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疾病： 高血壓腎病
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高血壓腎病的診斷及治療?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現腎功能損害等臨床表現；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對正常的尿沉渣，鏡檢時有形成分少；4、除外其他病因導致腎病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認為是高血壓腎病確診的“金標準”，但在病理基礎上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現為腎小動脈內膜增厚和/或細小動脈玻璃樣變，進而導致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現：高血壓腎病的病理表現缺乏特異性，腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據。高血壓導致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質量的循證醫(yī)學證據制定血液透析患者的血壓目標值；一項臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴格血壓控制反而增加了患者的死亡風險,當血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時，患者的死亡風險最低。因此，2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦透析患者血壓控制目標為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者，各個指南的降壓目標較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國內的降壓目標為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行的血壓測量。目前推薦使用有經過國際標準方法驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓設備。標準的血壓測量方法，包括以下步驟：①患者適當放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點)的水平；③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計值來估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平；④正確記錄準確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測：是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據24h尿鈉進行評估和調整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據有限，聯合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯用非甾體與MRA，但應注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4：利尿劑：推薦容量負荷增加的高血壓腎病患者聯用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯用CCB類藥物。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進展和防治相關并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強調的是，高血壓腎病患者一旦出現CKD進展，治療目標為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??
重視高血壓，別小看了高血壓腎損害高血壓病有多流行？??原發(fā)性高血壓是指無明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國成人高血壓患病率高達23.2%，即約有2.45億，且患病率總體呈增高趨勢。??《國際高血壓實踐指南》（2020年5月）和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》都一致將高血壓診斷標準設為多次重復測量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90?mmHg。??在慢性腎臟病（CKD）人群中，高血壓的患病率就更高了。一項在全國22家醫(yī)院進行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調查研究顯示，71.2%的患者合并有高血壓。這是因為CKD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病，還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。高血壓會傷害什么器官？??高血壓僅僅是個數值而已嗎？有人滿不在乎地說，我血壓高了點但我沒什么不舒服的。這種思想可是很危險的。??高血壓長期不控制，會引起全身血管內皮細胞的損害，造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變，發(fā)生中風（腦出血或腦梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，腎功能衰竭，眼底視網膜病變，周圍血管病變如下肢動脈粥樣硬化閉塞癥等。??高血壓性腎損害就是其危害之一，指的是高血壓導致的腎小動脈或腎實質損害。通常發(fā)生在40歲以上人群，有5~10年以上的高血壓病史（很多時候病人知道的發(fā)病時間并不是真實的），血壓控制不達標。臨床表現為早期出現夜尿增多，泡沫尿（輕度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），隨著病情發(fā)展，出現腎小球濾過率下降，血肌酐升高。??由于腎臟損害方面的臨床表現相對比較沉默，大多數患者在發(fā)現之前已經發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風等事件，很多是在住院檢查中發(fā)現，然后才轉診腎病專科的。高血壓腎病如何控制？??高血壓腎病是尿毒癥第二大常見原因，大約占了每年新增透析患者人數的接近三分之一。中國腎臟疾病網絡數據顯示，在我國CKD住院患者當中，高血壓腎病占比高達20.78%。??控制病情進展，核心在于血壓達標。1.血壓的控制目標（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血壓控制目標應<130/80mmHg。（2）CKD非透析患者，尿蛋白>1g/d，血壓控制目標應<130/80mmHg。如果能耐受還可進一步降低收縮壓至<120mmHg。（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血壓控制目標應<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可進一步降低收縮壓至<120mmHg。（4）血液透析患者收縮壓控制在130~160mmHg。2.生活方式管理：“管住嘴，邁開腿”A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉<5g/d。B.增加水果和蔬菜的攝入。（腎功能衰竭的患者應注意限制高鉀食物，參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎？）C.適度的蛋白質攝入。血肌酐升高了，蛋白質攝入就要限制了。建議蛋白質攝入量為0.6g/kg/d。（優(yōu)質低蛋白飲食，參考閱讀：肌酐升高以后的飲食原則）D.中等強度的體育鍛煉，每周累計運動時間至少150分鐘（其實就是每天30分鐘），以心臟功能可以耐受為度。E.避免飲酒及濃茶、戒煙F.不熬夜，保證充足睡眠，每日至少6小時以上的高質量睡眠時間。3.合理降壓，規(guī)范用藥A.在無使用禁忌的條件下，ACEI?（普利）/和ARB（沙坦）類降壓藥是首選。B.不能使用ACEI/ARB的情況下，CCB類降壓藥（地平）可作為首選。C.通常需要聯合減壓，ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯合方案。D.不建議?ACEI?和?ARB兩藥聯合應用。E.心力衰竭或交感神經興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯用β受體阻滯劑（即美托洛爾、卡維地洛）。4.重視腎衰的并發(fā)癥??腎功能減退后，會出現貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進、高鉀血癥等并發(fā)癥，應注意定期檢查。當CKD進展到3~5期，高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進展和防治相關并發(fā)癥，例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素，防治心血管病并發(fā)癥等。中醫(yī)藥切入點??高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，中西醫(yī)結合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，進一步改善臨床結局。在分期論治、辨證論治的基礎上，中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應激、排泄毒素等作用，從而延緩腎臟病進展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側重于益氣活血，常常重用黃芪，適當配伍黨參、西洋參；同時也多用活血化瘀通絡之品，如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。?作者：吳禹池?如何找到他，看這里：掛號指引參考文獻：1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血壓腎病診斷和治療中國專家共識(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.