腎病內(nèi)科

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，各種代謝性疾病的發(fā)病率快速上升，我們也越來越多的聽到“高尿酸血癥”這個詞。那么什么是高尿酸血癥呢？正常人在體溫37℃時，血尿酸的飽和度為420 umol/L（7mg/dl），國際上將高尿酸血癥定義為血尿酸水平男性高于420 umol/L（7mg/dl），女性高于357 umol/L（6mg/dl）。在我國，高尿酸血癥的患病率約為13.3%，總患病人數(shù)有1.8億。 高尿酸血癥對身體的傷害很大，其中“痛風(fēng)”（醫(yī)學(xué)上稱為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”）最為大家所熟知。其實(shí)，除了可以被我們直接感知的關(guān)節(jié)腫痛和變形之外，高尿酸血癥還是一個“沉默的殺手”。高尿酸血癥可以引起泌尿系統(tǒng)尿酸鹽結(jié)石，慢性尿酸鹽腎病，急性尿酸性腎病，進(jìn)而損害患者腎臟功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有高尿酸血癥引起腎臟損害的男性病人中，有35%在腎臟受損時并沒有發(fā)生過痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。越來越多的證據(jù)還表明高尿酸血癥是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，增加這些病人的死亡率。 每個高尿酸血癥病人的血尿酸升高原因不同，要精準(zhǔn)的治療高尿酸血癥，首先需要了解造成自己高尿酸的原因。高尿酸血癥常見的病因包括： ①遺傳因素：高尿酸和痛風(fēng)都與遺傳因素有關(guān)，主要有嘌呤代謝的酶缺陷、腎小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)體和尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子基因變異等。其中10%的原發(fā)性高尿酸血癥病人是由于酶缺陷所致的尿酸生成過多，90%病人存在腎臟排泄尿酸障礙。高尿酸血癥的多基因遺傳和X-連鎖顯性遺傳占了相當(dāng)比例，痛風(fēng)的發(fā)病以男性為主。 ②腎臟功能不全：腎臟疾病，高血壓腎病，腎小動脈硬化，慢性鉛中毒等都會因?yàn)槟I臟排泄尿酸能力下降而引起血尿酸濃度明顯升高，并且尿路結(jié)石較多見。 ③飲食不當(dāng)：飲食中較多的豆類（黃豆、黑豆、豌豆）、肉類、動物內(nèi)臟、海鮮貝蟹等嘌呤含量高的食物，或者大量飲酒，都會升高血尿酸。 ④其他疾?。簮盒阅[瘤、淋巴瘤和血液系統(tǒng)骨髓增生性疾病接受放化療的患者，由于細(xì)胞大量破壞，核酸分解，可引起急性高尿酸血癥。 ⑤一些常用藥物如氫氯噻嗪、速尿、吡嗪酰胺、小劑量水楊酸鈉等，可導(dǎo)致藥源性高尿酸血癥。 ⑥肥胖和2型糖尿?。悍逝趾吞悄虿蓴_尿酸的排泄，并且使尿酸的重吸收增加，還有可能引起腎臟功能減退，進(jìn)一步使尿酸排泄減少。 ⑦各種原因引起的能量消耗：劇烈運(yùn)動、酗酒、嚴(yán)重疾病或外科手術(shù)后、放化療都可以引起為細(xì)胞供能的ATP消耗，ATP代謝最終生成尿酸，發(fā)生高尿酸血癥。 由于每個人發(fā)生高尿酸血癥的病因各不相同，可以是單一因素所致，也有可能是多種因素同時導(dǎo)致，因此高尿酸血癥的治療，也需要強(qiáng)調(diào)“個體化“。在體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥或者第一次痛風(fēng)發(fā)作后，可以先查找病因，把能夠治療或者去除的原因去除后，定期檢測血尿酸水平。同時，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免飲酒，避免高嘌呤飲食，飯后散步20到30分鐘。這些措施對大多數(shù)病人有效。 若通過飲食控制和適度鍛煉無效，則需要藥物治療。對于有心血管病或者危險因素的病人，當(dāng)血尿酸高于476 umol/L（8mg/dl）時就需要開始藥物治療；沒有心血管病或者危險因素的病人，當(dāng)血尿酸高于535 umol/L（9mg/dl）時也需要開始藥物治療。對于無癥狀的高尿酸血癥，治療后希望將血尿酸水平長期控制在357umol/L（6mg/dl），而腎功能異?；蚪?jīng)常發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病人，則需要將血尿酸控制在更低的水平才安全。 藥物糾正高尿酸血癥主要有三個途徑：減少尿酸的合成、減少尿酸在腎臟的重吸收、增加尿酸的分解和從腎臟排泄。 對于尿酸生成增加的患者，需要服用減少尿酸合成的藥物別嘌呤醇或非布司他。別嘌呤醇通過抑制次黃嘌呤氧化酶活性，減少次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化成尿酸；非布司他通過抑制氧化型和還原型黃嘌呤還原酶，減少黃嘌呤生成，進(jìn)而減少尿酸生成。別嘌呤醇在臨床上已使用數(shù)十年，需要注意的是，黃種人中HLA-B*5801基因陽性的人比例較高，而攜帶這種基因的人會發(fā)生較嚴(yán)重的別嘌呤醇過敏，建議在用藥前先檢測該基因。非布司他降尿酸效果穩(wěn)定，很少有過敏發(fā)生，對于HLA-B*5801基因陽性和腎功能不全的患者服用非布司他降尿酸更安全，但對于有嚴(yán)重心血管疾病的病人，建議咨詢心血管醫(yī)生后服用。 大多數(shù)高尿酸血癥患者的血尿酸升高是由于尿酸的排泄減少。常用于增加尿酸排泄的藥物有丙磺舒、磺吡酮和苯溴馬隆。這類藥物的治療效果與患者的腎功能有關(guān)，在腎小球?yàn)V過率低于30ml/min時作用很弱。由于這一類藥物通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，或者增加腎小管對尿酸的主動分泌達(dá)到增加尿酸排泄的效果，所以會增加尿中尿酸的濃度，有可能增加尿酸結(jié)晶和形成結(jié)石的風(fēng)險，甚至可能引起腎小管堵塞。建議從小劑量開始服用，服藥期間大量飲水（每天2000ml以上），同時堿化尿液增加尿酸溶解度，以利于尿酸隨尿液排出。 堿化尿液對于溶解腎臟和尿路的尿酸結(jié)晶和尿酸鹽結(jié)晶及尿酸結(jié)石非常有效，尿酸在酸性環(huán)境下的溶解度很低，容易形成結(jié)晶和結(jié)石，在pH5.0的酸性尿液中，尿酸的溶解度只有80mg/L，而當(dāng)尿液pH值升高到7.0時，尿酸的溶解度升高到1540mg/L，因此堿化尿液可以增加尿酸排泄同時大大減少其他促尿酸排泄藥物的副作用。用于堿化尿液的藥物主要有碳酸氫鈉和枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）。碳酸氫鈉在臨床上應(yīng)用廣泛，但是治療劑量的碳酸氫鈉易引起鈉負(fù)荷過重，特別是當(dāng)長期使用碳酸氫鈉，對于有心血管基礎(chǔ)疾病的人，有可能誘發(fā)高血壓、水腫，甚至充血性心衰。上述患者，服用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）更加適合，這個藥物的鈉含量更低，堿化尿液的作用比碳酸氫鈉更強(qiáng)。同時，枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）還具有溶解尿酸結(jié)石的作用，對于有尿路結(jié)石或關(guān)節(jié)有痛風(fēng)石的患者，枸櫞酸氫鉀鈉更具有碳酸氫鈉所不具備的溶石作用。 綜上所述，高尿酸血癥病因復(fù)雜，不同患者的治療策略、血尿酸控制目標(biāo)、是否需要用藥、藥物選擇和劑量各不相同，需要進(jìn)行全面的評估，強(qiáng)調(diào)治療的“個體化“原則。有的放矢的精準(zhǔn)治療，是高尿酸血癥患者獲得長期受益和減少藥物副作用的保證。 參考文獻(xiàn) 1. Liu R, et al. Prevalence of Hyperuricemia and Gout in Mainland China from 2000 to 2014: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hindawi. 2015. 2. 無癥狀高尿酸血癥合并心血管 疾病診治建議中國專家共識. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2010, 2 (3) : 49-55. 3. 2016中國痛風(fēng)診療指南. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(11) : 892-899. 4. Kanbara A, et al. Urine alkalization facilitates uric acid excretion. Nutrition Journal. 2010, 9:45.

1. 堅(jiān)持兩個“五項(xiàng)基本原則”：即“五要”和“五不要”?！拔逡敝浮耙爮尼t(yī)囑，要充分休息，要精神愉快，要合理飲食，要定期復(fù)查”?！拔宀灰敝浮安灰獊y用藥，不要過度勞累，不要陽光曝曬，不要道聽途說，不要突然停藥”。 2. 有良好的養(yǎng)病和治病環(huán)境：凡是病情長期穩(wěn)定的患者，都有一個良好的養(yǎng)病和治病的環(huán)境。對于已婚的病人，有一個體貼的丈夫，有一個溫馨的家庭，才是維持病情穩(wěn)定的根本保證。 3. 要休息和適當(dāng)活動；休息對于活動期的狼瘡很重要，一次嚴(yán)重的發(fā)作往往要休息數(shù)月之久才能緩慢恢復(fù)正?；顒?，患者出院后的前幾周干家務(wù)（尤其是重家務(wù)）要有家人的幫助。有工作的患者出院后，頭幾周也需半休，然后才能正式走上工作崗位。晚上的睡眠時間應(yīng)保證8-10小時，每天應(yīng)安排早休和午休或是小睡一會。午睡也是人體生物鐘的需要。病情緩解期可適當(dāng)活動和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止長期用激素引起的體重增加、骨質(zhì)疏松和肌肉疾病等，但所進(jìn)行的活動應(yīng)以事后不感到疲勞為度。 4. 對疾病的態(tài)度：預(yù)后的好壞還取決于對疾病的態(tài)度。要遵醫(yī)囑；加強(qiáng)自己對本病的認(rèn)識，樹立對生活的信心。有人自得病后悲觀失望，有人則滿不在乎，有人不愿服用激素，有人偏聽偏信，尋找“秘方良藥”，錯誤地認(rèn)為花錢越多治療效果越好。應(yīng)在“戰(zhàn)略上藐視疾病，在戰(zhàn)術(shù)上重視疾病”，保持心情愉快，少生悶氣，心胸開闊，不要太在乎你的疾病。避免工作壓力過大，情緒忌大起大落和多愁善感。要抽空進(jìn)行娛樂活動，但不要把自己弄得筋疲力盡。不要輕信新聞媒介上有關(guān)紅斑狼瘡治療的一般文章或小廣告。不要盲目相信江湖醫(yī)生，一定要到正規(guī)醫(yī)院接受治療。 5.避免使疾病加重的誘因，如感染、妊娠期間或產(chǎn)后、手術(shù)、突然停用或快速減激素，或過度勞累，太陽照曬等等。如出現(xiàn)下列情況，要考慮疾病復(fù)發(fā)，并及時到醫(yī)院就診：①原因不明的發(fā)熱，即發(fā)熱不能用感冒，咽部、肺部和泌尿系感染等解釋；⑦再次出現(xiàn)新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎樣皮疹；③再次發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛；④明顯脫發(fā)，排除激素所致；⑤口和鼻的新鮮潰瘍；⑥出現(xiàn)胸水或心包積液，⑦蛋白尿增多；⑧白細(xì)胞或血小板減少或貧血明顯；⑨出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、抽搐；⑩抗雙鏈DNA抗體滴度增高；⑩血沉增快，為50毫米／小時以上；⑩補(bǔ)體下降，尤其補(bǔ)體C3下降。 6.預(yù)防感染：長期服用激素和免疫抑制劑的患者免疫功能下降，易合并感染，而使病情復(fù)發(fā)或加重，平時應(yīng)注意：盡量避免到人多的公共場所；穩(wěn)定期患者可進(jìn)行預(yù)防接種（活動期病人不宜進(jìn)行），如每年進(jìn)行一次的流感病毒和肺炎球菌的接種等（但有報道個別患者接種后病情復(fù)發(fā)）。平時要勤于漱口，漱口的方法要正確，定期更換牙刷，尤其是不能全家人共用一把牙刷。平時要勤洗外陰，可用稀釋的呋喃西林或堿性液體沖洗，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲經(jīng)常在陽光下照射消毒。避免感冒，不吃不衛(wèi)生的食物。出現(xiàn)各種感染（如呼吸道、腸道、泌尿道感染）時，應(yīng)及時就醫(yī)治療。選擇治療藥物時，應(yīng)盡量少用對腎有損害的藥物，因狼瘡最常累及腎臟。 7.避免化妝：面部有明顯紅斑的病人，可短期局部涂抹含有激素的氫化考的松冷霜，但不能用化妝品涂抹，因某些化妝品含有化學(xué)試劑，尤其是帶芳香胺的化學(xué)物質(zhì)，會使皮疹加重，或誘發(fā)狼瘡。也不要染發(fā)、紋眉或硅膠隆胸，雖然不能肯定地說，染發(fā)或紋眉能肯定地誘發(fā)狼瘡，但至少有相當(dāng)一部分病人在得病前不長的時間內(nèi)有過染發(fā)、紋眉或隆胸。 8.避免陽光照射：可加重皮膚及內(nèi)臟損害。不論有無皮疹，狼瘡病人不宜在盛夏的陽光下直曬超過15分鐘。有過皮疹和/光過敏者更應(yīng)避免在強(qiáng)烈陽光下長期照射（如海灘浴場游泳或日光浴等），更不能在紫外線直接照射下工作。在夏日戶外作業(yè)時應(yīng)戴草帽，打傘，穿長袖衣服和使用防曬霜。 9.日常飲食：病情較輕的狼瘡病人的飲食一般無特殊要求，只要無食物過敏，通常無需禁忌。但要注意以下幾點(diǎn)：①盡可能避免可誘發(fā)狼瘡的食物：如含補(bǔ)骨脂素的芹菜和無花果，含聯(lián)胺基團(tuán)的蘑菇和煙熏食物，含L—刀豆素的苜蓿類種子和豆莢等。這些食物有加強(qiáng)光過敏的作用。另外，磺胺類和四環(huán)素類藥也有此類作用，應(yīng)盡量避免。②為預(yù)防因長期服用皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致的副作用而應(yīng)注意的事項(xiàng)可在本平臺通過回復(fù)“激素”獲得相關(guān)的詳細(xì)內(nèi)容。③根據(jù)臟器的受累嚴(yán)重程度注意飲食：如疾病已處在晚期，有腎功能衰竭者，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入，減少尿素氮和肌酐的產(chǎn)生；如血鉀升高者不能進(jìn)食含鉀高的食物。浮腫明顯且尿量少的患者在控制飲食的基礎(chǔ)上，可用干西瓜皮40克與鮮茅根60克一起煎湯，分3次吃，對消除水腫和小便通暢有益。有胃腸道受累的病人多有腹脹腹痛，這時需控制能使腸道氣體產(chǎn)生增多的巧克力或牛奶。有血液系統(tǒng)受累如血小板減少性紫癜患者可在做菜時放一些芝麻油（香油），有促進(jìn)凝血作用，黑芝麻還對膽固醇升高和高血壓有益。④有無并發(fā)癥來注意飲食:如并發(fā)結(jié)核感染而服用異煙肼（雷米封）的患者，應(yīng)控制吃魚，因魚肉中含有較多的組氨酸，組氨酸可轉(zhuǎn)化為易使人產(chǎn)生過敏反應(yīng)的組織胺，迅速清除組織胺依賴于單胺氧化酶的氧化，而異煙肼是一種單胺氧化酶的抑制劑，單胺氧化酶和合成受抑后，機(jī)體的組織胺堆積而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。這種情況只有在停藥后2周后才逐漸消失。