肝膽疾病研究院/武漢大學移植醫(yī)學中心

尾狀葉位于肝后下腔靜脈的前方,第一肝門的后方,三支肝靜脈的下方，亦即夾于三個肝門結(jié)構(gòu)之間，位置深在,顯露困難，以往被認為是手術(shù)的禁區(qū)。直至上世紀九十年代開始,?隨著對尾狀葉解剖學認識的加深，影像學的發(fā)展，以及肝臟外科整體水平的提高，有關(guān)肝尾狀葉切除術(shù)的報道才逐漸增加。但不可否認，肝尾狀葉切除術(shù)尤其是巨大尾狀葉腫瘤的切除，仍然是一風險性極高的手術(shù)，許多外科醫(yī)生對這一部位的腫瘤還是望而卻步。究其原因，主要是在這一被重要血管包圍的本就狹小的間隙內(nèi)，要安全切除腫瘤，頗具挑戰(zhàn)性，有虎口拔牙之感。需要外科醫(yī)生有著“明知山有虎，偏向虎山行”，“不入虎穴焉得虎子”的勇氣、智慧與膽略。筆者近年完成了多例肝尾狀葉巨大腫瘤的切除，談?wù)勛约旱拇譁\體會。一．重視術(shù)前影像學檢查近年來影像技術(shù)的發(fā)展日新月異，為肝臟外科的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)。得益于影像學的進步，外科醫(yī)生讓自己的雙眼變成了“透視眼”，這在巨大尾狀葉腫瘤的診治過程中更突顯其獨特的優(yōu)勢。肝臟巨大尾狀葉腫瘤由于腫瘤的推擠壓迫，三個肝門結(jié)構(gòu)可有不同程度的移位，甚至導致臨近肝葉萎縮變形或充血肥大，惡性腫瘤還可能侵犯主要血管和（或）存在血管內(nèi)癌栓。術(shù)前全面的影像學檢查，尤其是螺旋CT和（或）MRI的肝門部血管立體構(gòu)建、MRCP等，可較為準確提供腫瘤局部的解剖學信息，使術(shù)者能對肝臟尾狀葉腫瘤與周圍重要血管或臟器的關(guān)系有一個較為全面的了解。對確定手術(shù)方案、選擇手術(shù)徑路、判定手術(shù)難度、保證手術(shù)順利實施均有重要價值。術(shù)中還可隨時參照影像學圖片，掌控手術(shù)進程與方向。故筆者認為螺旋CT和（或）MRI的肝門部血管立體構(gòu)建應(yīng)列為肝臟尾狀葉腫瘤的常規(guī)檢查。二．手術(shù)入路的選擇尾狀葉腫瘤的切除，關(guān)鍵在于充分地顯露腫瘤，因此手術(shù)入路的選擇非常重要。臨床上尾狀葉腫瘤大部分是需聯(lián)合左肝或右肝的部分切除，這既有技術(shù)上的原因，也有腫瘤本身的原因，因為有的尾狀葉腫瘤就是其周邊病變的發(fā)展或延伸，要切除腫瘤，必須連同周圍肝組織整塊切除。從現(xiàn)有的文獻看，行單獨的尾狀葉切除的病例并不多，此類手術(shù)多適合于腫瘤體積較小且僅局限于尾狀葉內(nèi)的孤立性腫瘤。單獨尾狀葉切除主要入路方法有前（正中）入路、后入路、旁（左、右）入路，以及左右聯(lián)合或交替入路等。選擇何種入路方法，主要取決于腫瘤的位置、大小、術(shù)者的經(jīng)驗等。一般來說Spiegel葉腫瘤適合左入路，尾狀突部的腫瘤可選擇右或后入路，腔靜脈旁部腫瘤則宜選擇前（正中）入路或左右聯(lián)合或交替入路。巨大尾狀葉腫瘤由于腫瘤體積大,肝門部結(jié)構(gòu)推擠嚴重,惡性腫瘤甚至直接浸潤下腔靜脈等大血管,使得操作的空間更加狹小,解剖難度加大,切除腫瘤時則往往需切除部分左或右肝，以擴大操作空間,減少瘤周分離面積，從而降低手術(shù)難度。至于切除哪部分肝臟,主要取決于腫瘤的位置以及與周圍肝組織的關(guān)系.瘤體主要位于左側(cè)者,宜行聯(lián)合左外葉或左半肝的切除,瘤體偏向右側(cè)者,則需聯(lián)合右后葉或右半肝的切除。而對占居整個尾狀葉的巨大腫瘤,則需要聯(lián)合或左右交替入路,且多采用切除部分右肝以增加可操作空間,利于腫瘤的翻動、分離與切除。三.?出血的控制尾狀葉有自己相對獨立而又較為復雜的脈管系統(tǒng)，其肝動脈與門靜脈支的來源與數(shù)量不定，尤其動脈分支行走變化多端，有的病例是先形成動脈弓而后分支進入其各個部分，勢必增加手術(shù)的難度與風險。尾狀葉的靜脈回流通過數(shù)支粗細不等的肝短靜脈直接匯入下腔靜脈，特點是行程短、壁薄，稍有不慎，即可能導致下腔靜脈撕裂大出血。尾狀葉腫瘤尤其是巨大腫瘤由于其對周圍的推擠與壓迫，對三個肝門部的結(jié)構(gòu)影響很大，門管結(jié)構(gòu)移位、條索樣變或擴張等使得正常管道結(jié)構(gòu)不易辨認，且由于腫瘤血管增生，側(cè)枝循環(huán)形成，局部血運更為豐富，使得本就非常狹小的間隙變?yōu)橐粋€致密的“血池”,手術(shù)操作異常艱難與復雜。這要求術(shù)者必需有一套縝密的方案與熟練的技巧來有效預防與控制出血。因此可以說，尾狀葉腫瘤的切除過程實際上就是對三個肝門的精細解剖過程。為防止在解剖過程中發(fā)生意外大出血，應(yīng)先在肝十二指腸韌帶、肝上與肝下下腔靜脈預置阻斷帶。但是巨大腫瘤往往由于瘤體向上頂起或向下膨出甚至達腎靜脈水平以下，使得下腔靜脈預置阻斷帶發(fā)生困難。此時，?肝上下腔靜脈不必勉強預置阻斷帶，可將其周圍適當游離后，能在膈下垂直置入下腔靜脈阻斷鉗，可將其連同周邊膈肌組織一起鉗夾阻斷即可。而肝下下腔靜脈的游離，則需緊貼腫瘤與腔靜脈仔細分離，直至到達腎靜脈水平上方，能順利放入阻斷帶。如上所述，因巨大尾狀葉腫瘤多需切除周邊部分肝臟組織，如左半肝、左外葉、右半肝或右后葉等，故在第一肝門的解剖時，再好先結(jié)扎切斷擬切除肝葉的肝動脈與門靜脈支，膽管分支由于左右肝管分叉位置高，腫瘤擠壓后變形不易辨認，可稍后待周邊進一步分離清楚，確認無誤后再切斷。向?qū)?cè)牽拉肝十二韌帶，剪開肝門板，緊貼瘤體分離、結(jié)扎源自門靜脈與肝動脈的腫瘤血管支，盡可能使瘤體與第一肝門完全脫離。然后轉(zhuǎn)而分離第三肝門，將腫瘤向?qū)?cè)掀起，切斷下腔靜脈韌帶，自下至上依次切斷肝短靜脈。肝短靜脈數(shù)量有數(shù)支到十數(shù)支不等，粗細不一，粗的直徑近1cm，切斷后保留端應(yīng)予縫扎，以避免單純結(jié)扎時可能發(fā)生的線結(jié)脫落，導致出血。肝短靜脈處理完畢，腫瘤與下腔靜脈間懸空，甚至可左右穿越手掌。用電刀在肝表面沿預定切割線做標記，然后由淺入深，由前到后切開肝實質(zhì)，如創(chuàng)面出血較多，可間斷阻斷入肝血流（對側(cè)肝動脈可不予阻斷）。分離至腫瘤表面后，緊貼瘤體切離，對出入瘤體的管道均予以結(jié)扎或電凝止血，對跨越整個尾狀葉的腫瘤，當分離到對側(cè)肝門后方時，需要注意防止膽管主要分支的損傷，對條索狀物不要貿(mào)然切斷，一定要緊貼瘤體小心分離，確定除外膽管后再作處理。無論左或右側(cè)尾狀葉腫瘤，在第二肝門的處理關(guān)鍵是不要損傷肝中靜脈的下壁與側(cè)壁。腫瘤的頂部往往緊貼并壓迫肝中靜脈，分離時極易撕裂，可用手術(shù)刀柄緊貼瘤體推離肝中靜脈壁，必要時阻斷全肝血流，待完全分離、切除腫瘤后再開放血流。實際上，多數(shù)巨大尾狀葉腫瘤的切除，全肝血流阻斷技術(shù)是備而不用，即使應(yīng)用也是僅在處理第二肝門時短暫應(yīng)用。在筆者近3年切除的10余例巨大肝尾狀葉腫瘤中，僅2例需要全肝血流阻斷，時間為3分14秒與8分42秒。四．尾狀葉合并有肝右葉多發(fā)巨大血管瘤的處理此時，存在兩種情況，其一是尾狀葉與肝右葉血管瘤之間兩者相距甚遠，完全沒有聯(lián)系；其二是兩者緊鄰，瘤體邊緣相連。前一種情況應(yīng)在充分游離肝周韌帶后，然后阻斷入肝血流，先將肝右葉的血管瘤剝離后，使得術(shù)野變得寬敞后，再行尾狀葉的血管瘤切除。?而第二種情況，則可考慮將右葉血管瘤與尾狀葉腫瘤一起剝除或切除。筆者近2年曾經(jīng)遇到3例尾狀葉與肝右葉多發(fā)巨大血管瘤，均予以順利切除。其中1例左尾狀葉腫瘤最大直徑達20cm，肝右葉腫瘤直徑達15cm。先將肝右葉腫瘤予以剝離，然后將左尾狀葉腫瘤連同萎縮的左外側(cè)葉一并切除。術(shù)后2周順利出院。五．尾狀葉肝癌合并下腔靜脈癌栓或（和）腫瘤破裂的處理尾狀葉肝癌極易侵犯緊鄰的門靜脈與下腔靜脈形成癌栓，如再發(fā)生腫瘤破裂，處理將變得非常復雜棘手。需要術(shù)者對病人的全身情況、肝臟儲備功能、以及腫瘤切除的可行性并結(jié)合本單位的技術(shù)水平等作出準確的綜合判定，需極為審慎地選擇治療方法。筆者曾經(jīng)對1例67歲的肝尾狀葉巨大肝癌（增強CT腫瘤直徑約15cm）合并有下腔靜脈與門靜脈右支癌栓，并發(fā)生腫瘤自發(fā)破裂出血的病人行急診尾狀葉連同右半肝切除，下腔靜脈切開取栓術(shù)。病人肝功能屬Child-PughA級，ICGR153.36%。此時，門靜脈右支癌栓不需特殊處理，可通過結(jié)扎門靜脈右支，連同腫瘤整塊切除。唯有下腔靜脈癌栓的處理比較復雜，因為癌栓是通過較為粗大的肝短靜脈分支進入下腔靜脈，分離過程中稍有不慎，極有可能脫落，引起肺梗塞，危及生命。此時肝切除過程宜順逆結(jié)合，先解剖處理第一肝門，結(jié)扎切斷右肝的入肝管道。沿預定切除線切開肝實質(zhì)，至第二肝門處切斷右肝靜脈。然后處理短靜脈，內(nèi)存癌栓的肝短靜脈支最后處理；可用心耳鉗將下腔靜脈壁連同其內(nèi)的癌栓夾閉，然后切開下腔靜脈前壁，取出癌栓，沖洗干凈后，再予以修補縫合。需要注意的是，這類急診肝尾狀葉切除風險極大，出血多，極有可能發(fā)生凝血功能障礙，需要術(shù)中嚴密觀察，及時補充新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原以及冷沉淀等。該例病人術(shù)中切除腫瘤后，即發(fā)生凝血功能障礙，經(jīng)輸入上述凝血物質(zhì)后才得以控制。術(shù)后在ICU病房2天后轉(zhuǎn)出，術(shù)后14天出院，術(shù)后半年余仍存活。表明急診尾狀葉切除盡管風險大，但確是延長病人生命的重要途徑?？傊闻K巨大尾狀葉腫瘤的切除，目前尚無標準定型的術(shù)式，手術(shù)風險大，危險性高，但只要充分了解局部解剖，認真做好術(shù)前準備，術(shù)中精細操作，把握手術(shù)要點，密切配合，應(yīng)可安全完成此類高難復雜手術(shù)。

肝臟分段的解剖圖譜對于肝臟的分段，臨床中最常用的是Couinaud分段法。Couinaud肝臟分段法是依據(jù)功能將肝臟分為8個獨立的段，每段有自己的流入和流出血管以及膽管系統(tǒng)。總結(jié)對于肝臟的分葉，主要記住三個葉間裂（肝左，中，右靜脈），兩個段間裂（門靜脈左、右支），另加一尾狀葉。對于肝臟疾病的定位直接與手術(shù)的方法的選取息息相關(guān)，因此準確定位至關(guān)重要。

摘要瞬時彈性成像技術(shù)是一種超聲彈性成像技術(shù)，通過檢測肝組織硬度評估肝纖維化分期，具有非創(chuàng)傷性、快速等優(yōu)點。本共識圍繞操作、診斷影響因素及常見慢性肝疾病肝纖維化分期診斷、并發(fā)癥監(jiān)測等內(nèi)容進行文獻復習并提出臨床應(yīng)用推薦意見，對人群肝病篩查、評估肝纖維化逆轉(zhuǎn)等拓展應(yīng)用作簡要概括。英語名詞縮寫：ALT：alanineaminotransferase,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AUC：areaunderreceiveroperatingcharacteristicscurve,受試者工作特征曲線下面積BMI：bodymassindex,體質(zhì)量指數(shù)????????????????HCC：hepatocellularcarcinoma,肝細胞癌CHB：chronichepatitisB，慢性乙型病毒性肝炎?????CHC：chronichepatitisC，慢性丙型病毒性肝炎HREV：highriskesophagealvaries，高風險食管靜脈曲張LSM：liverstiffnessmeasurement，肝臟硬度值NLR：negativelikelihoodratio,陰性似然比?????????PLR：positivelikelihoodratio,陽性似然比TE：transientelastography,瞬時彈性成像技術(shù)??????ULN：upperlimitofnormal,正常值上限????肝纖維化是各種慢性肝臟損害所導致的肝臟纖維結(jié)締組織過度沉積，也是發(fā)展為肝硬化的共同途徑。正確評估并及時發(fā)現(xiàn)進展期肝纖維化、早期肝硬化是優(yōu)化慢性肝病管理的關(guān)鍵步驟。然而，多數(shù)慢性肝病所致肝纖維化乃至早期肝硬化無特異性癥狀、體征及常規(guī)血液生物化學指標異常，如果不進行肝臟組織病理學檢查則不易被及時發(fā)現(xiàn)[1]。作為一種重要的肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)，瞬時彈性成像技術(shù)(transientelastography，TE)可以通過檢測肝臟硬度值(liverstiffnessmeasurement，LSM)來判斷肝纖維化狀態(tài)，已先后在歐洲、亞太地區(qū)及美國被批準應(yīng)用于臨床[2,3]。在2013年版《瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家意見》[4]的基礎(chǔ)上，中國肝炎防治基金會于2018年再次組織專家討論、修訂，力求反映本領(lǐng)域里的最新進展，從而為臨床應(yīng)用提供客觀、實用的指導意見。????本共識中的證據(jù)等級分為Ａ、Ｂ、Ｃ三個級別，推薦等級分為１、２兩個級別（表1）。一、肝纖維化無創(chuàng)診斷應(yīng)用的方法學原則在臨床實踐中，失代償期肝硬化因其具有腹水、食管胃靜脈曲張（出血）及肝性腦病等相關(guān)并發(fā)癥而較易做出臨床診斷，故無創(chuàng)診斷主要集中代償期肝硬化和具有橋接樣纖維化的進展期肝纖維化（≥MetavirF3）。臨床上常將患者劃分為進展期肝纖維化/肝硬化高風險、中間灰色區(qū)域及進展期肝纖維化/肝硬化低風險[7,8]，肝纖維化無創(chuàng)評估目的在于確定和排除進展期肝纖維化及肝硬化（MetavirF4）。隨著抗病毒藥物等病因治療的發(fā)展，有必要對識別出存在明顯纖維間隔的顯著肝纖維化（≥MetavirF2）肝病患者并進行病因干預，以期逆轉(zhuǎn)肝纖維化。????在診斷中，低風險界值需保證排除診斷的高度敏感性及低陰性似然比（negativelikelihoodratio，NLR），以避免漏診導致嚴重臨床后果；高風險界值則需保證診斷的高度特異度及高陽性似然比（positivelikelihoodratio，PLR），以免誤診而造成過度醫(yī)療；對于檢測值處于高風險界值與低風險界值之間灰色區(qū)域的患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況決定是否采用肝穿刺活組織學檢查確定肝纖維化狀態(tài)[8,9]。在統(tǒng)計學上，PLR>10.0的診斷界值具有足夠的陽性證據(jù)強度診斷疾病，而NLR<0.1的診斷界值則具有足夠陰性證據(jù)強度排除疾病診斷[10]；高、低界值的確定應(yīng)當滿足上述要求。基于上述原則，本共識選擇NLR為0.1左右的界值用于確定低風險而排除診斷，PLR為10.0左右的界值用于確定高風險而考慮診斷；對于某些疾病，由于研究數(shù)據(jù)的缺失或研究樣本量不足，目前尚無法提出明確診斷指導意見。????目前國內(nèi)已有多種TE技術(shù)設(shè)備應(yīng)用于臨床，其中以FibroScan及FibroTouch應(yīng)用較多。彈性成像技術(shù)不同模態(tài)、系統(tǒng)及設(shè)備檢測的LSM結(jié)果存在差異，因而肝纖維化分期診斷界值可能因模態(tài)、系統(tǒng)及設(shè)備差異而不同[11]。在FibroTouch與FibroScan頭對頭比較中，與FibroScan5.3(4.3～8.6)kPa相比，F(xiàn)ibroTouch同一檢測點及影像定位檢測點檢測的LSM分別為5.7（4.5～8.0）kPa（P=0.321）、6.1（4.7～8.9）kPa（P=0.141），相關(guān)系數(shù)≥0.8[12]；1621例受檢者資料顯示兩者LSM存在線性回歸關(guān)系：FibroTouch=4.435+0.477FibroScan，相關(guān)系數(shù)0.645[13]。以下分別敘述針對這兩種檢測設(shè)備的共識意見。二、瞬時彈性成像技術(shù)無創(chuàng)診斷肝纖維化的共識意見（一）瞬時彈性成像技術(shù)FibroScan○R?1．操作要求及影響因素：TE操作主要受患者肥胖、肋間隙狹窄及明顯腹水等因素限制。檢測失敗主要與操作者操作經(jīng)驗<500次、受檢者體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）>30kg/m2、年齡>52歲和2型糖尿病等有關(guān)，受檢者腰圍（女性>80cm、男性>94cm）是最重要因素[14]；在中國受檢者中，BMI≥28.0kg/m2、中心型肥胖（女性腹圍>80cm、男性腹圍>90cm）、年齡>50歲、女性是操作失敗或不可靠檢測的獨立影響因素[15,16]。在BMI≥28.0kg/m2受檢者中，XL型探頭操作成功率及可靠性均優(yōu)于M型探頭，XL型探頭檢測值較低，與M型探頭檢測值差異平均為2.3kPa（中位數(shù)1.4kPa），顯著肝纖維化界值降低1～2kPa，肝硬化界值降低4.0kPa左右[17,18,19,20,21,22]。胸圍<75cm的肋間隙狹窄者及<14歲未成年人可應(yīng)用S型探頭，5歲以下兒童檢測失敗率明顯升高；較大探頭檢測中位數(shù)較低：S2較S1降低0.76（0.31～1.21）kPa、M較S2降低1.2（0.51～1.88）kPa[23,24]，但我國4～6歲學齡前兒童M型探頭有效檢測率達到96.5%[25]。LSM檢測可靠性尚與檢測值四分位間距與中位數(shù)比有關(guān)：≤0.10非?？煽?，<0.10～0.30或>0.30且LSM中位數(shù)<7.1kPa可靠[26]?？赡軐е翷SM升高的因素包括：表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）或膽紅素水平升高的肝臟炎癥活動度[27,28,29]、高BMI[30]、肝外膽汁淤積可能[31,32]、肝靜脈淤血[33,34]、酒精攝入過量（戒酒后1周45.3%受試者明顯下降）[35,36,37]和進食（肝硬化患者更明顯，餐后2～3h恢復至基線）[38,39]。鑒于存在上述升高LSM非肝病因素而可能存在假陽性，BavenoIV共識建議非同日2次TE檢測確認有效檢測[40]。重度脂肪變性可能提高非進展期肝纖維化M型探頭檢測值，但不影響XL型探頭診斷陽性率[17,41]。TE通過檢測肝硬度而測定肝臟纖維化含量，并不能反映因肝纖維化進展而導致的肝組織結(jié)構(gòu)變化；不同病因的肝臟炎癥水平及肝纖維化結(jié)構(gòu)存在差別，相應(yīng)診斷界值可能存在差異。共識1：操作者應(yīng)接受規(guī)范培訓并嚴格遵守操作規(guī)程，操作經(jīng)驗最好在500次以上；操作人員不宜頻繁更換（B1）。共識2：操作時一般選擇M型探頭檢測，超聲顯示重度脂肪肝及M型探頭無法取得可靠檢測的超體重、中心型肥胖者選擇XL型探頭，M型探頭無法取得有效檢測的14歲以下或胸圍<75cm患者依次采用S2、S1型探頭(B1)。共識3：有效檢測需滿足以下條件：同一檢測點至少成功檢測10次、檢測值四分位差距與中位數(shù)比值小于0.3(A1)。共識4：患者應(yīng)在血清膽紅素<51μmol/L情況下空腹或餐后3h接受檢測，過量飲酒者應(yīng)戒酒1周后接受檢測；診斷界值選擇需參照病因及血清ALT水平，并排除右心衰竭可能；疑檢測結(jié)果假性升高者非同日再次檢測確認(B1)。2．診斷界值：(1)慢性乙型病毒性肝炎：TE診斷慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，CHB）顯著肝纖維化、進展期肝纖維化和代償期肝硬化的受試者工作特征曲線下面積（areaunderreceiveroperatingcharacteristicscurve,AUC）分別為0.77～0.95、0.85～0.94及0.84～0.98[42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54]，膽紅素異常對TE診斷效能有明顯影響[42,43]。診斷肝硬化時，LSM11.6kPa（NLR0.2）[43]、LSM12.9kPa（PLR7.33、NLR0.52）、14.1kPa（PLR5.6、NLR0.19）、11.0kPa(PLR7.3、NLR0.28）診斷、排除證據(jù)強度不足[45,46,47]，提示診斷界值應(yīng)高于14.1kPa，而排除界值應(yīng)低于11.0kPa；LSM9.4kPa的NLR0.02[48]，排除界值可考慮高于9.4kPa；兩項研究LSM11.0kPa的NLR分別為0.08、0.2[49,53]、國內(nèi)較大樣本研究LSM10.6kPa（NLR0.09）[42]、LSM10.7kPa（NLR0.12）[44]均可考慮排除診斷，LSM16kPa（PLR16.9）[42]、18.2kPa（PLR19）[49]可考慮肝硬化診斷；多中心研究納入肝組織長度10～15mm患者，可能漏診少數(shù)肝硬化、降低PLR而導致建議界值升高，肝硬化診斷界值宜低于21.0kPa[44]；對于ALT正?；颊?，LSM10.1kPa的PLR7.3、NLR0.15[50]、9.0kPa的NLR0、12.0kPa的PLR12.9[51]，提示診斷界值應(yīng)高于10.0kPa，而排除界值應(yīng)低于10.0kPa。診斷進展期肝纖維化時，LSM10.2kPa的PLR9.0、NLR0.15[46]、8.1kPa的PLR4.6、NLR0.15[47]，診斷界值需稍高于10.2kPa，排除界值低于8.1kPa；LSM10.5kPa（PLR14.4）[48]、12.0kPa（PLR25.5）[49]、12.7kPa[PLR15.3，ALT2倍正常值上限(upperlimitofnormal,ULN)]及10.6kPa(PLR10.5，ALT<2×ULN）[52]、多中心研究12.4kPa(PLR12.3）[44]均可作為診斷界值，而LSM8.1kPa（NLR0.16）、7.5kPa（NLR0.07）[49]、7.4kPa（NLR0.11）[50]均可考慮排除進展期肝纖維化；對于ALT正?；颊?，LSM6.0kPa（NLR0.15）、9.0kPa（PLR）[51]可分別考慮作為排除、診斷界值。診斷顯著肝纖維化時，多中心研究LSM9.1kPa的PLR6.4[44]，診斷界值應(yīng)進一步提高，LSM9.8kPa（PLR11.0）[52]、9.4kPa（PLR14）[48]均可作為診斷界值；其他建議界值因PLR低于5.0或NLR高于0.2而無應(yīng)用價值[43,45,46,47,49,50]。盡管已有臨床研究探討接受抗病毒治療的CHB患者LSM動態(tài)變化與肝纖維化相關(guān)性，但目前尚無明確結(jié)論，尚需更多臨床研究提供循證醫(yī)學證據(jù)。共識5：膽紅素正常、ALT<5×ULN的CHB患者LSM17.0kPa考慮肝硬化，LSM12.4kPa（1×ULN<ALT<2×ULN時10.6kPa）考慮進展期肝纖維化；LSM<10.6kPa排除肝硬化可能；LSM9.4kPa考慮顯著肝纖維化；LSM<7.4kPa排除進展期肝纖維化；LSM7.4～9.4kPa患者如無法確定臨床決策，考慮肝穿刺活組織學檢查；膽紅素異?；颊邞?yīng)進行動態(tài)評估(A1)。共識6：膽紅素、ALT正常的CHB患者LSM12.0kPa考慮肝硬化，LSM9.0kPa考慮進展期肝纖維化，LSM<9.0kPa排除肝硬化，LSM<6.0kPa排除進展期肝纖維化，LSM6.0～9.0kPa者如無法決定臨床決策，考慮肝穿刺活組織學檢查(B1)。鑒于現(xiàn)有FibroScan評估肝纖維化分期研究證據(jù)均來源于未抗病毒治療患者，本共識意見臨床應(yīng)用僅限于未抗病毒治療患者，具體參考圖1，結(jié)合患者臨床病毒學資料確定相應(yīng)干預措施。（2）慢性丙型病毒性肝炎：TE診斷慢性丙型病毒性肝炎（chronichepatitisC，CHC）肝硬化的AUC0.90～0.97[43,45,47,55,56,57,58,59]。診斷肝硬化時，LSM12.5kPa的PLR分別為14.7、16.6[47,55]，LSM12.3kPa的PLR18.9[56]，但更大樣本研究LSM12.8kPa的PLR5.09（n=560）[57]，LSM12.9kPa的PLR6.8（n=913）[45]，故診斷界值需考慮高于12.9kPa；LSM14.5kPa、14.6kPa的PLR分別為7.4[43]、21.5[58]，可考慮肝硬化診斷[43,57]；大樣本研究LSM12.9kPa、12.8kPa排除肝硬化的NLR分別為0.31、0.28[45,57]，排除肝硬化界值需進一步調(diào)低；LSM9.3kPa排除肝硬化的NLR0.07。診斷進展期肝纖維化時，LSM9.5kPa、9.3kPa診斷進展期肝纖維化的PLR分別為8.5、21.5[47,56]，但更大樣本研究LSM9.6kPa的PLR僅3.6[57]，診斷界值需調(diào)高；界值8.6kPa、7.3kPa排除進展期肝纖維化的NLR分別0.2、0.07[43,56]。多項研究提出的顯著肝纖維化界值均無足夠證據(jù)強度診斷或排除顯著肝纖維化，界值7.1kPa診斷顯著肝纖維化的PLR6.0～6.1[47,59]，LSM8.8kPa的PLR6.2[58]，但界值8.4kPa的PLR僅2.3[57]。因缺乏肝穿刺活組織學檢查對照，接受直接抗病毒藥治療的CHC患者LSM變化與肝纖維化相關(guān)性仍待確定。共識7：CHC患者LSM14.6kPa考慮肝硬化，LSM<10.0kPa可排除肝硬化；LSM<7.3kPa排除進展期肝纖維化，目前缺乏進展期肝纖維化、顯著肝纖維化可靠診斷界值（A1)。(3)非酒精性脂肪性肝?。篢E診斷非酒精性脂肪肝病顯著肝纖維化、進展期肝纖維化、肝硬化的AUC分別為0.76～0.85、0.81～0.94、0.87～0.96[60,61,62,63,64,65]；Cassinotto等[60]研究納入了肝穿刺活組織長度僅10～15mm的受試者，可能存在肝纖維化低估、肝硬化漏診而導致界值PPV、PLR降低；另一大樣本研究中肝活組織學檢查與TE非同步進行，時間差長達12個月，界值可靠性難以確定[61]。其他4項研究中，僅兩項研究樣本量約250例[62,65]，其余兩項研究樣本量約100例。診斷肝硬化時，LSM11.5kPa、11.7kPa、15.0kPa、19.4kPa診斷肝硬化的PLR分別為8.4、7.5、10.4、38.1，診斷界值應(yīng)高于12.0kPa；排除界值10.0kPa、10.3kPa、10.6kPa、10.8kPa的NLR分別為0.2、0.09、0、0.10[17,62,63,64]。診斷進展期肝纖維化時，LSM9.6kPa、10.0kPa、11.2kPa、11.7kPa、12.0kPa診斷進展期肝纖維化的PLR分別為8.9、6.6、10.9、6.1、3.6，證據(jù)強度差異較大[17,62,63,64,65]，LSM7.8kPa、7.9kPa、8.0kPa排除進展期肝纖維化的NLR分別為0.04、0.12、0.1，可視為進展期肝纖維化排除界值[62,63,64]。診斷顯著肝纖維化時，LSM9.0kPa、8.2kPa、7.4kPa的PLR分別為6.3、5.8、7.5[62,63,64]，診斷界值應(yīng)高于9.0kPa。此外，與BMI<30kg/m2相比，BMI≥30kg/m2患者同一界值靈敏度較高[17]，提示診斷界值需略提高。共識8：非酒精性脂肪肝病患者LSM15.0kPa考慮肝硬化，LSM11.0kPa考慮進展期肝纖維化，LSM<10.0kPa考慮排除肝硬化，LSM<8.0kPa考慮排除進展期肝纖維化；LSM處于8.0～11.0kPa患者需接受肝活組織學檢查明確肝纖維化狀態(tài)；BMI≥30.0kg/m2患者診斷價值略提高（B1)。（4）酒精性肝病：涉及TE診斷酒精性肝病肝纖維化的研究均包含肝穿刺活組織長度10～15mm病例，其中Nguyen-Khac等研究肝組織長度≥15mm病例僅21例，可能因標本不足而導致漏診、診斷界值提高[66,67,68,69]。LSM19.7kPa診斷肝硬化的靈敏度97%、NLR0.03、特異度90%、PLR9.7[69]。包含8項研究564例患者涉及重度肝纖維化評估的Meta分析表明LSM9.5kPa診斷進展期肝纖維化的靈敏度0.92（0.89～0.96）、NLR0.11（0.06～0.16）；7項研究336例患者涉及肝硬化評估的Meta分析表明界值12.5kPa診斷肝硬化靈敏度0.95（0.87～0.98)、NLR0.07（0.03～0.19）[70]。共識9：酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa考慮肝硬化，LSM<12.5KPa排除肝硬化，LSM<9.5kPa排除進展期肝纖維化（C2)。(5)自身免疫性肝炎與原發(fā)性硬化性膽管炎：在一項涉及自身免疫性肝炎肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷Meta分析中，7項研究429例患者涉及TE診斷應(yīng)用，診斷顯著肝纖維化、進展期肝纖維化及肝硬化的AUC分別為0.90（0.87～0.92)、0.91（0.89～0.93)、0.89（0.86～0.92)；LSM中位數(shù)6.3（5.8～7.0）kPa診斷顯著肝纖維化的NLR0.23（0.13～0.42)，排除顯著肝纖維化界值應(yīng)調(diào)低進入正常參考值范圍，LSM（9.1～10.1）kPa的PLR14.6（1.4～151.6)；診斷進展期肝纖維化時，LSM中位數(shù)8.5（8.2～8.8）kPa的NLR0.24（0.16～0.35)，排除界值可能調(diào)低至8.0kPa，中位數(shù)10.7（10.4～12.1）kPa診斷進展期肝纖維化的PLR7.7（2.9～20.5)，診斷界值應(yīng)高于10.7kPa；診斷肝硬化時，LSM中位數(shù)12.4（11.0～12.7）kPa的NLR0.14（0.07～0.27)，16.0～19.0kPa的PLR21.7（5.1～92.3）[71]。上述界值診斷評估指標與CHB類似。來自法國小樣本（n=66）研究顯示TE診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎顯著肝纖維化、進展期肝纖維化及肝硬化的AUC分別為0.84、0.93及0.95，LSM<9.6kPa排除進展期肝纖維化的靈敏度93%、NLR0.08，LSM14.4診斷肝硬化的靈敏度100%、NLR0、特異度88%、PLR8.3[72]。共識10：自身免疫性肝炎肝纖維化診斷界值參照ALT<2ULN的CHB標準，目前缺乏原發(fā)性膽汁性膽管炎可靠診斷界值（C2)。（6）食管靜脈曲張：慢性肝病管理中，初級預防高風險食管靜脈曲張（highriskesophagealvaries，HREV）破裂出血對于改善肝病預后具有重要臨床價值，所有肝硬化患者均應(yīng)篩查HREV。HREV一般指肝功能代償?shù)闹?重度食管靜脈曲張及肝功能失代償?shù)氖彻莒o脈曲張。多數(shù)研究包含各種病因慢性肝病，診斷能力（AUC0.76～0.87）及建議界值存在較大差異，排除診斷價值更高（NLR<0.3）[73,74,75,76,77]?；旌喜∫蚋尾』颊哐芯刻崾窘缰?9.0kPa、19.8kPa排除中重度靜脈曲張的靈敏度均為91%、NLR分別為0.14、0.16，界值25.6kPa、21.0kPa的NLR則分別提高至0.22、0.27，提示中重度食管靜脈曲張合理排除界值應(yīng)低于19.0kPa。門脈高壓BavenoVI共識建議LSM<20kPa且血小板計數(shù)>150×109/L患者存在HREV的風險非常低[40]，四項研究證實診斷HREV靈敏度分別為97.8%（NLR0.08)、100%、100%、94%（NLR0.16）][78,79,80,81]；近期擴展BavenoVI共識將排除標準調(diào)整為LSM<25kPa且血小板計數(shù)>110×109/L[82]，一項驗證研究顯示其診斷HREV靈敏度僅84%（NLR0.30）[81]，漏診率高達16%。共識11：無單一LSM界值預測HREV，LSM<20>150×109/L可排除HREV（A1)。(7)慢性肝病肝細胞癌風險評估：隨著LSM升高，肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）風險隨之升高。大隊列（n=866）CHC前瞻性研究發(fā)現(xiàn)LSM（10.0kPa患者HCC年發(fā)生率僅0.11%，10.1～15.0kPa患者2.9%，>25.0kPa患者高達14.4%[83]。小樣本（n=157）研究提示LSM12.5kPa為HCC發(fā)生的獨立預測因子[84]，LSM<12.0kPa患者5年HCC累積發(fā)生率僅0.9%，LSM（12.0～24.0）kPa及LSM>24.0kPa患者分別升高至9.5%、45.1%，且隨訪LSM下降預示著HCC風險降低[85]；接受直接抗病毒藥物治療的CHC患者如基線為進展性肝病且LSM較基線下降低于30%者HCC風險更高[86]。CHB患者不管是否存在臨床診斷肝硬化，LSM≤13.0kPa患者的HCC年發(fā)生率均低于0.9%，LSM>13.0kPa非肝硬化患者升高至3.26%，而臨床診斷肝硬化患者則高達5.84%；動態(tài)隨訪LSM變化同樣與HCC發(fā)生密切相關(guān)：LSM持續(xù)≥13.0kPa者年發(fā)生率高于持續(xù)<13.0kPa者（4.31%對比0.44%)，基線LSM≤13.0kPa、但隨訪LSM>13.0kPa者也升高至2.05%，基線LSM>13.0kPa但隨訪LSM≤13.0kPa者則降低至1.96%[87]。在超聲波診斷肝硬化獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答患者中，治療2年時LSM<11.6kPa者HCC風險顯著降低，30個月后HCC發(fā)生率無增長趨勢，而LSM≥11.6kPa者HCC發(fā)生率持續(xù)增長[88]。共識12：在慢性肝病管理中，LSM>10.0kPa患者HCC風險增加，LSM>13.0kPa患者應(yīng)考慮HCC監(jiān)測（B2)。(8)其他臨床應(yīng)用：①評估肝纖維化逆轉(zhuǎn)：核苷類藥物治療CHB患者過程的LSM降低表現(xiàn)為快速下降及緩慢下降雙相變化，LSM降低>30%者發(fā)生肝纖維化逆轉(zhuǎn)比例更高[89]，抗病毒治療78周的肝纖維化逆轉(zhuǎn)僅與基線纖維化分期獨立相關(guān)，而治療78周后LSM的降低和治療前肝臟炎癥程度重（HAI評分）、ALT高水平密切相關(guān)，而不能反映肝臟纖維化程度的變化[90,91]，治療104周肝纖維化逆轉(zhuǎn)則同時與基線纖維化分期、52周LSM降低比例獨立相關(guān)[92]，提示抗病毒治療78周前后的LSM絕對值降低更多反映的是肝臟炎癥消退，LSM的動態(tài)變化和更長療程核苷類藥物治療逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化間的相關(guān)性仍待更長療程的大樣本研究提供循證醫(yī)學證據(jù)?；谙闻K炎癥后的LSM處于低水平，其降低比例是否足以確定纖維化逆轉(zhuǎn)仍待更長療程抗病毒治療研究證實，但乙型肝炎肝硬化抗病毒治療26周時LSM降低值可預測2年肝臟相關(guān)性事件[93]，包括肝功能失代償、肝癌發(fā)生及肝病相關(guān)性死亡等。上述LSM變化模式同樣體現(xiàn)在CHC抗病毒治療過程，但無病毒學應(yīng)答患者降低幅度減少，而且停藥后再次出現(xiàn)LSM進行性升高[94]。②社區(qū)人群肝病篩查：納入1190例年齡>45歲的大規(guī)模社區(qū)人群篩查發(fā)現(xiàn)89名LSM>8.0kPa均可發(fā)現(xiàn)某一特定慢性肝病，9例LSM>13.0kPa患者肝活組織學檢查證實為肝硬化[95]；靜脈藥癮者LSM>7.1kPa也提示HCV感染可能[96]，表明TE可以作為普通人群中篩選肝硬化及健康人群中發(fā)現(xiàn)未診斷慢性肝病的重要手段，LSM>8.0kPa受試者均應(yīng)篩查潛在肝病病因。③改善TE診斷性能：TE檢測的LSM評估肝纖維化因炎癥等多種因素影響而存在少數(shù)診斷不一致、診斷結(jié)果與其他診斷方法不符等現(xiàn)象，炎癥較輕的肝硬化可出現(xiàn)低LSM而漏診，而重度炎癥則可能高估LSM而誤診肝硬化。當對TE診斷存在質(zhì)疑時，結(jié)合B超肝實質(zhì)、血管形態(tài)及血小板、白蛋白、凝血等血液指標可有效降低肝硬化漏診率[97]。常規(guī)血清生物標志對于TE檢查處于灰色區(qū)域而不能確定診斷患者仍可發(fā)揮補充診斷價值：在保證診斷界值具備足夠統(tǒng)計學診斷證據(jù)（PLR10.0或NLR0.1）前提下，序貫聯(lián)合APRI、FIB-4、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶-血小板比值及紅細胞體積分布寬度-血小板比值等常規(guī)參數(shù)組合有望提高肝硬化診斷率及診斷準確性[98,99]。（二）瞬時彈性成像技術(shù)FibroTouch○R?通過PubMed檢索發(fā)現(xiàn)的5項FibroTouch○R診斷肝纖維化研究中，一項研究納入未行肝穿刺活組織檢查健康人作為無肝纖維化患者，將肝功能失代償期CHB患者列入肝硬化組，肝組織學病理學診斷存在不合理性[100]；另一項研究僅納入16例自身免疫性肝炎患者進行診斷分析[101]。其余三項研究提示診斷肝硬化、進展期肝纖維化及顯著肝纖維化的AUC分別為0.834～0.961、0.856～0.938、0.857～0.915[102,103,104]，僅建議單一界值診斷肝纖維化分期，建議診斷界值缺乏一致性。診斷肝硬化時，慢性肝病患者界值16.3kPa診斷、排除肝硬化均有足夠強度統(tǒng)計學證據(jù)（PLR11.8、NLR0.07）[102]，但更大樣本CHB患者研究建議界值15.9kPa診斷、排除肝硬化證據(jù)強度均較弱（PLR3.6、NLR0.41)，診斷界值需調(diào)高，排除界值需降低[103]，而小樣本CHB患者研究建議界值12.3kPa的NLR0.15[104]，排除界值亦需進一步下調(diào)。診斷進展期肝纖維化時，三項研究建議界值均有利于排除診斷：界值12.6kPa排除診斷證據(jù)強度較好（NLR0.13）[102]，但更大樣本研究建議界值9.9kPa（NLR0.22）與小樣本研究建議界值較接近（10.8kPa，NLR0.24）[103,104]；排除進展期肝纖維化界值應(yīng)低于10.0kPa；診斷顯著肝纖維化時，大樣本研究建議界值9.9kPa具有足夠診斷證據(jù)強度（PLR35.2kPa）[103]，但另一建議界值9.6kPa更有利于排除診斷（NLR0.19）[102]。共識13：現(xiàn)有FibroTouch○R診斷肝纖維化建議界值可靠性仍待更多臨床研究確認（C2）。三、未來研究方向（1）大樣本肝活檢對照評估FibroTouch診斷肝纖維化分期，以建立其診斷肝纖維化分期可靠界值，并評估與FibroScan診斷界值的一致性。（2）長期隨訪觀察各種慢性肝病LSM動態(tài)變化對于預測HCC風險的臨床價值。（3）開展更多研究以驗證擴展BavenoVI共識標準的有效性，同時結(jié)合脾臟大小等參數(shù)協(xié)助確定高風險食管靜脈曲張，以提高不需進行胃鏡檢查患者的比例。（4）在接受3～4年以上核苷（酸)類藥物治療CHB患者中，觀察LSM聯(lián)合影像學（如脾臟腫大減輕)、血液學（如血小板減少改善)等其他門靜脈高壓無創(chuàng)指標對于預測肝纖維化逆轉(zhuǎn)的價值。（5）闡明接受病因干預后的慢性肝病肝纖維化的在其他影響因素，探索其他校正方法以更準評估斷肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。