浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

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疾?。? 腦膿腫
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神外科普 l 腦膿腫腦膿腫是一種嚴(yán)重的危及生命的顱內(nèi)感染性疾病。化膿性病原體侵蝕破壞腦組織，引起局限性化膿性炎癥和組織壞死，繼而形成壞死性膿腔。腦膿腫科普01病因染性致病病原體通過(guò)不同途徑播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)定植，進(jìn)而破壞正常腦組織結(jié)構(gòu)，形成膿腔及占位效應(yīng)，并誘發(fā)周?chē)装Y反應(yīng)和大面積腦組織水腫。血源性遠(yuǎn)隔部位感染灶產(chǎn)生的菌血癥或膿毒血癥，使細(xì)菌經(jīng)血行播散至腦內(nèi)，約占腦膿腫發(fā)病的10%~17%，膿腫多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，且以多發(fā)性膿腫常見(jiàn)。成人肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和膿胸、膽道感染、盆腔炎、牙周感染、皮膚的癰癤是最常見(jiàn)的感染源，在兒童先天性紫紺型心臟病是潛在的致病原因（占發(fā)病的4%~7%），細(xì)菌性心內(nèi)膜炎形成的膿性栓子也是常見(jiàn)感染源。局部擴(kuò)散性最常見(jiàn)，占腦膿腫發(fā)病的38.7%~70.2%，多為耳源性和鼻源性，由副鼻竇化膿性炎癥（形成額葉膿腫）或中耳和乳突的感染（形成顳葉和小腦膿腫）向顱內(nèi)擴(kuò)散，頭皮局部化膿性癤腫或顱骨骨髓炎經(jīng)導(dǎo)靜脈擴(kuò)散到顱內(nèi)也是常見(jiàn)原因。損傷性●顱腦開(kāi)放性損傷導(dǎo)致的異物嵌入；●外傷性腦脊液鼻漏、耳漏導(dǎo)致的腦保護(hù)屏障的破壞，細(xì)菌直接從外界的侵入。隱源性不能明確感染來(lái)源的一類(lèi)，多為潛在的血源性感染，就診時(shí)原發(fā)感染灶經(jīng)抗菌治療后已痊愈或自行消散，臨床大約有10.1%~42.3%的腦膿腫找不到原發(fā)病灶。02癥狀膿腫有不同的發(fā)展階段，各個(gè)階段互相銜接，使得臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。腦膿腫的三個(gè)發(fā)展階段：●急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近腦組織有水腫表現(xiàn)?！窕撾A段：局部液化區(qū)擴(kuò)大互相融合形成膿腔，開(kāi)始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生?！癜ば纬呻A段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，膿腫外周的肉芽組織同血管周?chē)Y(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，逐步形成膿腫包膜。典型癥狀腦膿腫的不同部位會(huì)導(dǎo)致不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高癥狀●表現(xiàn)為退燒后仍有頭痛、嘔吐?！耦^痛可以是持續(xù)性有陣發(fā)性加劇，清晨較重，用力或彎腰可加重，嘔吐多為噴射性?！癫糠只純嚎沙霈F(xiàn)嗜睡、精神淡漠，后期可出現(xiàn)昏迷。●檢查可見(jiàn)脈緩、血壓增高及視乳頭水腫等?！駤胗變嚎杀憩F(xiàn)有前囟張力膨隆、頭圍增大?！裉貏e指出的是嬰幼兒顱壓增高癥狀可與成人不同，心率多變快或不規(guī)則、呼吸淺而快，心率變慢、血壓增高并不多見(jiàn)?！褚坏┏霈F(xiàn)血壓增高、呼吸變慢，往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。局限性神經(jīng)功能障礙●取決于膿腫的部位，額葉膿腫可有神情淡漠及性格的改變；●顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺(jué)性失語(yǔ)；●額頂部膿腫可有對(duì)側(cè)的輕偏癱和感覺(jué)障礙；●小腦的膿腫可出現(xiàn)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、肌張力和腱反射低下等；●位于大腦半球表淺的膿腫尚可引起癲癇的發(fā)作，大發(fā)作和局限性發(fā)作均可發(fā)生，而且多數(shù)慢性期腦膿腫以此為首發(fā)癥狀。腦膿腫危象●腦膿腫位于顳葉和小腦時(shí)容易產(chǎn)生腦疝，顳葉膿腫易產(chǎn)生顳葉鉤回疝，患者可有劇烈頭痛、嘔吐、脈緩，隨之昏迷，患側(cè)瞳孔擴(kuò)大。●小腦膿腫可引起急性小腦扁桃下疝，劇烈頭痛、嘔吐后突然昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，脈緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則、變慢，甚至完全停止?！窳硪晃Ｏ笫悄撃[破潰，可向皮層表面蛛網(wǎng)膜下腔和深部腦室內(nèi)破潰。●因膿腔內(nèi)壓力高，且腦室側(cè)包膜菲薄纖維結(jié)構(gòu)不完整，膿腫易向腦室破潰。●一旦膿液因破潰大量涌入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)，形成蛛網(wǎng)膜下腔積膿、播散性腦膜炎、腦室炎，患者會(huì)昏迷、高熱、抽搐或呈角弓反張狀，預(yù)后極差，多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡。03藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。●延遲起始抗生素的治療可能會(huì)導(dǎo)致糟糕預(yù)后，一旦臨床懷疑是腦膿腫就應(yīng)該立即進(jìn)行抗生素治療。●起始抗生素治療選擇，應(yīng)該針對(duì)最可能導(dǎo)致膿腫的病原微生物，結(jié)合感染機(jī)制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類(lèi)型以及抗生素穿透膿腫的能力等進(jìn)行選擇?！袢鐟岩杉?xì)菌性腦膿腫，但膿液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可行PCR16s核糖體DNA測(cè)序或感染病原學(xué)高通量測(cè)序，明確病原學(xué)，指導(dǎo)下一步抗生素治療。●器官移植術(shù)后的患者：三代頭抱菌素（頭抱曲松或頭孢噻肟）加甲硝治療細(xì)菌腦膿腫，復(fù)方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染?！裆窠?jīng)外科術(shù)后或頭顱外傷/骨折的患者：?萬(wàn)古霉素加第三或第四代頭抱菌素和甲硝唑?！耧B外病灶來(lái)源且沒(méi)有神經(jīng)外科手術(shù)治療病史的患者：頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合甲硝唑。●懷疑葡萄球菌感染：加用萬(wàn)古霉素?！裨u(píng)估治療的重要標(biāo)準(zhǔn)是患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和頭顱影像顯示的膿腫大小。如果沒(méi)有改善，應(yīng)該在1~2周后再行檢查，并且，此后3個(gè)月每隔兩周復(fù)查一次，直至臨床痙愈。04手術(shù)治療腦膿腫的手術(shù)治療包括膿腫腔穿刺抽吸或引流、膿腫內(nèi)注藥沖洗和膿腫腔切除。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者一般狀況（年齡、病情輕重急緩、是否伴發(fā)系統(tǒng)性疾病或體質(zhì)衰竭、是否出現(xiàn)腦疝前兆等）以及膿腫的特點(diǎn)（位置、大小、類(lèi)型、病程階段、是否多發(fā)或多房、膿腫壁的厚度及周?chē)[的程度）采取個(gè)體化治療方案和適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，原則上要力爭(zhēng)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低感染播散復(fù)發(fā)機(jī)率和手術(shù)的致殘率、死亡率。膿腫切除術(shù)：●適用于孤立的、膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺者；●開(kāi)放型外傷性膿腫且膿腔內(nèi)異物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后復(fù)發(fā)的單房厚壁膿腫及多房性腦膿腫；●對(duì)于膿腫破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水穿刺癥狀無(wú)改善者，也應(yīng)行緊急手術(shù)切除膿腫。立體定向腦深部膿腫穿刺手術(shù)適應(yīng)證：●全身感染已經(jīng)控制，膿腫局限形成包膜的所有膿腫；●膿腫的影像診斷未明確，需穿刺來(lái)鑒別者；●膿腫位置深，位于重要功能區(qū)，如基底節(jié)區(qū)和腦干；●患者一般情況很差、不能耐受全麻或開(kāi)顱手術(shù)，但膿腫的占位效應(yīng)明顯導(dǎo)致顱高壓，需要穿刺排膿減壓者；●膿腫多發(fā)，大小不一，開(kāi)顱手術(shù)不能完全解決者；●膿腫緊鄰腦室壁，有可能自發(fā)或切除術(shù)中破入腦室者：●藥物治療二周膿腫繼續(xù)增大者或藥物治療四周膿腫大小未見(jiàn)明顯縮小者。立體定向腦膿腫可疑病灶穿刺引流術(shù)的意義在于：●對(duì)診斷不明者，進(jìn)行病理學(xué)診斷；●迅速、安全地清除膿腫腔內(nèi)膿液、減輕膿腫占位效應(yīng)、降低頗內(nèi)壓；●術(shù)后通過(guò)引流管行局部抗生素沖洗能增加并維持腔內(nèi)有效藥物濃度，加快膿腔縮小速度，提高治療療效；●通過(guò)膿腔引流可持續(xù)監(jiān)測(cè)病原學(xué)和病理學(xué)變化，為后期治療提供依據(jù)；●穿刺路徑可局限在很小范圍內(nèi)，與開(kāi)顱手術(shù)相比，明顯地降低了腦膿腫壁破裂、感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；●手術(shù)創(chuàng)傷小，療效明確，病殘率和死亡率低。
三種最致命革蘭陰性菌化膿性顱內(nèi)感染的挑戰(zhàn)今天的病例非常特殊，患者顱內(nèi)同時(shí)感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動(dòng)桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細(xì)菌，是目前臨床上顱內(nèi)感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內(nèi)感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來(lái)欺負(fù)一個(gè)人類(lèi)的現(xiàn)象較罕見(jiàn)，而且患者整個(gè)顱內(nèi)、脊髓內(nèi)都已經(jīng)大量積膿，腦干功能也嚴(yán)重受損，這個(gè)情況下還會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術(shù)后顱內(nèi)感染。后顱窩手術(shù)后繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。??最初腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的抗感染治療、神經(jīng)外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射后，患者病情一度好轉(zhuǎn)。但因長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)維持、發(fā)熱、出汗、反復(fù)肺部感染等因素，腦脊液內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當(dāng)其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進(jìn)展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時(shí)顱內(nèi)大量化膿的情況。但感染遷延不愈導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，由于此時(shí)無(wú)法行核磁檢查，因此早期腦室內(nèi)積膿不好辨別。早期未見(jiàn)明顯腦室炎特征，但雙側(cè)腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院傅繼弟教授顱內(nèi)感染-復(fù)雜腦積水病區(qū)，入院后復(fù)查頭CT，此時(shí)已經(jīng)雙側(cè)腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側(cè)腦室及后顱窩術(shù)區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會(huì)爆發(fā)式加重，此時(shí)不能猶豫，必須盡快手術(shù)徹底清創(chuàng)。然而這個(gè)時(shí)期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術(shù)需要盡量保護(hù)重要部位及血管。??入院第二天急診手術(shù)做雙側(cè)腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預(yù)示著后期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側(cè)腦室內(nèi)膿液??后顱窩是最初術(shù)區(qū)，也需要盡快開(kāi)顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周?chē)姆e膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開(kāi)顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術(shù)后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對(duì)復(fù)雜的化膿性顱內(nèi)感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細(xì)菌藥敏、術(shù)后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術(shù)后復(fù)雜的分層引流是快速控制感染??經(jīng)過(guò)一周多的治療后，雙側(cè)腦室腦脊液由膿性轉(zhuǎn)為黃色清亮，細(xì)胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時(shí)隨著炎癥的進(jìn)展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內(nèi)腦脊液????密度異常??由于四腦室內(nèi)腦脊液密度稍有異常，在這個(gè)時(shí)候，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)經(jīng)受不住再一次感染復(fù)發(fā)，因此需要及時(shí)解決孤立腦室。我們?cè)僖淮渭痹\手術(shù)解決孤立顳角及四腦室，術(shù)中顳角腦脊液黃色清亮，白細(xì)胞42，四腦室內(nèi)為膿液，白細(xì)胞>20000。術(shù)后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預(yù)計(jì)3-5天后四腦室內(nèi)白細(xì)胞降至100一下，活動(dòng)性顱內(nèi)感染得到控制，后期轉(zhuǎn)為鞏固治療。