肝膽胰科

患者，男性，因胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移（肝穿刺活檢確診，G2）入我科，胰腺腫瘤位于胰尾部，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（如圖）。 今日在全麻下行胰體尾、脾臟切除+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+肝動(dòng)脈化療泵置入術(shù)；胰體尾脾切遵循原位、no-touch等無瘤原則；肝臟部分腫瘤實(shí)行了亞肝段的解剖性切除。 圖為術(shù)后胰體尾、脾臟及肝臟轉(zhuǎn)移瘤的大體標(biāo)本。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移因其生物學(xué)特征與胰腺癌肝轉(zhuǎn)移不同，治療方法也有所不同，在無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔播散的情況下，可考慮原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一并手術(shù)切除（R0）或分期切除，該類腫瘤的治療方法與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有相同之處，手術(shù)與非手術(shù)5年OS有顯著差異（50療效-70%vs30-40%），但因其術(shù)后肝臟復(fù)發(fā)率較高，常常需要術(shù)后輔助治療（化療、二次手術(shù)和局部消融等），肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療上具有局部藥物濃度高、全身化療毒性小、患者耐受性好、療效確切等特點(diǎn)，可作為術(shù)后防復(fù)發(fā)或無法切除的肝轉(zhuǎn)移治療的不錯(cuò)選擇。（圖為肝動(dòng)脈插管后美蘭染色后肝臟藍(lán)染表現(xiàn)）

胰頭癌、膽管下端癌或十二指腸乳頭癌，只要沒有重要血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴轉(zhuǎn)移，可以行胰十二指腸切除術(shù)，可以達(dá)到5年生存或更長(zhǎng)生存期。胰十二指腸切除術(shù)是外科最大的手術(shù)，需要切除膽囊、部分膽管、胃、十二指腸、空腸及胰腺頭頸部。然后進(jìn)行膽腸、胰腸、胃腸、腸腸吻合重建。手術(shù)創(chuàng)傷較大。術(shù)后并發(fā)癥較多。特別在一些技術(shù)不很成熟的醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、胰漏、胃腸吻合口漏、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥有可能是致命的。其中，胰漏是一種較常見的并發(fā)癥，手術(shù)的熟練及吻合方式的選擇是降低術(shù)后胰漏的重要因素。本人在湖北省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行的胰十二指腸切除術(shù)選擇胰腺空腸套入捆綁式進(jìn)行胰腺空腸吻合，目前尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的胰漏，手術(shù)效果良好?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，手術(shù)花費(fèi)約8萬，術(shù)后生活質(zhì)量無明顯影響。

對(duì)于普通肝癌患者來說，對(duì)肝癌知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致治療混亂的重要原因。一個(gè)肝癌是早期、中期還是晚期，臨床治療效果有著巨大的差別。早期肝癌5年生存率可以達(dá)到50-70%，部分患者可以存活十幾年，甚至二十幾年。然而對(duì)于什么樣的肝癌是早期或是晚期絕大多數(shù)患者及家屬并不清楚，甚至部分專業(yè)醫(yī)師對(duì)這個(gè)概念也會(huì)含糊不清。特別是對(duì)于巨大肝癌，大多數(shù)人想當(dāng)然的認(rèn)為肯定是晚期而放棄療效最肯定的手術(shù)治療，轉(zhuǎn)而求助于保守治療。在這里，我舉幾個(gè)實(shí)例來澄清一下這個(gè)概念。1.右肝巨大肝癌，直徑達(dá)到20cm。這種腫瘤沒有血管侵犯，分期為早期，應(yīng)積極手術(shù)治療?；颊呤中g(shù)不需輸血，術(shù)后恢復(fù)良好。巴塞羅那臨床肝癌分組方案（BCLC）HCC分期0Child;PST0分期A-COkuda1-2;Child A-B;PS 0-2分期DOkuda3Child CPS >2極早期0單發(fā)<2cm< font="">原位癌早期A單發(fā)或多發(fā)腫瘤<3cm< font="">數(shù)量≤3PST 0中期B多發(fā)結(jié)節(jié)PST 0晚期C門脈浸潤(rùn)N1, M1PST1-2終末期D單發(fā)門脈壓膽紅素正常升高→伴發(fā)疾病手術(shù)切除無有肝移植PEI/RF化療栓塞新藥*治愈性治療（30%）5年生存率50%～70%隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)30%3年生存率 20%～40%對(duì)癥支持治療30%