病理科

我正在會(huì)診，接到乳甲科姚峰教授的電話：袁主任，我在門診看到一個(gè)患者是三陰性乳腺癌，但是Ki67非常低，只有5%，我覺得這個(gè)病理診斷可能有問題，請(qǐng)您會(huì)診一下，好嗎？姚峰教授是一個(gè)非常注重病理診斷的臨床醫(yī)生，他經(jīng)常和我交流有關(guān)病理診斷方面的內(nèi)容，比如臨床療效不好的患者，他希望我和他一起分析原因，并且他總是緊跟醫(yī)學(xué)前沿，當(dāng)乳腺新輔助治療開展起來后，他就建議病理科采用國(guó)際上最認(rèn)可的RCB評(píng)估系統(tǒng)來做療效判斷，這個(gè)系統(tǒng)非常復(fù)雜，但是評(píng)估結(jié)果非常準(zhǔn)確。用這個(gè)系統(tǒng)做的評(píng)估結(jié)果來發(fā)表乳腺新輔助治療方面的論文也容易被英文雜志接收?？傊?，他是病理科的戰(zhàn)友，需要病理科協(xié)助臨床決策，對(duì)病理科提出要求促進(jìn)病理科發(fā)展。所以，我非常樂意回復(fù)姚峰教授的每個(gè)電話，也努力去完成他的每個(gè)建議?；颊咚蛠砹饲衅?，我看到原單位報(bào)告單上簡(jiǎn)單寫著：乳腺浸潤(rùn)性癌，非特殊類型。免疫組化是ER.PR.HER-2全部陰性，Ki67是大約5%。看切片，鏡下腫瘤細(xì)胞和周圍乳腺組織境界清楚。腫瘤細(xì)胞形成兩種結(jié)構(gòu)：典型的篩孔狀，小管-小梁狀。腫瘤的間質(zhì)玻璃樣變性。仔細(xì)觀察，腫瘤細(xì)胞構(gòu)成相互溝通的大量假腺腔，也有少量圓形的假腺腔。ER確實(shí)是陰性，HER2也確實(shí)是陰性。因?yàn)閮?nèi)對(duì)照和陽性對(duì)照組織都是正常表達(dá)，那么這個(gè)免疫組化結(jié)果是值得信賴的。基本上沒有看到分裂像，與Ki67的表達(dá)很低也是相符合的，我馬上想起來這是我曾經(jīng)診斷過的一種罕見的特殊類型的乳腺癌：乳腺腺樣囊性癌。這種癌組織學(xué)類似涎腺同名腫瘤，在乳腺表現(xiàn)為低度惡性，雖然分子表型一般都是三陰性乳腺癌，但是是Ki67指數(shù)低，一般低于10%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也低。由于這種特殊類型的三陰性乳腺癌預(yù)后良好，分化好的早期乳腺癌甚至不需要放化療，可以保乳治療，治療方式完全不同于非特殊類型的三陰性乳腺癌，因此把這種類型的乳腺癌正確診斷出來，指導(dǎo)臨床正確治療非常重要。我繼續(xù)加做免疫組化，這種腫瘤由兩種細(xì)胞構(gòu)成，一種是表達(dá)P63的肌上皮，構(gòu)成假腺腔，假腺腔并不完整，可以直接與間質(zhì)相通。一種是表達(dá)CK18的真腺腔，腺腔完整。有診斷意義的抗體CD117也在真腺腔上表達(dá)。把這個(gè)疾病診斷清楚后，我馬上打電話給姚教授：這是一種罕見特殊類型的三陰性乳腺癌，名字叫做乳腺腺樣囊性癌，這一例是低級(jí)別的，愈后很好，是一種幸福的三陰性乳腺癌。我把我看的文獻(xiàn)也發(fā)給了姚教授，姚教授非常感謝：這下我就明白為什么這個(gè)三陰性乳腺癌Ki67為什么這么低了，得虧你告訴我這是一種特殊類型的癌，這個(gè)患者腫塊不大，不到2厘米，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)做了乳腺癌根治術(shù)，我就不需要給她化療了，她原本是來我們醫(yī)院做化療的。不是您會(huì)診告訴我這是一種幸福的特殊類型三陰性乳腺癌，這個(gè)患者將接受6個(gè)療程化療。我也很感激姚教授是病理科的親密戰(zhàn)友，能用自己的知識(shí)發(fā)現(xiàn)病理問題：為什么這個(gè)三陰性乳腺癌Ki67這么低？從而讓我們完善了一個(gè)病理報(bào)告。我第一次碰到乳腺腺樣囊腺癌是在做快速時(shí)，當(dāng)時(shí)覺得形態(tài)學(xué)不像普通型的乳腺癌，不敢直接診斷，只診斷考慮為乳腺癌，確診待常規(guī)及免疫組化。常規(guī)切片出來后，仔細(xì)學(xué)習(xí)這種癌的形態(tài)學(xué)特征，看相關(guān)文獻(xiàn)，后來再碰到這種癌就可以直接診斷出來，碰到幾個(gè)病例后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)寫了一篇論文，發(fā)表在《中華內(nèi)分泌外外科雜志》上。我們科室美女趙麗娜診斷了一例男性乳腺腺樣囊性癌，她也寫了一篇論文，發(fā)表在《中華病理雜志上》。學(xué)習(xí)要點(diǎn)01特殊形態(tài)的腫瘤有不一樣的預(yù)后，這時(shí)候一定要把這種特殊類型的腫瘤從非特殊類型中區(qū)分出來，這樣有利于臨床對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。02乳腺腺樣囊性癌的形態(tài)學(xué)特征是：一個(gè)界限（界限清楚），兩種細(xì)胞（腺上皮和肌上皮），三種形態(tài)：篩孔狀，小管-梁狀，實(shí)體狀。03乳腺腺樣囊性癌的分子學(xué)特點(diǎn)是：三陰性乳腺癌，Ki67比較低。存在MYB-NFIB基因融合，表達(dá)MYB蛋白。04乳腺腺樣囊性癌大多是篩孔型形態(tài)，少數(shù)出現(xiàn)實(shí)體型形態(tài)，根據(jù)實(shí)體成分的比率分為3級(jí)，1級(jí)是只有篩孔型和小管-梁狀型，沒有實(shí)體型。2級(jí)是出現(xiàn)小于30%的實(shí)體成分，3級(jí)是出現(xiàn)超過30%的實(shí)體成分。1級(jí)建議局部腫塊切除術(shù)，2級(jí)建議乳腺癌根治術(shù)，3級(jí)建議行乳腺癌根治術(shù)及化療。所以準(zhǔn)確分級(jí)很重要。05鑒別診斷：乳腺腺樣囊性癌需要與乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌進(jìn)行鑒別，因?yàn)閮煞N腫瘤都形成篩孔狀結(jié)構(gòu)，但是篩狀癌的分子分型是ER，PR彌漫強(qiáng)陽，而不是陰性，可以鑒別。06對(duì)于一種罕見的腫瘤，容易誤診，或者漏診，碰到這種腫瘤可以進(jìn)行全面學(xué)習(xí)，寫出論文，分享經(jīng)驗(yàn)，可以和臨床醫(yī)生一起交流，讓患者得到個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。

一個(gè)年輕的女性走進(jìn)我的辦公室，滿臉的焦急，她一邊給我會(huì)診的切片，一邊急促的說病情：醫(yī)生，我們縣醫(yī)院說我得了宮頸癌，要切子宮，可是我還沒有生小孩呀，求求你能不能保住我的子宮？我一邊示意她坐下來慢慢說，一邊打開她帶來的切片盒，拿出原來單位的病理診斷報(bào)告單，上面寫著：宮頸腺癌。宮頸腺癌一般都會(huì)切掉全子宮，所以患者再一次急切的問我：我能不能保住子宮？我輕輕的搖了搖頭。我看了看她的年齡：24歲。確實(shí)很年輕?；颊呖吹轿覔u頭，開始哭起來：我還沒有生小孩，沒有子宮我怎么生小孩？醫(yī)生面對(duì)很多疾病時(shí)是很無奈的，特別是腫瘤性疾病，我虛弱的安慰她：命要緊，小孩以后可以去領(lǐng)養(yǎng)的。她一邊哭一邊搖頭。我知道她面對(duì)的不僅僅是沒有小孩，還有能否保住婚姻，還有能否保住生命？我拿出切片放到顯微鏡下看，突然我非常興奮起來，這個(gè)宮頸腺癌比較特殊：腫瘤由大量乳頭狀腺管組成，乳頭內(nèi)含有中央纖維血管軸心（圖1），乳頭表面被覆單層或者復(fù)層低柱狀細(xì)胞（類似與子宮內(nèi)膜），核柱狀，有輕度異型性，核分裂像少見（圖2），非常像我們剛剛整理研究過的：宮頸絨毛腺管狀腺癌，這種癌一般浸潤(rùn)表淺，多在ⅠA1期~ⅡA1期，如果沒有淋巴管和血管侵犯，有研究表明可以通過錐切手術(shù)達(dá)到治療目的。我連忙對(duì)哭泣的患者說：你別哭，別哭，你這種宮頸腺癌是一種特殊類型的，叫宮頸絨毛腺管狀腺癌，這種腺癌分化好，一般浸潤(rùn)深度淺，有的病人可以宮頸錐切就治療好。你有希望保住子宮。病人頓時(shí)來了希望，停住哭泣，驚喜的問我：真的可以保住子宮？真的可以治療好？我說：有可能，不過要結(jié)合臨床情況，如果你的癌臨床檢查浸潤(rùn)淺，是向外生長(zhǎng)，就有可能，我把你介紹給我們婦科洪莉教授治療，她非常重視個(gè)體化治療，很懂病理診斷的，手術(shù)做得特別好。病人非常感激，我打電話聯(lián)系洪莉主任問有無床位？并且和她交流了我的病理診斷情況，洪主任熱情的說：她是癌癥患者，盡早手術(shù)好，我會(huì)想辦法給她安排床位的，你讓她現(xiàn)在去婦2科找洪佳護(hù)士長(zhǎng)，讓洪護(hù)士長(zhǎng)給她安排，我會(huì)立馬通知洪護(hù)士長(zhǎng)。洪主任處理事情特別干凈利索，一環(huán)扣一環(huán)，效率高，質(zhì)量好，這一點(diǎn)我特別欣賞，并且一直在學(xué)習(xí)?；颊吆芸熳∵M(jìn)了婦2科。術(shù)前檢查結(jié)果出來后，洪主任告訴我：患者的腫塊是向外生長(zhǎng)的贅生物，浸潤(rùn)很表淺，可以先做錐切手術(shù)，如果術(shù)后是IA1期，沒有脈管癌栓，切緣陰性，就可以保住子宮。錐切手術(shù)后的組織，我親自做的診斷：腫塊全部切除，間質(zhì)浸潤(rùn)深度小于3毫米，切緣陰性，沒有脈管癌栓。這個(gè)患者確實(shí)用錐切手術(shù)就取得了治愈的結(jié)果，我非常高興。不知道這個(gè)患者最后是否懷孕成功，但是至少她現(xiàn)在有了希望，有了生小孩的可能，生活最怕的是沒有希望。學(xué)習(xí)要點(diǎn)01對(duì)于特殊類型的腫瘤，因?yàn)橛胁煌念A(yù)后情況一定要把它明確診斷出來，比如宮頸的絨毛狀腺癌一般好發(fā)于年輕的育齡婦女，并且向外生長(zhǎng)，向下浸潤(rùn)深度表淺（很多患者可以在IAI期），可以通過錐切，保住患者的生育能力，那么這種情況一定要明確診斷為特殊類型的宮頸腺癌，并且與臨床醫(yī)生溝通。還有乳腺的粘液癌，乳腺纖維瘤病樣癌，乳腺小管癌，乳腺低級(jí)別腺樣囊性癌等，因?yàn)樯L(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后好，如果腫塊不大，可以選擇保乳，不需要做淋巴結(jié)清掃，這類特殊類型的癌一定要明確診斷出來，不要籠統(tǒng)的診斷為乳腺浸潤(rùn)性癌，讓臨床醫(yī)生選擇更適合患者的治療方案。02特殊類型的癌診斷標(biāo)準(zhǔn)一定要嚴(yán)格，比如宮頸的絨毛腺管狀腺癌必須是結(jié)構(gòu)是絨毛腺管狀，細(xì)胞排列呈單層或者復(fù)層，細(xì)胞核柱狀，異型性小，分裂像少見，像子宮內(nèi)膜樣癌。如果細(xì)胞異型性大，就不能診斷為絨毛腺管狀腺癌，而是普通型腺癌，或者漿液性腺癌的話，一般浸潤(rùn)深度都比較深，是需要做子宮根治術(shù)的。03宮頸絨毛腺管狀腺癌的臨床特點(diǎn)是：好發(fā)于生育年齡的婦女，與病毒感染有關(guān)，腫瘤常形成外生性質(zhì)脆腫塊，有陰道流血和接觸性出血癥狀，所以一般早期容易發(fā)現(xiàn)。04宮頸絨毛腺管狀腺癌的病理特點(diǎn)是：腫瘤由大量乳頭狀腺管組成，乳頭內(nèi)含有中央纖維血管軸心（圖1），乳頭表面被覆單層或者復(fù)層低柱狀細(xì)胞（類似與子宮內(nèi)膜），核柱狀，有輕度異型性，核分裂像少見（圖2），免疫組化：與病毒感染有關(guān)，所以P16(+)（圖3），是腺癌，所以CEA(+)（圖4），ER一般是陰性，但可以灶性陽性（圖5），Vimentin（-）（圖6）。05鑒別診斷：與乳頭狀宮頸管內(nèi)膜炎，宮頸乳頭狀腺纖維瘤和苗勒氏管乳頭狀瘤的鑒別點(diǎn)是這三種疾病缺乏腺細(xì)胞缺乏異型性。與漿液性乳頭狀腺癌和普通型腺癌鑒別是這兩種腺癌細(xì)胞異型性大，核分裂像易見，乳頭結(jié)構(gòu)不規(guī)則。在宮頸內(nèi)口處的絨毛腺管狀腺癌需要與高分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌鑒別，后者ER、Vimentin強(qiáng)陽性。注：該文章中所涉及相關(guān)人物隱私及肖像權(quán)均已獲得本人授權(quán)。

今天我要分享的這個(gè)病例非常非常簡(jiǎn)單，是卵巢良性囊腫性病變的分類問題，我在原來單位沒有遇到這個(gè)問題，但來省人民后，我多次遇到這個(gè)問題，才發(fā)現(xiàn)即使是病理診斷一個(gè)非常小非常小的失誤，對(duì)患者也可能是非常非常大的傷害。病理診斷的風(fēng)險(xiǎn)非常大，因?yàn)榕R床是根據(jù)病理診斷結(jié)果來進(jìn)行手術(shù)和治療的，病理診斷一旦發(fā)出去就是白紙黑字無法更改，但是常在河邊走，哪能不濕鞋？病理診斷知識(shí)浩瀚無垠，日新月異，如果不是神，凡人真的難以避免出錯(cuò)，那么如何盡可能的減少出錯(cuò)率呢，我的一個(gè)好方法就是認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)臨床醫(yī)生對(duì)病理報(bào)告的質(zhì)疑（當(dāng)然是具體的一個(gè)病理報(bào)告，而不是不具體的，帶有個(gè)人攻擊性質(zhì)的質(zhì)疑，那個(gè)我肯定會(huì)馬上反擊回去的）。所以我非常尊重那些因?yàn)榫唧w病例和我進(jìn)行交流溝通的臨床醫(yī)生，他們是病理科醫(yī)生的親密戰(zhàn)友，他們的質(zhì)疑有可能就是幫助病理科發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤所在。我來省人民不久，就有婦科醫(yī)生咨詢我：我們這個(gè)病例臨床有痛經(jīng)病史，懷疑是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但是你們發(fā)的是卵巢漿液性囊腺瘤？我復(fù)閱了切片，確實(shí)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，就把結(jié)果更改過來了，當(dāng)時(shí)想都是良性的病變，就沒有多想，修改完報(bào)告就結(jié)束了，后來又發(fā)生幾次相同的情況，我都是做了修改，沒有找診斷醫(yī)生談話，也沒有告訴診斷醫(yī)生我修改了他的報(bào)告，剛來到一個(gè)新單位，我知道員工都不會(huì)輕易接受談話的，而醫(yī)院已經(jīng)給我修改任何一個(gè)醫(yī)生病理診斷結(jié)果的權(quán)限。但是過了一段時(shí)間，又有一個(gè)婦科醫(yī)生打電話給我：你們好像又把一個(gè)卵巢漿液性囊腺瘤的患者診斷為了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。我復(fù)閱了切片，發(fā)現(xiàn)果真如此，我又修改了報(bào)告。這次我問了一下臨床醫(yī)生：這兩個(gè)疾病都是良性的，手術(shù)切除結(jié)束不就可以了嗎？臨床醫(yī)生說：這兩個(gè)疾病雖然都是良性的，但治療不完全一樣，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)后，還需要進(jìn)一步吃藥控制復(fù)發(fā)，藥還比較貴，而卵巢漿液性囊腺瘤手術(shù)后不需要進(jìn)一步吃藥，只需要定期觀察的。我才知道雖然都是卵巢良性囊腫性病變，但治療方案是不一樣的。如果誤診，臨床可能誤治。把卵巢漿液性囊腺瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫，患者可能在術(shù)后吃不需要的昂貴藥物。把子宮內(nèi)膜異位囊腫誤診為卵巢漿液性囊腺瘤，術(shù)后沒有進(jìn)一步用藥，可能會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。這次我決定和這幾個(gè)診斷不夠準(zhǔn)確的病理醫(yī)生一起來學(xué)習(xí)這個(gè)疾病，首先問他第一個(gè)病例是如何診斷卵巢漿液性囊腺瘤的，他說：你看，這里囊壁有單層上皮（圖1），子宮內(nèi)膜異位囊腫一般上皮都脫落了呀。原來他診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的概念是囊壁上沒有上皮，而漿液性囊腺瘤是有上皮，所以當(dāng)?shù)诙±殉材夷[的囊壁上沒有看到上皮（圖2），他就診斷了子宮內(nèi)膜異位囊腫。我和他們一起學(xué)習(xí)了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果找到囊壁上有典型的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)（圖3），可以直接診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫，由于月經(jīng)周期緣故，子宮內(nèi)膜異位病灶囊壁的腺體會(huì)脫落，但常常伴有出血和炎癥，可見吞噬紅細(xì)胞的組織細(xì)胞（又叫假黃色瘤細(xì)胞圖4），也可以診斷符合子宮內(nèi)膜異位囊腫。而卵巢漿液性囊腺瘤，囊壁一般有單層的輸卵管樣上皮，上皮緊貼著纖維結(jié)締組織，中間沒有子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞（圖5），即使有時(shí)候由于取材摩擦等緣故，上皮脫落了，囊壁也是很干凈的纖維結(jié)締組織（圖2），不會(huì)含有假黃色瘤細(xì)胞和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。并且卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的上皮不會(huì)脫落得干干凈凈，你仔細(xì)找是可以找到有子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)細(xì)胞的部分。而卵巢漿液性囊腺瘤的上皮也不會(huì)脫落得干干凈凈，仔細(xì)找也可以找到還有輸卵管樣上皮的地方。一個(gè)醫(yī)生對(duì)我的批評(píng)不接受，她抱怨說：我們病理科原來沒有婦科病理標(biāo)本，后來婦科病理標(biāo)本突然來到我們病理科，我們又沒有經(jīng)過培訓(xùn)，就讓我們做診斷，所以有些診斷肯定不那么準(zhǔn)確，但都是良性的，有必要這么小題大做嗎？我嚴(yán)肅又嚴(yán)厲的告訴她：雖然都是良性，但是臨床處理不一樣，讓不該吃藥的患者吃藥就是醫(yī)療差錯(cuò)，如果一個(gè)臨床給你開了幾千元你不需要吃的藥物，你會(huì)是什么感覺？一個(gè)病理醫(yī)生如果不認(rèn)真準(zhǔn)確做好每一個(gè)病理診斷，如果誤診或漏診導(dǎo)致患者受到傷害，你就不是穿白大衣的天使，是罪犯，與監(jiān)獄里的罪犯犯唯一區(qū)別就是你不是故意的，是態(tài)度不認(rèn)真，能力低下的過失罪犯。不過這個(gè)醫(yī)生的抱怨讓我意識(shí)到系統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)病理醫(yī)生的重要性，我強(qiáng)行開啟了病理科的每天科內(nèi)病理診斷培訓(xùn)課程，一開始是我們幾個(gè)主任醫(yī)師講課，主要講診斷思路和診斷要點(diǎn)，后來主治醫(yī)師加入，主要講常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后來住院醫(yī)師也加入，主要講規(guī)范性取材。很快我們的病理診斷就準(zhǔn)確起來，規(guī)范起來，標(biāo)準(zhǔn)起來，不再有婦科醫(yī)生告訴我有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和卵巢漿液性囊腺瘤誤診的情況。學(xué)習(xí)成為病理科最濃烈的氣氛。也成為年輕醫(yī)生快速成長(zhǎng)的法寶。學(xué)習(xí)要點(diǎn)01兩個(gè)疾病的治療方案不一樣，準(zhǔn)確診斷非常重要，所以把卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫誤診為卵巢漿液性囊腺瘤，把卵巢漿液性囊腺瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫都是嚴(yán)重失誤，病理醫(yī)生應(yīng)該有這個(gè)概念。02兩個(gè)疾病肉眼特征不一樣，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊壁粗糙，有棕色或者黃色（圖6），里面的液體多為巧克力的顏色。卵巢漿液性囊腺瘤的囊壁光滑（圖7），白色，里面的液體是清亮的水樣液體。03卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊壁可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)（圖3），如果脫落，囊壁一般有假黃色瘤細(xì)胞（圖4），不是光滑的纖維結(jié)締組織。卵巢漿液性囊腺瘤的上皮一般不會(huì)脫落，即使脫落，剩下的囊壁是光滑的纖維結(jié)締組織（圖2）。注：該文章中所涉及相關(guān)人物隱私及肖像權(quán)均已獲得本人授權(quán)。