介入診療中心暨腫瘤介入治療中心

概述目前，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療性栓塞術(shù)（TACE）被認(rèn)為是手術(shù)不能切除或術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌（HCC）的首選治療方法。1997年日本全國(guó)第12次統(tǒng)計(jì)，在92-93年間治療的13991例HCC中，曾用TACE治療者達(dá)58.8%[1]。研究表明：TACE可使25-60%的腫瘤縮小達(dá)到部分緩解或完全緩解。約20-70%的病例腫瘤壞死率為95-100%[1-3]。然而，隨機(jī)對(duì)照研究沒(méi)有顯示TACE治療者比未經(jīng)治療或?qū)ΠY治療的患者明顯延長(zhǎng)患者生存期。1998年P(guān)elletier等[19]的隨機(jī)多中心對(duì)照研究表明TACE+他莫昔芬（三苯氧胺，Tamoxifen）治療，與單純他莫昔芬治療相比生存期無(wú)差別。法國(guó)肝癌治療協(xié)作組發(fā)現(xiàn)雖然TACE有延長(zhǎng)生存期的趨勢(shì)，但與對(duì)癥治療組相比統(tǒng)計(jì)上仍無(wú)差異[20]。一些作者認(rèn)為：栓塞所起的抗腫瘤作用可能被栓塞本身和大劑量化療藥物所帶來(lái)的副反應(yīng)所抵消[4]?；熕幬镉捎谟休^多的毒副作用，肝癌病人又多合并肝硬化，對(duì)化療藥物的耐受性較差。TACE后肝功能損傷是造成遠(yuǎn)期療效差的主要原因，經(jīng)過(guò)多次TACE后許多患者肝功能嚴(yán)重失代償，肝硬化程度加重甚至出現(xiàn)進(jìn)行性肝臟萎縮，最終死于肝衰竭。事實(shí)上，目前沒(méi)有一種化療藥物被認(rèn)為是取得了顯著療效[5]。有關(guān)TACE中化療藥物的作用存在爭(zhēng)議，化療藥物的用量及方案各家報(bào)道不一，存在較大差異。因此有必要就這些問(wèn)題作進(jìn)一步探討。一 TACE應(yīng)用化療藥物的必要性研究目前對(duì)于TACE中化療藥物的作用存在兩種不同觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)是肯定化療藥物的作用，其認(rèn)為單純栓塞的作用是有限的，單純栓塞對(duì)原發(fā)瘤有一定的療效，對(duì)繼發(fā)結(jié)節(jié)、癌栓和包膜外侵犯卻無(wú)效。而化療性栓塞不但對(duì)上述病灶有效，而且可以殺滅傳統(tǒng)影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)的微小病灶[30,31]，另外認(rèn)為TACE比單純TAE可進(jìn)一步提高腫瘤壞死程度[32,33]。 的將TACE和單純栓塞的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TACE組無(wú)論是在腫瘤縮小還是在生存時(shí)間上，TACE組優(yōu)于單純栓塞。另一種觀點(diǎn)是懷疑化療藥物在改善預(yù)后中的作用，主要基于以下兩個(gè)論點(diǎn)：1）有作者發(fā)現(xiàn)TACE治療并不能比單純動(dòng)脈栓塞明顯提高生存期；如Chang等[34]和Kawai等[35]的隨機(jī)對(duì)照研究均發(fā)現(xiàn)加用CDDP或ADM并不會(huì)比單純TAE明顯延長(zhǎng)生存期。2）有人觀察到單純TAE在控制腫瘤生長(zhǎng)以及改善預(yù)后上均取得較為滿意的效果。Bruix等[36]報(bào)道對(duì)50例患者GS顆粒和鋼圈栓塞，均不加用任何化療藥物。結(jié)果81%的患者腫瘤縮小>50%，AFP水平明顯下降，1、2年生存率分別為65%和38%。Loewe等[37]對(duì)37例晚期HCC患者用碘油和組織膠混合液栓塞供血?jiǎng)用}，37例患者共進(jìn)行51次治療。結(jié)果平均生存期為21.0月。中、晚期HCC患者1、2和3年的生存率分別為51.7%，47.5%和34.6%，小于5cm的患者1，2和3年生存期分別為67.9%，67.9%和67.3%, 且副反應(yīng)發(fā)生率低，梗塞后綜合癥（PES）發(fā)生率為7.8%，低于常規(guī)TACE（60%-90%）。但由于上述文獻(xiàn)的材料和方法等存在較大的差異而且作者有不同的視角，尚難以對(duì)其作出合理的評(píng)價(jià)。筆者認(rèn)為：雖然肝癌化療的評(píng)價(jià)不高，目前尚不能否認(rèn)化療藥物在肝癌治療中的作用，隨著投藥方法的改進(jìn)、合理調(diào)整用量、抗耐藥研究深入以及新藥的開(kāi)發(fā)利用，化療藥物仍不可低估。2 小劑量化療藥物TACE在治療肝癌中的應(yīng)用目前有關(guān)化療藥物用量各家報(bào)道不一，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者回顧國(guó)內(nèi)外有代表性的文獻(xiàn)（表1）報(bào)道發(fā)現(xiàn)：各研究在TACE中所用化療藥物方案和用量存在較大差異。國(guó)內(nèi)通常采用大劑量聯(lián)合用藥，常用化療藥物劑量為：CDDP 60-120mg、ADM 20-60mg或表阿霉素（EPI）60-100mg、MMC（10-30mg）、5-Fu（1000-2000mg）等，一般2-4種藥物聯(lián)用，如FAM、MFP、AFP或MF方案。而國(guó)外研究則應(yīng)用的化療劑量明顯小于國(guó)內(nèi)用量，且多為1種或2種藥物聯(lián)合應(yīng)用，同樣取得了較好的效果。Farinati 等[39]應(yīng)用20mg ADM化療栓塞患者3年生存率為56%。Ikeda等[40]采用4-20 mg MMC或10-30 mg AMD治療后3年生存率為41.1%。因此TACE中化療藥物用量對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生多大影響尚不得而知，為此筆者采用前瞻性、對(duì)照研究比較比較TACE中使用小劑量與常規(guī)劑量化療藥物對(duì)HCC患者的療效、預(yù)后以及毒副反應(yīng)的影響。1 小劑量和常規(guī)劑量化療藥物TACE對(duì)HCC細(xì)胞壞死及凋亡的影響經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞（TACE）療效的產(chǎn)生主要是通過(guò)化療性栓塞作用使腫瘤細(xì)胞大量壞死，而對(duì)于未壞死的腫瘤細(xì)胞則可通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞程序性死亡——凋亡(Apoptosis) 以達(dá)到抗腫瘤的目的。評(píng)價(jià)肝癌細(xì)胞的壞死和凋亡的程度是判斷抗腫瘤作用的有效方法，筆者對(duì)兩組HCC患者分別采用小劑量和常規(guī)劑量化療藥物行TACE治療，比較兩組手術(shù)切除標(biāo)本中癌細(xì)胞壞死及凋亡情況，目的在于說(shuō)明TACE應(yīng)用小劑量化療藥物的抗腫瘤作用。本組30例可切除HCC患者接受超選擇性TACE，A組（12例）給予小劑量化療藥物：腫瘤瘤徑小于5 cm者給予絲裂霉素（MMC）2～4 mg；在5～8 cm之間者給予MMC 4～6 mg，表阿霉素（EPI）10mg；大于8cm者給予MMC 6～8 mg， EPI 10mg，卡鉑（CBP）100 mg；B組（18例）給予常規(guī)劑量化療藥物（MMC 10 mg，CBP 300 mg，EPI 40 mg）。經(jīng)導(dǎo)管向供血?jiǎng)用}內(nèi)注入碘油-化療藥物乳化劑，隨后用明膠海綿(GS)或聚乙烯醇（PVA）微球栓塞該動(dòng)脈。末次TACE后5～30天行手術(shù)切除病灶，分別行病理檢查和原位細(xì)胞凋亡檢測(cè)評(píng)估腫瘤細(xì)胞壞死及凋亡程度。C組（n=20）切除病灶前未行TACE者（對(duì)照組）。結(jié)果顯示：A、B、C組腫瘤壞死率分別為(90.5±9.0)%，(87.9±9.5)% 和 (5.0±4.5)%。A、B兩組間差異沒(méi)有顯著性意義（t=0.788,P>0.05）。A、B組分別與C組比較，差異均有顯著性意義（t分別為35.749和36.458,P均0.05），但均明顯高于對(duì)照組(4.29±3.02 %，t值分別為4.092和5.504，P均），治療方面因素（單用GF抑或合并LP、TAE/TACE或TOCE、栓塞徹底與否、是否超選擇栓塞、治療次數(shù)以及間隔時(shí)間）和肝功能的因素等等。本節(jié)筆者比較小劑量和常規(guī)劑量化療藥物TACE對(duì)生存期的影響。對(duì)82例不能手術(shù)切除的HCC患者行超選擇性TACE，其中40例（A組）給予小劑量化療藥物；42例（B組）給予常規(guī)劑量化療藥物。比較兩組腫瘤變化情況及生存期，同時(shí)行Cox回歸模型分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果：TACE后兩組腫瘤大小變化無(wú)顯著性差異（P>0.05）。82 例患者的中位生存期為18個(gè)月, A、B兩組中位生存期分別為20個(gè)月和16個(gè)月，A組6、12、18、24、30月生存率分別為68.4%, 57.6%, 38.4%, 26.6%和19.9%，B組分別為62.6%, 43.8%, 31.9%,26.5%和26.5%，兩組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。多因素分析顯示有意義的預(yù)后因素為: Child評(píng)分(P 等的發(fā)生率為4%到7%，TACE后1月內(nèi)的死亡率達(dá)1-3%[26,27,77]。因此進(jìn)一步減少各種副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高患者遠(yuǎn)期生存率、改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量。本文旨在探討應(yīng)用小劑量化療藥物TACE在減輕肝功能損傷、減少術(shù)后梗塞后綜合癥（PES）和并發(fā)癥中的的作用。82例HCC患者行選擇性TACE，A組（n=40）給予小劑量化療藥物；B組（n=42）給予常規(guī)劑量化療藥物。TACE術(shù)前、術(shù)后3天、1周、4周分別行肝功能檢查，比較總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及Child-Pugh評(píng)分的變化情況。比較兩組PES(包括腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后第3天、1周兩組患者TBIL、ALT及Child-Pugh評(píng)分均顯著升高（P

患者：子宮增大，于前壁探及一7.1*5.7cm大小弱回聲團(tuán)凸向?qū)m外，邊界尚清，內(nèi)部回聲欠均。無(wú) 想了解一下這種情況適合做介入手術(shù)嗎？另外看到有人做介入后手術(shù)處有一鼓包，不知道這種情況多見(jiàn)嗎？有點(diǎn)擔(dān)心手術(shù)會(huì)很痛苦，也怕出現(xiàn)那種鼓包的情況。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：肌瘤可能是漿膜下的肌瘤，絕大部分廣基的漿膜下可以介入治療，但是如果是帶蒂向外突起的肌瘤就不是介入適應(yīng)癥。要看看圖片才能知道。 我不是很清楚你講的鼓包在什么地方，實(shí)在大腿根部穿刺點(diǎn)嗎？如果是這地方，可能是局部血腫，當(dāng)時(shí)壓迫止血不當(dāng)有關(guān)，但是不般不會(huì)發(fā)生，既是發(fā)生也可自行吸收，很少情況出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的。手術(shù)少數(shù)患者出現(xiàn)輕度下腹不適，痛苦較小，相比而言肯定手術(shù)更痛苦，并發(fā)癥更多的。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：介入治療少數(shù)患者出現(xiàn)輕度下腹不適，痛苦較小，相比而言肯定手術(shù)更痛苦，并發(fā)癥更多的?；颊撸何易鲞^(guò)三次B超都沒(méi)指出是哪種肌瘤，前幾天看了您為其它患者的答復(fù)，說(shuō)是突向外的不適合做介入，所以有一點(diǎn)擔(dān)心，我說(shuō)的鼓包就是您說(shuō)的穿刺點(diǎn)，不是常發(fā)生那還好。盧大夫您說(shuō)象我的這么大的肌瘤做了介入后，最好能縮小到什么程度（我知道存在個(gè)體差異）？是不是多發(fā)的肌瘤也只是象單發(fā)的一樣手術(shù)而不需栓塞多個(gè)點(diǎn)。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：帶蒂像外突出的肌瘤往往不會(huì)很大，你這種可能是廣基的肌瘤。帶蒂像外突出的肌瘤也不是絕對(duì)不可以，主要是介入后可能肌瘤脫落，與子宮分離，這樣可能游離于盆腔，這樣需要手術(shù)將其取出。一般栓塞后肌瘤平均縮小70%，有的可能消失，臨床癥狀90％得到緩解。多發(fā)肌瘤可同時(shí)栓塞治療，也不需要多次治療的。 我在《子宮肌瘤可以導(dǎo)致不孕》一文中配圖顯示了帶蒂向外突出肌瘤。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率1－2％。患者：最近看了一些關(guān)于介入的資料，其中有一資料說(shuō)，有癥狀的最好做介入，無(wú)癥狀的還是建議開(kāi)腹手術(shù)。我好像就屬于基本無(wú)癥狀的情況，我不腹痛，月經(jīng)量也不是太多，曾經(jīng)有一段時(shí)間是月經(jīng)量少，而且每天都排便，但是有一點(diǎn)排便困難，問(wèn)過(guò)醫(yī)生，都說(shuō)這種肌瘤突向外，所以對(duì)排便影響不大，所以您看像我這種情況該怎么辦好？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：其實(shí)是這樣的，有無(wú)癥狀是選擇治還是不治的一個(gè)條件，與選擇治療手段沒(méi)有關(guān)系。你可以選擇先觀察不治療，因?yàn)槟愀械綄?duì)你日常生活影響不大。要是選擇治療，那么越是沒(méi)有癥狀，越要選擇創(chuàng)傷較小的治療，因?yàn)榻槿胫委熯€可以保留子宮和生育能力，退后一步說(shuō)，即使萬(wàn)一介入治療效果不佳，也不影響手術(shù)的。 你肌瘤7.1*5.7cm，在前壁可能壓迫膀胱多一些，但是因?yàn)樗L(zhǎng)緩慢，慢慢適應(yīng)了所以影響不明顯。肌瘤大了可能產(chǎn)生尿頻，下腹墜脹，大便困難，月經(jīng)白帶多等，好像懷孕一樣，孩子小時(shí)沒(méi)有什么感覺(jué)，胎兒大了肯定有腰酸、腹脹，尿頻的感覺(jué)。 你的情況適合介入治療！患者：7.1*5.7cm還可以再觀察嗎？我是今年二月份查出來(lái)的，當(dāng)時(shí)6.0*5.0cm,醫(yī)生建議觀察，八月份查時(shí)是6.7*6.2*5.4cm,換了兩家醫(yī)生資詢結(jié)果都建議馬上開(kāi)腹手術(shù)，態(tài)度和語(yǔ)氣很強(qiáng)硬，但由于那時(shí)我確實(shí)沒(méi)時(shí)間，所以又拖了兩個(gè)月，十月末去查時(shí)就是7.1*5.7cm了，這期間我一直在找創(chuàng)傷小的手術(shù)方案，有人建議做腹腔鏡，結(jié)果資詢下來(lái)都說(shuō)太大了，所以我也下決心開(kāi)腹手術(shù)了，結(jié)果正好碰到一位其他科的醫(yī)生說(shuō)有一種介入手術(shù)，創(chuàng)傷小，但是就是不知道遠(yuǎn)期效果怎么樣，而且老實(shí)說(shuō)不管是創(chuàng)傷小還是大真的是不愿意做手術(shù)，不過(guò)最近經(jīng)過(guò)您的解答，我放心多了。從開(kāi)始手術(shù)那天算起一直到能上班了，大概需要多少天？患者：像我現(xiàn)在的年齡是不是不能考慮等到月經(jīng)停了肌瘤自己縮小了，還有我的肌瘤長(zhǎng)的速度快不快？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：觀察一下是可以的，但是你還年輕，更年期還有大概8－10年。按照上面的大小變化，肌瘤應(yīng)該還在生長(zhǎng)，而且生長(zhǎng)速度不算慢。建議最好不要超過(guò)8cm?；颊撸罕R大夫，前幾天經(jīng)過(guò)與您的溝通，我就下決心去做介入了，于是在12月12日去醫(yī)院找介入科的大夫資詢，因?yàn)闆](méi)在他們醫(yī)院做過(guò)彩超，所以醫(yī)生讓我做一個(gè)彩超，確認(rèn)一下是哪種肌瘤，結(jié)果是在這家醫(yī)院做后肌瘤是9.2*5.5cm（漿膜下）,一個(gè)半月前在別家醫(yī)院做是7。1*5。7cm，這回我真的有點(diǎn)傻了，怎么長(zhǎng)的這么快了，醫(yī)生看后也不那么強(qiáng)烈建議做介入了，而且還說(shuō)我是單發(fā)的手術(shù)取出肌瘤也可以，這是不是說(shuō)明這么的肌瘤再做介入不太適合了，而且以前醫(yī)生就說(shuō)過(guò)有多發(fā)的跡象，所以我很想知道如果我這次采用其他手術(shù)方案取出肌瘤，如果以后再長(zhǎng)的話還能不能用介入的方法治療了，我以前聽(tīng)說(shuō)如果是做過(guò)其它手術(shù)后就不適合做介入了，是這樣嗎？還有我現(xiàn)在的情況該怎么辦好呢？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：漿膜下肌瘤如果是帶蒂向外突出我建議你手術(shù)治療，因?yàn)檫@種肌瘤介入后可能脫落。你的肌瘤不像是帶蒂的，而且多發(fā)肌瘤，我還是建議你介入治療。因?yàn)槭中g(shù)后其它肌瘤很有可能還需要治療的。但是最好排除子宮內(nèi)膜和其它病變?；颊撸何以谌裔t(yī)院做過(guò)彩超，有一家說(shuō)有多發(fā)跡象，但報(bào)告都只是這一個(gè)肌瘤，如果這次采取肌瘤剔除術(shù)，以后一旦別的地方再長(zhǎng)還能不能用介入治療？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：手術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤可以行介入治療的，這一點(diǎn)您放心。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入治療科盧偉：您雖然是多發(fā)肌瘤，而且個(gè)別的比較大，只要不是向子宮外突出的帶蒂的肌瘤，就是介入的適應(yīng)癥，可以做介入治療，栓塞治療可以使腫瘤缺血壞死，使肌瘤明顯縮小。而且避免切子宮，創(chuàng)傷小，不復(fù)發(fā)。