胞瘤之間的關(guān)聯(lián)性。我們分析了華西醫(yī)院泌尿外科近6年患者數(shù)據(jù)，187例患者嗜鉻細胞瘤患者有67 位出現(xiàn)糖尿病，比例達到了36.2%！換言之，嗜鉻細胞瘤若不及早治療，有將近40%的患者會出現(xiàn)糖尿??！研究數(shù)據(jù)還表明，年齡越大嗜鉻細胞瘤的患者越容易出現(xiàn)糖尿??；在有癥狀的患者中，嗜鉻細胞瘤患病時間越長，越容易得糖尿病。究其原因，嗜鉻細胞瘤患者的胰島素分泌受損，而兒茶酚胺激素能夠?qū)е乱葝u素分泌減少，增加胰島素抵抗。更有趣的是，我們對手術(shù)切除的嗜鉻細胞瘤合并糖尿病的患者進行電話或門診隨訪，發(fā)現(xiàn)62%患者糖尿病完全治愈，不需要吃降糖藥或胰島素，另外近20%患者糖尿病病情明顯好轉(zhuǎn)，藥物可減量。 那么，哪些病人的糖尿病在嗜鉻細胞瘤切除術(shù)后有改善呢？數(shù)據(jù)表明，越瘦的患者血糖越容易改善！本文系周亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。