中山大學附屬第六醫(yī)院

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疾?。? 體表腫瘤
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瞼黃瘤的病因、臨床特點及治療進展瞼黃瘤是最常見的皮膚黃色瘤，女性發(fā)病率約為1.1%，男性約為0.3%。它的特征是淡黃色的斑塊，最常見的是發(fā)生在眼瞼的內(nèi)眥附近，上瞼多于下瞼。病變分布對稱，可為單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)狀或較平軟，半固體或完全鈣化。高脂血癥、甲狀腺功能障礙和糖尿病可能是致病的誘因。瞼黃瘤是一種不會產(chǎn)生功能障礙的良性疾病，但其特殊的發(fā)病位置嚴重影響美觀，給患者帶來極大的面容困擾，患者常常需要咨詢皮膚科醫(yī)生、眼科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生尋求治療。01黃瘤的病因1.1病理生理學：黃色瘤是一種富含膽固醇的沉積物，在各種疾病狀態(tài)下可以出現(xiàn)在身體的任何地方。瞼黃瘤是一種只發(fā)生在眼瞼上的黃色瘤，而在身體其他部位無病灶。大約有50%發(fā)生黃色瘤的患者同時患有脂質(zhì)代謝紊亂，常見于：原發(fā)性高脂血癥，如Ⅱ型高脂血癥，包括Ⅱa型（家族性高膽固醇血癥）和Ⅱb型（家族性混合性高脂血癥），Ⅳ型高脂血癥（家族性高甘油三酯血癥），高密度脂蛋白水平較低的正常血脂患者，或繼發(fā)性高脂血癥，如由糖尿病、甲狀腺功能減退及一些藥物（糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢霉素、西咪替丁、雌激素、一些抗高血壓藥物、類維生素A、某些抗癲癇藥物、合成代謝類固醇、他莫昔芬等)和食物（富含飽和脂肪、膽固醇和酒精的飲食）引起的脂質(zhì)代謝紊亂等。因此，脂肪飲食，過量飲酒及體重增加都會增加患病風險。此外，有病例報道血脂正常者在罹患紅皮病、炎癥性皮膚病或過敏性接觸性皮炎后出現(xiàn)了瞼黃瘤。且黃色瘤可能成為缺血性心臟病、心肌梗塞或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的預(yù)測因子。1.2組織病理學：在顯微鏡下，瞼黃瘤由黃質(zhì)瘤細胞（又稱泡沫細胞）組成，它們是胞體內(nèi)富含脂肪沉積的組織細胞，呈泡沫狀，主要位于淺表網(wǎng)狀真皮或血管及附件周圍區(qū)域，通常伴有周圍纖維化和炎癥。瞼黃瘤通常不累及表皮和乳頭狀真皮，皮下脂肪層通常也不受影響。組織細胞內(nèi)的空泡中含有酯化膽固醇。02瞼黃瘤的特點2.1流行病學：瞼黃瘤是一種在普通人群中不常見的皮膚病變，初發(fā)病率約為1.2%。發(fā)病年齡為20～70歲，但最常見于35～55歲。一旦黃色瘤發(fā)生，其通常不會自行消失，并且會隨著時間的推移而增長。通常，瞼黃瘤患者在上瞼內(nèi)眥處出現(xiàn)柔軟的淡黃色丘疹和斑塊，表現(xiàn)為實心、半實心或堅硬質(zhì)地，大多數(shù)人因為美容問題而關(guān)注。2.2臨床特點：瞼黃瘤是黃色瘤最常見的同期表現(xiàn)，發(fā)生在眼瞼上，可伴有或不伴有任何其他部位的皮膚或黏膜病變。典型病變在眼瞼內(nèi)側(cè)呈柔軟的淡黃色丘疹和斑塊，更常見于上眼瞼，病變通常是對稱的。脂肪沉積物也可能呈現(xiàn)出深紅色或棕色的外觀，其質(zhì)地和硬度也會有所不同，通常可以僅根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。對于病情不明確的病例，應(yīng)進行手術(shù)切除和組織病理學檢查來確定診斷。瞼黃瘤病變是良性的，無惡性轉(zhuǎn)化潛能，但考慮到美觀因素，大多數(shù)患者因?qū)ψ约旱男蜗蟛粷M意而選擇前往皮膚科、整形外科和眼科尋求治療。2.3鑒別診斷：在臨床上，首先需要與瞼黃瘤進行鑒別的疾病有壞死性黃色肉芽腫、汗管瘤、眼周黃色肉芽腫、眼瞼結(jié)節(jié)病和皮脂腺增生癥等。瞼黃瘤的非典型病變需要與Erdheim-Chester病和類脂蛋白沉積癥相鑒別。Erdheim-Chester病作為一種全身性黃色肉芽腫性疾病，其病變較為堅硬。類脂蛋白沉積癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，其特征是血管周圍的透明物質(zhì)沉積，臨床表現(xiàn)為沿著眼瞼邊緣出現(xiàn)一串結(jié)節(jié)，并累及其他部位皮膚和黏膜中層，組織學檢查是作出準確診斷的必要條件。據(jù)報道，視網(wǎng)膜手術(shù)操作過程中組織使用硅油會引起假性黃色瘤實體的出現(xiàn)。此外，瞼黃瘤可被認為是缺血性心臟病的一個危險因素，并且獨立于其他常見的心血管危險因素（如：血漿膽固醇、甘油三酯濃度）之外。角膜老年環(huán)可見于瞼黃瘤患者，但尚不能成為瞼黃瘤的風險預(yù)測因子。此外，典型病變的鑒別診斷還應(yīng)該包括引起繼發(fā)性高脂血癥的糖尿病、肝硬化、甲狀腺功能減退、腎病綜合征等。2.4相關(guān)檢查及評估：黃色瘤可能是基礎(chǔ)疾病的一個重要標志。由于大多數(shù)黃色瘤患者患有脂質(zhì)疾病，因此建議測量血清脂質(zhì)譜。此外，可以進行肝功能檢查、甲狀腺功能檢查、空腹血糖檢查等。如果患者患有糖尿病，則加做糖化血紅蛋白可評估過去3個月的血糖控制情況。在大多數(shù)情況下，患者的膽固醇和甘油三酯水平升高，而高密度脂蛋白水平降低。最常見的相關(guān)的家族性脂蛋白異常血癥是Ⅱa型，盡管也可以發(fā)現(xiàn)Ⅱb型及Ⅲ型。伸肌腱黃瘤和角膜瘤也與黃色瘤有關(guān)，且通常是兒童高脂蛋白血癥的標志。在40歲之前出現(xiàn)的黃色瘤可能與家族性高膽固醇血癥傾向性相關(guān)。03瞼黃瘤的治療瞼黃瘤的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上更細分為手術(shù)切除、冷凍治療、三氯乙酸化學剝離、射頻和激光治療等。每種治療手段都有自己的優(yōu)缺點，本文回顧了所有目前可接受的治療手段，并描述了如何根據(jù)病變的大小和位置進行治療方法的選擇及其預(yù)后。3.1手術(shù)切除：手術(shù)切除幾十年來一直是瞼黃瘤最常見的治療選擇。手術(shù)適應(yīng)證包括：①患有家族性高脂蛋白血癥的病例；②四個眼瞼均受累的病例；③多次復(fù)發(fā)。LeeHY等認為瞼黃瘤患者根據(jù)病變的位置和范圍可分為4個級別。Ⅰ級是僅伴有上眼瞼病變的患者，Ⅱ級是指病變延伸到內(nèi)眥的患者，Ⅲ級是指在上眼瞼和下眼瞼內(nèi)側(cè)均有病變的患者，Ⅳ級是上眼瞼及下眼瞼內(nèi)側(cè)和外側(cè)彌漫性受累的患者。此外，還應(yīng)注意病變的厚度。對于Ⅰ級和Ⅱ級病變，可以進行簡單的切除，根據(jù)具體情況可伴或不伴眼瞼成形術(shù)和內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，而對于更高級別的病變，可以采用脫蓋手術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移和皮膚移植等手段。其中，最常見的手術(shù)方法是全層皮膚切除術(shù)，而在浸潤肌肉層的瞼黃瘤病例中，則需要同時進行肌肉切除。RouxL提倡一種改良的眼瞼成形術(shù)，將上方的切口外側(cè)向上延伸，同時下方的切口向下外側(cè)延伸。他認為這種改良的切口入路包圍了內(nèi)眥區(qū)域，這是瞼黃瘤的典型位置，因而比經(jīng)典的切口更好。此外，這種方法切除的皮膚范圍更大。ParkesML等提倡使用經(jīng)典的眼瞼成形術(shù)切口切除病灶，并建議不要為了切除未包含于標準皮瓣設(shè)計中的病變而擴大切口。他們支持分次切除，每次手術(shù)只切除一個或兩個瞼黃瘤，手術(shù)間隔至少2個月。對于單發(fā)的質(zhì)軟未完全成熟的瞼黃瘤病灶，設(shè)計橢圓形切口徹底切除，對于質(zhì)地堅硬生長期久的病灶則采用“脫蓋”法，清除病灶內(nèi)的脂質(zhì)后閉合，術(shù)中最重要的是保證切口的無張力閉合。HosokawaK等則采用了眼輪匝肌肌皮瓣來修復(fù)較大病變切除后遺留缺損，以保留足夠的上眼瞼皮膚組織，為復(fù)發(fā)后再切除留有余地。外科手術(shù)有很多缺點：首先，手術(shù)治療往往需要全身或局部麻醉；其次，無論傷口是通過一期閉合、全層皮膚移植還是肉芽化愈合，都避免不了術(shù)后瘢痕的出現(xiàn)，并可能伴隨瞼外翻和色素沉著障礙等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。3.2激光治療：瞼黃瘤的激光治療最初由Meyer-Schwickerath提出。他所采用的氙氣激光療法操作復(fù)雜且需要多次。由于瞼黃瘤的發(fā)病位置表淺，激光成為一種理想的治療手段。其工作原理是通過熱量傳導(dǎo)以凝固角質(zhì)層中的血管并破壞血管周圍的泡沫細胞。同時，凝固的血管通過阻止脂質(zhì)滲入組織來防止復(fù)發(fā)。精準的組織激光消融和血管凝固可以無血清除病變，并盡量減少瘢痕、疼痛和病灶周圍的炎癥，此外，它還降低了繼發(fā)感染的風險。目前，用于治療瞼黃瘤的激光手段有二氧化碳激光、氬激光、鉺∶釔-鋁石榴石激光（Er∶YAGlaser）、Q開關(guān)Nd∶YAG激光和脈沖染料激光。采用裂隙燈裝氬激光器（藍綠色）治療時，平均波長514nm，連續(xù)模式，光斑尺寸700μm，能量輸出為500～750mW并基于組織反應(yīng)情況作出調(diào)整。能量被皮膚發(fā)色團吸收，然后轉(zhuǎn)化為熱量，從而使泡沫細胞變性并引起脂質(zhì)的重吸收及鄰近表皮熱損傷，進而達到治療效果。二氧化碳激光和氬激光雖可獲得良好的治療效果，但有瘢痕和色素沉著的風險。氬激光在初次治療后的前12～16個月內(nèi)有很高的復(fù)發(fā)率。二氧化碳激光可以提供很好的止血效果，因此，更適合用于深層的病變。Er∶YAG和Q開關(guān)Nd∶YAG激光據(jù)報道會引起更嚴重的腫脹、出血和結(jié)痂，且治療效果不佳。脈沖染料激光可以在不需要麻醉的情況下進行，且美學效果良好，但僅對早期血管病變有效。RaulinC等使用高能脈沖二氧化碳激光治療23例患者的經(jīng)驗，他們在一次治療中有效去除了所有瞼黃瘤，10個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為13%。短期不良反應(yīng)包括4%的色素沉著和13%的色素脫失，沒有遺留明顯瘢痕。AlsterTS等使用高能脈沖二氧化碳激光消融治療2例黃色瘤，3～4次治療后效果穩(wěn)定，在8個月和12個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。ManninoG等報道了他們用Er∶YAG激光治療30例患者的經(jīng)驗，可有效去除病變并無明顯瘢痕及色素障礙。LiebWE等比較了瞼黃瘤二氧化碳激光和Er∶YAG激光治療這兩種方法，發(fā)現(xiàn)二氧化碳激光由于熱壞死區(qū)較大，傷口愈合的速度要慢得多，但由于二氧化碳激光止血效果更佳，因此適合更深的病變。而Er∶YAG激光對于瞼緣周圍淺表病變的治療效果優(yōu)異。激光的優(yōu)點包括更好的接受度，免于手術(shù)以達到最小的組織損失，良好的功能和美學效果，以及治療的可重復(fù)性。此外，激光操作簡單、效果迅速。缺點包括高成本和結(jié)果的不可預(yù)測性。激光治療的并發(fā)癥包括持續(xù)性紅斑、淺表性脫色、瘢痕、嚴重燒傷、短暫性或永久性的下眼瞼外翻，如果在鄰近眼周進行治療還可能引起角膜損傷或眼穿孔。同時，激光治療不能獲得組織病理學標本。3.3射頻治療：對于瞼黃瘤，射頻被認為是一種簡單、安全、快速、廉價和有效的治療方法。在射頻治療過程中，熱能可以誘導(dǎo)組織細胞發(fā)生離子震蕩和氣化。采用特定的受控射頻電流，精準和受控地減少組織體積。射頻治療導(dǎo)致愈合重組期間組織的纖維化和體積減少，病變中的壞死組織逐漸被重新吸收，從而達到減少組織體積的目的。治療部位應(yīng)首先用10%聚維酮碘標準液進行清洗，然后在治療前30min對病變應(yīng)用表面麻醉藥膏（利多卡因和丙胺卡因），其美學效果令人滿意，且對周圍組織的影響最小，適合脆弱的皮膚區(qū)域。暫時性的副作用包括疼痛、瘙癢、灼燒感、腫脹和紅斑。其并發(fā)癥如色素脫失、色素沉著及瞼外翻，雖有報道但很少出現(xiàn)。3.4三氯乙酸（TCA）：TCA治療是一種快速、簡便且廉價的治療手段。據(jù)觀察，100%濃度的TCA在丘疹結(jié)節(jié)性病變中效果最好，100%或70%濃度TCA在扁平斑塊黃色瘤中效果相似，而在黃斑病變中，50%TCA就足夠了。該治療技術(shù)要求涂藥器以圓形方式旋轉(zhuǎn)，在病變邊緣有最大量的TCA，然后用碳酸氫鈉進行中和。色素減退是最常見的副作用，其次是色素沉著、刺激和疼痛。瘢痕的形成和組織萎縮是其罕見的副作用。在TCA應(yīng)用中也曾報道過一種類似Koebner的現(xiàn)象。此外，由于化學物質(zhì)穿透組織的深度難以控制，因而化學措施的治療效果往往差強人意。當這種技術(shù)用于眼瞼時，瘢痕形成和瞼外翻不應(yīng)忽視。3.5冷凍手術(shù)：冷凍手術(shù)是治療瞼黃瘤的現(xiàn)代方法之一。作為門診手術(shù)，安全、無痛、有效的特點使其可接受度高，且沒有嚴重并發(fā)癥。但需要多次治療，治療后可能會發(fā)生炎癥后色素沉著。DewanSP等對100例瞼黃瘤患者進行了閉式探針低溫射流治療，并使用一氧化二氮氣體作為冷凍劑。經(jīng)過一次持續(xù)15s的凍融循環(huán)后，對所有病例均隨訪6個月，除少數(shù)患者出現(xiàn)炎癥后色素減退外，所有患者的病變均消失。隨訪期間有26例復(fù)發(fā)，所有患者均未出現(xiàn)瘢痕或粟粒疹。3.6原發(fā)疾病的治療：瞼黃瘤是一種常見的皮膚黃色瘤，治療手段多樣，需要根據(jù)患者進行個體化治療。此外，如果患者存在脂質(zhì)代謝異常等原發(fā)疾病，必須對原發(fā)疾病進行治療，包括改變生活方式（定期的體育鍛煉、低脂飲食）和服用降低血脂的藥物。降脂藥物可用于膽固醇和甘油三酯水平高的患者，以防止缺血發(fā)作和進一步的脂質(zhì)沉積。盡管經(jīng)常推薦低脂飲食和他汀類藥物，但一旦出現(xiàn)黃色瘤，其作用有限。此外，對于非脂質(zhì)代謝異常為原發(fā)病的患者，治療肝病、糖尿病和甲狀腺疾病等潛在疾病也很重要。黃色瘤可由許多疾病引起，因此最好由跨專業(yè)團隊進行合作治療以改善結(jié)果。對任何患有瞼黃瘤患者的評估首先要獲取完整、詳細的病史并進行適當?shù)捏w格檢查。整形外科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生提供診斷和治療計劃。缺血性心臟病的家族史很重要，它可能為家族中高脂血癥的識別提供線索。飲食和體育鍛煉等生活方式的改善對于降低血脂水平非常重要。同時，治療糖尿病、甲狀腺疾病和肥胖將改善治療的整體效果。應(yīng)教育患者，對于瞼黃瘤因其預(yù)后復(fù)發(fā)概率較大，預(yù)防是最好的治療方法。3.7治療的選擇：任何黃色瘤患者的治療計劃都應(yīng)該是跨專業(yè)的，涉及內(nèi)科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生和眼整形外科醫(yī)生。首先從改變患者的飲食生活方式開始，如果患者有血脂異常，應(yīng)轉(zhuǎn)到內(nèi)科醫(yī)生進行相應(yīng)的原發(fā)疾病的治療。如果患者血脂正常，無潛在疾病，則應(yīng)去除病變。應(yīng)首先嘗試簡單安全的治療方法，侵入性手術(shù)應(yīng)該是最后的選擇。具體來說，采用的方式取決于病變的大小和位置。對于局限于真皮淺表，高度≤5mm，質(zhì)地柔軟，發(fā)病≤1年的病變，一般不需要手術(shù)。采取常用的非手術(shù)手段如激光治療、射頻治療、三氯乙酸和冷凍治療等，可以根據(jù)患者的需要進行個性化方案選擇。對于涉及真皮深部和肌肉的病變，高度≥5mm，質(zhì)地堅硬，發(fā)病≥1年，除外有皮膚松弛、上瞼松弛調(diào)整等精細化需求的患者，手術(shù)切除是最合適的治療選擇。3.8預(yù)后：無論治療方式如何，復(fù)發(fā)都是常見的。據(jù)MendelsonBC等報道，40%的瞼黃瘤患者在初次切除手術(shù)后復(fù)發(fā)，60%在二次切除手術(shù)后復(fù)發(fā)，當四個眼瞼均累及時復(fù)發(fā)率為80%。手術(shù)切除不徹底可能是復(fù)發(fā)率相對較高的原因。在這些復(fù)發(fā)的病例中，26%發(fā)生在第1年，且傾向于出現(xiàn)在高脂血癥綜合征的患者和四個眼瞼均受累的患者中。該研究還描述了手術(shù)切除無法阻止脂質(zhì)斑塊重建的三種情況：①明確為家族性高脂蛋白血癥的病例；②所有四個眼瞼均受累；③不止一次復(fù)發(fā)。04小?結(jié)瞼黃瘤是一種常見的皮膚黃色瘤，因其發(fā)病位置嚴重影響美觀，往往需要治療。治療主要分為局部病灶的去除和原發(fā)性疾病的治療兩部分。瞼黃瘤病變的治療手段主要有手術(shù)切除、冷凍、化學剝離、射頻、激光等治療方式，各種手段因其各自作用方式及特點不同，往往需要根據(jù)患者的具體情況進行個性化治療。由于瞼黃瘤的復(fù)發(fā)概率較大，健康的生活方式及飲食習慣等預(yù)防措施也很重要。
腫物切除術(shù)后注意事項1，保持術(shù)區(qū)干燥清潔，敷料必須都是干燥的。2，如果敷料一直干燥清潔，隔1-2天換一次藥。如果敷料因為飲食或者淋雨等原因無意中打濕，要立刻換藥。換藥具體方式：1）消毒：面部用無菌生理鹽水擦拭即可（打開后24小時有效，其后不再無菌）。身體其他部位用酒精或碘伏（打開后7天有效，過時不再有消毒作用）消毒。用無菌棉簽蘸取生理鹽水或酒精或碘伏，擦傷口至少3遍。把血痂、血跡、上次的紅霉素眼膏等擦掉。2）涂抹紅霉素眼膏：切口擦干凈后，再涂上新的紅霉素眼膏。3）外用無菌敷貼：外貼無菌敷貼。若不出門面部可以不外蓋敷貼，只到涂眼膏那一步，但需每天換藥，且睡覺時傷口不能沾到被子。非面部的身體部位，即使不出門仍要蓋敷貼。3，拆線前可以洗頭，去理發(fā)店，仰臥位，把面部切口都用毛巾或其他蓋住，敷料別打濕即可。4，若只做面部腫物，脖子以下正常淋浴洗澡沒問題，記住切口處保持干燥清潔這個原則即可。5，勿吸煙飲酒。6，飲食上不吃辛辣刺激的，不吃特別熱的（火鍋等）。吃優(yōu)質(zhì)蛋白（牛羊肉魚肉只要不過敏可以吃）、多吃新鮮水果蔬菜。7，多在空調(diào)屋中，盡量不要出汗。8，病理5-7個工作日才能出結(jié)果。9，若切口靠近口周，容易裂開，除了飲食（要加強營養(yǎng)，否則傷口不愈合）和必要的交流，盡量少說話，少做微笑大笑等口周表情動作。因為做這些表情，肌肉走向改變，力量很大，可能把線崩開，導(dǎo)致傷口裂開。10，切除腫物靠近眼睛者，可局部冰敷，前24小時冰敷最重要，可冰敷48小時。冰敷可消腫止痛消炎，若不冰敷可能眼瞼腫得厲害。冰敷時一定注意：切口敷料表面墊上紙巾。因為冷熱相遇冰袋上常有濕氣，可能把敷料打濕，仍記住切口保持干燥清潔的原則。11，頭面頸部腫物一般7天拆線，四肢一般14天拆線。12，拆線后留有縫線小孔，有的稍微出血，都是正常現(xiàn)象，不用擔心。所以拆線當天可以照常包扎，拆線后24小時方可正常洗澡洗臉。