疼痛科

?在出專(zhuān)家門(mén)診的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)遇到患者抱著肩膀痛苦的說(shuō)：醫(yī)生，我得了肩周炎，太痛了，求求您幫我打一針止痛吧！我的要求很簡(jiǎn)單，只要不痛就行了！短短的兩句話(huà)，信息量巨大?？赡軓幕颊叩慕嵌榷裕笳娴暮芎?jiǎn)單，只是要求不痛而已！但是從醫(yī)生角度而言，必須立刻找到致痛原因，確定病灶，癥狀體征影像缺一不可，否則與那隔壁老王瞎診斷有什么區(qū)別？其實(shí)，患者的思路是非常清晰的，很痛→打針→不痛。但是，果真有這么簡(jiǎn)單嗎？如果真是如此簡(jiǎn)單，為何肩痛的患者比比皆是，誤診誤治習(xí)空見(jiàn)慣？為了減少誤診漏診，提高肩痛的診斷水平，我們請(qǐng)到了深圳市人民醫(yī)院疼痛科凌地洋博士為病友們答疑解惑，看看導(dǎo)致肩痛的原因有哪一些？首先，我們來(lái)看一看痛在肩，但病不在肩的疾病，患者很容易選錯(cuò)科室，導(dǎo)致誤診誤治，從而造成惡性結(jié)果。1.?頸椎病?主要是頸椎間盤(pán)突出壓迫支配肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)，從而導(dǎo)致疼痛，主要鑒別點(diǎn)在于患側(cè)肩??關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限。2.?心臟病?如果中老年人出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，要警惕心臟病發(fā)作，特別是有四高（高血壓、高血糖、高血脂、高血尿酸）控制不佳的中老年人，但心臟病一般還有心前區(qū)的不適，比如胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等。3.?肺癌?肺癌也可以引起發(fā)作性肩關(guān)節(jié)及上臂牽涉痛，比較隱匿，多于夜間痛，多部分人有胸部相關(guān)的癥狀，比如胸痛、胸悶、咳嗽、咳血，少部分人也可以無(wú)任何肺相關(guān)的癥狀，主要鑒別點(diǎn)在于肩關(guān)節(jié)是否活動(dòng)受限。4.?肝膽疾病?肝膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及膽囊息肉可以牽涉至右肩關(guān)節(jié)發(fā)作性疼痛不適，主要是以上部位有相關(guān)病變基礎(chǔ)的人群。肝癌及膽囊癌也可以牽涉至右肩關(guān)節(jié)發(fā)作性疼痛不適，夜間多見(jiàn)。主要鑒別點(diǎn)依然在于右肩關(guān)節(jié)是否活動(dòng)受限。5.?胰腺疾病?重癥胰腺炎及胰腺癌可以牽涉至左肩關(guān)節(jié)疼痛不適，胰腺癌牽涉至左肩關(guān)節(jié)疼痛以發(fā)作性質(zhì)多見(jiàn)，夜間明顯。主要鑒別點(diǎn)仍然在于左肩關(guān)節(jié)是否活動(dòng)受限。6.?肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性骨癌痛?這個(gè)非常罕見(jiàn)。主要他處臟器惡性腫瘤隨血液及淋巴液轉(zhuǎn)移至肩關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生骨癌痛，這種疼痛主要表現(xiàn)為夜間痛，活動(dòng)看骨破壞情況，早期可無(wú)活動(dòng)受限表現(xiàn)。其次，痛在肩，病在肩的疾病，這些疾病在疼痛科都能得到確診，并且有比較好及全面的治療方案。1.?肩周炎?肩周炎是好發(fā)于50歲左右中老年人的一組疾病，又被稱(chēng)作“五十肩”及“凍結(jié)肩”，主要表現(xiàn)為受累肩關(guān)節(jié)周?chē)弁窗榛顒?dòng)受限，晝輕夜重，夜間常痛醒，怕涼，穿脫衣、梳頭、洗臉及叉腰等活動(dòng)明顯受限，特殊體位易誘發(fā)劇烈疼痛。該病常慢性發(fā)作，遷延不愈，但有一定的自愈傾向，多數(shù)于1年后自愈。2.?肩袖損傷?肩袖損傷是引起肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙最常見(jiàn)的疾病之一。多見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)外傷、反復(fù)運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期伏案工作及體位姿勢(shì)不當(dāng)導(dǎo)致組成肩袖肌腱（肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓?。┑膿p傷，多為部分撕裂，少部分為廣泛撕脫。肩袖損傷典型疼痛為“痛弧”、夜間痛和背手痛，部分患者伴有彈響、局部腫脹及活動(dòng)明顯受限。3.?肩峰撞擊綜合癥??肩峰撞擊綜合癥見(jiàn)于多個(gè)年齡段的人群，主要為外傷及肩關(guān)節(jié)過(guò)度不當(dāng)使用后，反復(fù)的肩峰撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生水腫、變性、鈣化及撕裂等。該病易誤診，應(yīng)與其他肩痛相鑒別。肩峰下滑囊診斷性阻滯可以與其他肩痛相鑒別。4.?肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎??肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎多見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)的體力勞動(dòng)者及肩關(guān)節(jié)反復(fù)不當(dāng)受力者，主要為肌腱反復(fù)磨損而進(jìn)行性退變。多表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前面疼痛，向前臂放射，夜間明顯，手背伸受限，穿脫衣服困難。5.?肩關(guān)節(jié)周?chē)已??多見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)反復(fù)受力或不當(dāng)受力，在搬重物或受涼后突然出現(xiàn)患肩疼痛及活動(dòng)受限，應(yīng)考慮肩關(guān)節(jié)周?chē)已?。肩關(guān)節(jié)周?chē)已锥嗯c其他肩痛病變共存。總之，肩痛≠肩周炎，導(dǎo)致肩痛的原因很多，我們需要真正找到引起肩痛的病因，才能有效徹底的治療。深圳市人民醫(yī)院疼痛科凌地洋團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年的潛心研究，采用“三聯(lián)療法”（抑制神經(jīng)敏化、去除關(guān)節(jié)疼痛不適、快速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能）治療肩痛，取得了良好的療效，幫助廣大肩痛患者去除疼痛，回歸家庭，回歸社會(huì)。關(guān)注疼痛醫(yī)生凌地洋，有了疼痛淡定不慌張！

一. 什么是骨關(guān)節(jié)炎我們?nèi)梭w有許多關(guān)節(jié)，最常見(jiàn)的疼痛部位——膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)；一碰冷水就腫痛的指間關(guān)節(jié)；受涼、年輕人或者育齡婦女生完寶寶后常見(jiàn)腰骶部的僵痛——骶髂關(guān)節(jié)；還有髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)…… 關(guān)節(jié)就像一個(gè)人體機(jī)器的軸承，常常潤(rùn)滑狀態(tài)下，可以讓人正常彎曲、行走、下蹲等；一旦出現(xiàn)炎癥或者損傷，這部機(jī)器就會(huì)行動(dòng)不便，甚至“生銹”無(wú)法活動(dòng)。 骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，即隨著人運(yùn)動(dòng)增多，年紀(jì)增長(zhǎng)，難免會(huì)逐步走向老化，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的軟骨纖維化、破裂、穿孔、脫位等等，即關(guān)節(jié)面的不平整，從而臨床上表現(xiàn)為疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、骨摩擦感甚至肌肉萎縮。如果能盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，積極防治，可以有效防止骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)入晚期階段，從而避免了活動(dòng)不便甚至殘疾。 二.哪些人容易得骨關(guān)節(jié)炎1.老年人，尤其65歲以上，其各類(lèi)骨關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)50%； 2.超重者，尤其肥胖者，這類(lèi)患者下肢承重關(guān)節(jié)發(fā)病率明顯較高 3.女性，尤其絕經(jīng)后婦女 4.過(guò)度運(yùn)動(dòng)者。 此外，流病學(xué)調(diào)查顯示，女性高于男性，農(nóng)村高于城市；而隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，值得我們重視。 三. 骨關(guān)節(jié)炎的分型1.原發(fā)型：多見(jiàn)于中老年人群，多由于機(jī)體老化，關(guān)節(jié)滑液的分泌量減少對(duì)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用減弱，關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)不良，并長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致。 2.繼發(fā)型：多見(jiàn)于青壯年人群，可有誘因，如外傷、感染、關(guān)節(jié)畸形等，因這些導(dǎo)致了關(guān)節(jié)受力不均，或者慢性勞損，終致炎癥。 四. 骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)表現(xiàn)1. 關(guān)節(jié)疼痛和壓痛：最常見(jiàn)，尤以髖、膝、指間最常見(jiàn)，初期為間斷性隱痛，休息好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；寒冷、潮濕天氣可加重疼痛。 2. 關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)較正常腫脹，并有疼痛；晚期出現(xiàn)持續(xù)疼痛、夜間痛等。 3. 活動(dòng)受限：常見(jiàn)于髖、膝關(guān)節(jié)。主要是晨起關(guān)節(jié)有僵硬、發(fā)緊感，一般持續(xù)不超過(guò)30min，活動(dòng)后可以緩解。 4. 骨摩擦音：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)，主要因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞，骨面不平整所致，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)摩擦因和摩擦感。 5. 關(guān)節(jié)畸形：尤以指間關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)最為明顯，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大。 6. 肌肉萎縮：也常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，由于患者疼痛導(dǎo)致活動(dòng)較少，肌肉缺乏鍛煉，逐漸萎縮。 五. 骨關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵: 早期干預(yù)雖然骨關(guān)節(jié)炎大部分是退行性疾病，如果任由其發(fā)展，造成關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，持續(xù)損傷，藥物治療難以緩解，最終可能發(fā)展為軟骨、骨的完全破壞，從而嚴(yán)重影響如行走、轉(zhuǎn)身、下蹲、上樓梯等正常行為，甚至完全喪失行走能力，即致殘。 反之，一旦感覺(jué)關(guān)節(jié)處疼痛，或是懷疑自己得了骨關(guān)節(jié)炎，即早期干預(yù)，來(lái)疼痛科進(jìn)行正規(guī)診治，可以通過(guò)及時(shí)采取適當(dāng)措施延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，最大程度將其對(duì)正常生活的影響降到最低，甚至不少患者可以像正常人一樣生活不受影響，可以說(shuō)是骨關(guān)節(jié)炎治療的核心目標(biāo)。 六. 骨關(guān)節(jié)炎如何檢查1.詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史，包括疼痛最開(kāi)始的時(shí)間，持續(xù)多久，疼痛一般出現(xiàn)在什么時(shí)間，與活動(dòng)的關(guān)系、疼痛以外的其他感覺(jué)、有無(wú)誘因、做過(guò)哪些檢查等等，幫助醫(yī)生了解病情進(jìn)展。 2. 對(duì)患病關(guān)節(jié)的詳細(xì)檢查 3. 影像學(xué)檢查，如X線(xiàn)、CT或者M(jìn)RI，以及超聲等。 4. 必要的化驗(yàn)檢查，如排除感染用到的血常規(guī)、CRP等，以及協(xié)助區(qū)分炎癥類(lèi)型的炎癥因子、免疫學(xué)檢查等。 5. 關(guān)節(jié)如有積液，可能需要行抽取關(guān)節(jié)液送檢。 6. 鑒別診斷: 有一些關(guān)節(jié)炎、腰腿痛癥狀類(lèi)似，但病因不同，治療方案也不同，需要進(jìn)行排除。 七. 骨關(guān)節(jié)炎的治療1. 健康教育：學(xué)會(huì)科學(xué)、有效的保養(yǎng)關(guān)節(jié)，避免不良習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度使用關(guān)節(jié)。此外，合理減重，合理應(yīng)用輔助設(shè)施如扶手、手杖減少關(guān)節(jié)受力， 2. 運(yùn)動(dòng)治療：可以通過(guò)選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如游泳，鍛煉肌肉力量，分擔(dān)關(guān)節(jié)壓力。盡量避免加重關(guān)節(jié)磨損的動(dòng)作，如下蹲、跳躍等。 3. 保守治療：也就是我們常說(shuō)的“打針吃藥”，雖然部分患者對(duì)于吃藥有抵觸情緒，認(rèn)為藥物有毒性和副作用，；但需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物治療不可或缺，對(duì)延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有明顯作用。主要的保守治療有外用抗炎鎮(zhèn)痛藥物、口服全身抗炎鎮(zhèn)痛藥物，以及理療等，可以在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下合理服用。 4. 穿刺治療：是疼痛科門(mén)診常用的治療方式，即通過(guò)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗炎鎮(zhèn)痛藥物、潤(rùn)滑劑、神經(jīng)阻滯藥物，以及松解周?chē)浗M織粘連等方式，達(dá)到延緩病情進(jìn)展、抗炎消腫、解除活動(dòng)受限等。 5. 微創(chuàng)治療：對(duì)于門(mén)診反復(fù)就診效果不佳的患者，建議疼痛科住院治療，包括進(jìn)一步檢查明確病因，排查其他疾患可能，尤其查實(shí)有無(wú)腫瘤、結(jié)核、感染等，排除其他診斷后可針對(duì)門(mén)診治療效果不佳的患者行微創(chuàng)治療，更大程度緩解疼痛。 6. 其他輔助治療：如慢作用藥物——氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，可通過(guò)堅(jiān)持服用保護(hù)軟骨；抗焦慮藥物如阿米替林，可通過(guò)改善心情減輕疼痛；其他活血中成藥等，均可通過(guò)延緩疾病進(jìn)展控制病情。 總之，骨關(guān)節(jié)炎作為一種正常進(jìn)展的退行性疾病，其晚期后患不容小覷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治，及時(shí)干預(yù)，才是延緩病程發(fā)展的核心。