骨關(guān)節(jié)外科

也許您不止一次的聽醫(yī)生說起，“關(guān)節(jié)壞了，需要做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)”；也許您還在繼續(xù)求醫(yī)尋找不手術(shù)治療腿疼的良方；也許您不知道在大街上很多經(jīng)歷過關(guān)節(jié)置換手術(shù)的人們正在健康地行走，享受他們應(yīng)有的幸福生活。深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科李廣恒“關(guān)節(jié)都換了，以后還能走路么？”“某某某換了關(guān)節(jié)之后連路都走不成了，術(shù)前還能走呢”。 “手術(shù)疼不疼，我怕疼？”我年紀太大了，還是不要換了，就這樣湊合吧?！边@些話是我在診室中最常聽到患者對我提出治療建議的反應(yīng)。 “人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)”聽上去是非?？膳碌囊粋€手術(shù)，那么它到底有多可怕呢？這篇文章就來回答一下患者心中的疑惑。首先，“人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)”的全稱是“人工關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)”，相信我加上了“表面”兩個字，大家的接受度一下子就提高了很多。這個手術(shù)正是這個名字的真實寫照，正是患者的關(guān)節(jié)表面軟骨出現(xiàn)問題，而我們所做的這個手術(shù)只是把出現(xiàn)問題的軟骨表面修整一下，安上一個合金的套子。這樣患者的問題就解決了，又可以恢復(fù)到以前的運動狀態(tài)中了。就是這么簡單！所以在美國這個手術(shù)的名字叫做“Joint Arthroplasty”，翻譯過來就是“關(guān)節(jié)成形術(shù)”，根本不是要把您的關(guān)節(jié)換掉。是不是這樣您就更容易接受這項手術(shù)了？第二點，為什么要換？因為從醫(yī)學的角度來講，我們每個人的關(guān)節(jié)軟骨從生下來就只有那么多。軟骨組織是非常特殊的組織，它耐磨，沒有血管，沒有神經(jīng)，所以平常我們走路的時候關(guān)節(jié)里面什么感覺也沒有。但如果軟骨組織除了問題，磨損了，缺失了，軟骨下骨組織的神經(jīng)就暴露出來，我們就開始感到不適，疼痛，出現(xiàn)癥狀了。軟骨組織又不能再生修復(fù)，那么這個病就會一條道走到黑，沒有什么保守治療和藥物能夠改變這個病的發(fā)展進程，只會越來越重。所以不是醫(yī)生要給你換關(guān)節(jié)，而是給你補關(guān)節(jié)；不是自己的東西就是最好的，出現(xiàn)臨床癥狀就說明自己的東西已經(jīng)出問題了，自身修復(fù)不了了，需要更換了。第三點，手術(shù)疼么？說不疼，可能您不相信，那就有一點點不舒服吧。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，各種先進的止痛措施在關(guān)節(jié)外科臨床實踐中的綜合應(yīng)用，現(xiàn)在已經(jīng)能夠滿足患者術(shù)后第一天就下地行走。您想一想，如果很疼的話，術(shù)后第一天您能下地走路么？說無痛手術(shù)，無痛病房我們不是吹的。最后一點，為什么我要做這個手術(shù)？那不都是由于我們每一個人對有著對美好生活的需要么！我們都希望自己能夠在有生之年獨立自主，照顧好自己，并在力所能及的情況下還能服務(wù)幫助他人。如果由于腿疼導(dǎo)致的無法行走，喪失了勞動能力的話。就會既限制了自己的活動，也連累了周圍的親人，從而遠離了自己本還可以擁有的美好生活。所以，綜上所述關(guān)節(jié)置換術(shù)并不可怕，而且這個手術(shù)是治療中晚期老年關(guān)節(jié)軟骨退行性病變最好的辦法。為了自己，為了他人，找到合適的醫(yī)生，選擇這個手術(shù)。您會突然發(fā)覺，生活還能再次美好！

股四頭肌強化運動： 保持膝關(guān)節(jié)完全伸直的抬腿肌力訓練關(guān)節(jié)鏡軟骨再生促進手術(shù)術(shù)后三個月期間，恢復(fù)運動的目標是防止傷口愈合期的疤痕攣縮及伴隨而來的內(nèi)側(cè)摩擦現(xiàn)象復(fù)發(fā)，在每次股四頭肌強化運動后，進行緩和而極度彎曲的抱膝以及完全伸直的壓膝運動。為了促進軟骨再生，術(shù)后一年內(nèi)，應(yīng)嚴格遵守下列的日?；顒雍瓦\動；適合的活動包括有走路，慢跑和自由式游泳，不適合的運動有爬樓梯或爬山，蹲，騎腳踏車，蛙泳和仰泳。避免膝蓋反復(fù)彎曲。最方便而有益的運動時平地健走，注意控制體重。一年后，可視情況逐步恢復(fù)正常的活動和運動習慣。 李廣恒 教授，留美歸國專家，研究生導(dǎo)師鄭大一附院骨科運動醫(yī)學關(guān)節(jié)病區(qū) 坐診時間 每周一，四，五 下午

膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎 類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風濕關(guān)節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。類風濕關(guān)節(jié)炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率為0.18%~1.07%，其發(fā)病具有一定的種族差異，印地安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。在我國的總患病人數(shù)逾500萬。類風濕關(guān)節(jié)炎在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30~50歲左右，一般女性發(fā)病多于男性。臨床表現(xiàn)和診斷1.常規(guī)檢查:（1）血常規(guī)：約30%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者合并貧血，多為正細胞正色素性貧血。病情活動期血小板升高。少數(shù)情況下有白細胞降低，如Felty綜合征。（2）急性時相反應(yīng)物：大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者在活動期血沉增快及C-反應(yīng)蛋白升高，病情緩解時可恢復(fù)正常。2.自身抗體:（1）類風濕因子（RF）：75%~85%的患者血清類風濕因子陽性，并與病情和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。（2）抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗體是一類針對含有瓜氨酸化表位的自身抗體的總稱，對類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性，并與類風濕關(guān)節(jié)炎的病情和預(yù)后密切相關(guān)。3.滑液檢查：類風濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液一般呈炎性特點，白細胞總數(shù)可達（10~10000）×10/L，細胞分類以中性粒細胞為主。4.影像學檢查：（1）X線檢查:早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。（2）磁共振成像檢查（MRI）：磁共振成像在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線片，近年已越來越多地應(yīng)用到類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷中。磁共振成像可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。（3）超聲：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。疾病診斷 迄今為止，國際上已經(jīng)先后制定了多個類風濕關(guān)節(jié)炎診斷和分類標準。目前臨床廣泛應(yīng)用的是1987年美國風濕病協(xié)會制定的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準，為了更早期的診斷類風濕關(guān)節(jié)炎，2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟制定了新的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準。2012年國內(nèi)北京大學人民醫(yī)院牽頭全國12家醫(yī)院共同參與提出了早期類風濕關(guān)節(jié)炎（ERA）的分類標準，較2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟標準更簡便實用。治療類風濕關(guān)節(jié)炎治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等[5]。一般治療強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。藥物治療1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點：①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時應(yīng)加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑；⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥；⑥心血管高危人群應(yīng)謹慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥；⑦注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。2.改善病情抗風濕藥(DMARDs)：該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。常用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的改善病情抗風濕藥包括如下幾種。（1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應(yīng)適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。（2）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風濕關(guān)節(jié)炎，或與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。可每次口服250~500mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。（4）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他改善病情抗風濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。 臨床上對于類風濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用改善病情抗風濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。 3.生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)的改善病情抗風濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進行結(jié)核篩查，除外活動性感染和腫瘤。（2）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風濕關(guān)節(jié)炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。（3）白介素-1拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。（4）抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風濕關(guān)節(jié)炎。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。（5）細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。主要的不良反應(yīng)是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。4.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風濕關(guān)節(jié)炎。②不能耐受非甾類抗炎藥的類風濕關(guān)節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的類風濕關(guān)節(jié)炎患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應(yīng)用改善病情抗風濕藥。在激素治療過程中，應(yīng)補充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。5. 植物藥制劑（1）雷公藤：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。（2）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。6.外科治療：類風濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。7. 其他治療：對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強調(diào)嚴格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用改善病情抗風濕藥等治療原則。