首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

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疾?。? 瘢痕疙瘩
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手術切除后為什么要做淺表X線放療？郭醫(yī)生在日常的瘢痕門診及整形美容門診當中遇到瘢痕疙瘩的患者，告知其治療手段包括切除+放療后，很多患者都會覺得害怕，因為聽到了放療通常就和腫瘤聯系到一塊，所以今天郭醫(yī)生要跟大家伙講解一下在我們瘢痕疙瘩治療過程中的淺表X線放療和傳統(tǒng)意義上的放療有啥區(qū)別，可以讓患者更加能夠接受這項治療手段。自1895年倫琴發(fā)現了X線，1896年居里夫婦發(fā)現了鐳，1906年DeBeurman首次采用X線治療瘢痕以來，瘢痕的放射治療至今已有一百余年的歷史。放射療法既可作為瘢痕的單一治療手段，也可以作為瘢痕疙瘩術后復發(fā)的預防和瘢痕疙瘩高發(fā)部位創(chuàng)面愈合后瘢痕增生的預防。目前，瘢痕放射治療常用的設備有直線加速器、淺層X線治療機及90Sr、32P等同位素敷貼。其中以直線加速器和X線治療機產生的電子線/X線照射劑量穩(wěn)定、可控、安全。90Sr、32P等同位素敷貼由于需要較長的治療時間，且后期多會留下色素脫失性瘢痕及(或)放射性皮炎，難以達到美觀要求，目前臨床上較少應用。直線加速器：臨床上常用產生的6MeV電子線照射，其有效深度達1.5~2cm。為提高皮膚表面劑量，在放射治療區(qū)域敷貼5mm聚苯乙烯人造皮，使得所需治療區(qū)域獲得有效、合理的劑量，從而達到治療目的。淺層X線治療機：淺層X線的穿透深度比6MeV電子線更為淺表,不會穿透皮膚進入體內組織，劑量把控精準，其有效深度達3~5mm，故不需在治療區(qū)域敷貼人造皮。淺層X線治療機相較直線加速器更小巧、方便，臨床應用更易推廣。瘢痕內膠原纖維的主要來源是成纖維細胞，在手術前及術后早期用一定強度的射線照射增生性瘢痕后，因其具有促進已合成膠原纖維成熟和加速其分解的作用，經放射線作用的成熟成纖維細胞，其功能受損，導致細胞膜變性，影響前膠原的合成和分泌過程，可大幅度地減少成纖維細胞的數量，損害其功能，從而抑制膠原纖維的合成和沉積，有助于瘢痕組織的平整化。同時，放射線對瘢痕疙瘩中起關鍵作用的血管也有明顯的影響。放射線照射能夠導致皮膚血管擴張和血管內皮細胞腫脹，進而引發(fā)血管閉塞，造成血液循環(huán)障礙。這種血管反應有助于減少瘢痕內的血液供應，抑制新生毛細血管的形成，促進瘢痕組織的成熟和軟化。適應癥及禁忌癥適應癥：1、單獨用于小面積、較薄的瘢痕疙瘩2、處于增生期的增生性瘢痕（多用于瘢痕易發(fā)部位的瘢痕手術或激光燒灼治療后瘢痕增生的預防，一般不用于成熟瘢痕）相對禁忌癥：1、妊娠期或哺乳期者、近期準備生育的男性或女性患者；2、精神病患者；3、對治療有過高期望值或不愿意接受X線放射治療者;4、有嚴重高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎功能不全的患者;5、末梢血液白細胞計數低于4x109者;6、首次放射治療后，間隔時間在半年以內者;7、局部出現放射性皮炎者;8、合并有日光性皮炎、泛發(fā)性神經皮炎等疾病;9、需照射瘢痕或切口表面皮膚潰破;10、甲狀腺、胸腺、睪丸及卵巢等區(qū)域應避免照射；11、16歲以下患者。應用方法介入時機：術后早期(24小時之內，甚至術后即刻，即<4小時)。注：瘢痕早期治療共識(2020版)推薦縫合后48h內，植皮或皮瓣修復后的瘢痕疙瘩部位，可在皮片存活或者皮瓣穩(wěn)定后行放射治療。劑量：劑量及療程應因個體差異、部位不同、病程長短不同而有差異?？傮w來講盡量“寧淺勿深”；選擇放射劑量則應“寧少勿多”。Ogawa教授建議，為有效治愈病理性瘢痕,手術后放射治療最大的生物等效劑量（BED）為30Gy。多數學者共同認為放射治療時達到“紅斑劑量”效果最佳。但其往往與出現皮損(水皰，潰瘍)的劑量間差別甚小，準確控制較難。達到BED30Gy常見的幾種分割方式：單次放射治療劑量13Gy，治療1次；單次放射治療劑量8Gy，治療2次；單次放射治療劑量6Gy，治療3次；單次放射治療劑量5Gy，治療4次。臨床常用分割方式：術后每次放射治療分割劑量為3~5Gy，治療次數3~5次，總生物等效劑量為20~30Gy，可取得90%的總有效率；面頸部病理性瘢痕的術后放射治療總劑量為12~17.5Gy，治療4~5次；軀干及四肢的病理性瘢痕術后放射治療總劑量為17.5~20Gy，治療4~5次；對于個別增生明顯的病理性瘢痕，放射治療總劑量可達25Gy，治療5次。一般在兩周內完成。照射野：瘢痕術后放射治療范圍一般在術后切口外圍0.5~1cm為佳，注意放射治療時照射野需平整并保持在同一水平面，確保劑量在照射野內均勻分布。注意事項：目前一般認為瘢痕術后放射治療在治療劑量下誘發(fā)惡性腫瘤的危險可以忽略不計。不良反應：早期：皮膚發(fā)紅、脫皮、傷口裂開、局部瘙癢、感覺障礙、疼痛和感染等晚期：永久性膚色改變(色素沉著或色素脫失)、毛細血管擴張、慢性放射性皮炎和治療后瘢痕等。預防措施：1、盡量避免深部組織及非病變部位的照射;2、嚴格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長療程的方案；3、注意對臨近部位、深部組織等的保護；4、在放射治療期間及照射后的3個月內，應避免各種物理因子(如日曬、熱水燙洗)和化學因子(如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等)的刺激；5、對范圍大或不在一個平面上的皮損進行分野照射時，應使照射野內的X線量分布均勻，并注意避免重疊照射。參考文獻：[1]?武曉莉.實用瘢痕治療技術.上海:上?？茖W技術出版社,2022.ISBN978-7-5478-5625-3.[2]王煒.中國整形外科學.杭州：浙江科學技術出版社，2019.ISBN978-7-5341-8711-7[3]中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學分會.瘢痕早期治療全國專家共識(2020版).中華燒傷雜志,2021,37(2):113-125.