普外科

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共識來自中華消化雜志，紅色和黃色為本人標(biāo)記的較重要的內(nèi)容，方便大家查閱參考。胃食管反流?。℅ERD） 是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。2006 年和 2007 年我國發(fā)布了 GERD 的診治指南，對指導(dǎo) GERD 的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來在 GERD 的臨床實踐與研究中，國內(nèi)外學(xué)者針對本領(lǐng)域出現(xiàn)的熱點問題，如難治性 GERD、PPI 與抗血小板藥物的相互作用等進行了相應(yīng)的臨床研究，并獲取了有重要參考價值的數(shù)據(jù)。因此，有必要根據(jù)最新的研究進展對本病的診治指南進行更新。本次共識意見的制訂由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會組織我國本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識意見專家委員會，并采用國際通用的 Delphi 程序。首先由工作小組搜索 Medline，Embase，Cochrane 和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫等，制訂共識意見的草案，隨后由專家委員會進行多輪討論并投票，直至達成共識。投票意見的推薦等級分為 6 級：A+ 為非常同意，A 為同意但有少許保留意見，A- 為同意但有較多保留意見，D- 為不同意但有較多保留意見，D 為不同意但有少許保留意見，D+ 為完全不同意。相應(yīng)證據(jù)等級分為 4 級：高質(zhì)量為進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量為進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果；低質(zhì)量為進一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變；極低質(zhì)量為任何療效評估結(jié)果都很不確定。本次共識意見共分為癥狀、診斷、治療、難治性 GERD、GERD 的合并癥和食管外癥狀六大部分共 30 項。以下對各部分的共識意見進行分項闡述。癥狀1. 燒心和反流是 GERD 最常見的典型癥狀（推薦級別 A+ 占 93.33%，A 占 6.67%；證據(jù)等級為高質(zhì)量）。根據(jù)我國 2006 年 GERD 共識意見，燒心定義為胸骨后燒灼感，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺。盡管這一觀點已得到廣泛認(rèn)可，且在 2006 年全球共識及我國共識中均明確指出，燒心和反流是 GERD 最常見的典型癥狀，但是由于診斷 GERD 缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，所以目前尚無在人群中應(yīng)用的客觀的反流證據(jù)，如采用 pH 監(jiān)測和內(nèi)鏡檢查等評價燒心及反流的敏感性和特異性等。系統(tǒng)回顧提示，燒心和反流診斷食管炎的敏感度為 30%-76%，特異度為 62%-76%。在大樣本的回顧性分析、隊列研究或臨床隨機研究中發(fā)現(xiàn)，燒心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常見的癥狀。研究提示，我國人群中具有典型反流癥狀的患者比例明顯低于西方人群，其原因除了人種、飲食差異外，還包括語言表達的差異。中文并無“燒心”一詞，中國患者對反流的理解與西方也存在差異。2. 胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為 GERD 的不典型癥狀（推薦級別 A+ 占 46.67%，A 占 40.00%，A- 占 13.33%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。部分 GERD 患者并無燒心及反流的癥狀，可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型的癥狀。Eggleston 等在 1392 例 GERD 患者中發(fā)現(xiàn)，除了燒心和反流外，尚可表現(xiàn)為腹脹、上腹痛、早飽和胸痛等。Gerson 等的系統(tǒng)回顧分析 了 8 項 GERD 的流行病學(xué)研究，共納入了 30384 例研究對象，其中 GERD 的發(fā)病率為 20%-40%，這 些 GERD 患者中上腹痛、餐后飽脹感、早飽和惡心等消化不良癥狀占 21%-63%；而且部分合并消化不良癥狀的患者在應(yīng)用 PPI 后癥狀可獲得緩解。我國南方地區(qū)的一項研究提示，不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約 1/3 存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且 PPI 治療有效。我國 GERD 的流行病學(xué)調(diào)查提示，GERD 患者胸痛及上腹痛的比例分別為 37.6% 及 35.5%。西班牙一項大型調(diào)查納入了 2500 例研究對象，發(fā)現(xiàn) GERD 患者中的不典型癥狀常見，包括胸痛、吞咽困難、消化不良、噯氣和癔球癥。3. 胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行胃食管反流評估（推薦級別 A+ 占 73.33%，A 占 13.33%，A- 占 13.33%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。胸痛為反流的不典型癥狀。2006 年蒙特利爾共識意見提出，胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn)，并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此，在進行胃食管反流的評估（包括食管反流監(jiān)測及 PPI 試驗）前需先排除心臟因素。澳大利亞的一個人群研究提示胸痛的發(fā)病率約為 15%。其他西方國家的研究則提示非心源性胸痛在人群中的比例達 25%。我國香港地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸痛的發(fā)病率為 20.6%，其中約 51.0% 為非心源性胸痛。一項 Meta 分析納入了 24849 例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為 13%，發(fā)病率與性別和年齡無關(guān)。非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因。4. GERD 可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等（推薦級別 A+ 占 29.41%，A 占 64.71%，A- 占 5.88%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。2006 年蒙特利爾共識意見中，GERD 亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕癥等。該共識意見提出，盡管以上癥狀已被確認(rèn)與 GERD 存在關(guān)聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作 用 的 結(jié) 果，GERD 并不一 定是唯一的因素。Havemann 等的系統(tǒng)回顧分析了 28 項 GERD 與哮喘關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn) GERD 和食管 pH 監(jiān)測異常在哮喘患者中的比例分別為 59% 和 51%；另有一些隊列研究也提示哮喘與反流相關(guān)。Irwin 等的隊列研究提示反流可能是 21%-41% 的慢性非特異性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽與反流相關(guān)。而在一項退伍軍人中進行的病例對照研究提示，在合并食管炎或食管狹窄的患者中其喉炎的患病風(fēng)險明顯增加。也有 Meta 分析 提示 PPI 對可疑反流相關(guān)性喉炎有一定療效。對食管外癥狀的患者如何進行反流相關(guān)評估參見食管外癥狀部分。診斷1. PPI 試驗簡便、有效，可作為 GERD 的初步診斷方法（推薦級別 A+ 占 64.71%，A 占 11.76%，A- 占 23.53%；證據(jù)等級為高質(zhì)量）。我國 2006 年 GERD 共識意見就已提出 PPI 試驗方便、可行，對擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采用診斷性 治 療。Numans 等的 Meta 分析納入了 13 項較高質(zhì)量的關(guān)于 PPI 試驗的研究，發(fā)現(xiàn) PPI 試驗的敏感度較高，可達 78%，但是特異度略低。國內(nèi)許國銘等的研究也提示 PPI 試驗敏感度（88.1%）較高，但特異度偏低。盡管如此，PPI 試驗可操作性強，在臨床實踐中仍具有較高的意義。2. 食管反流監(jiān)測是 GERD 的有效檢查方法，未使用 PPI 者可選擇單純 pH 監(jiān)測，若正在使用 PPI 者則需加阻抗監(jiān)測以檢測非酸反流（推薦級別 A+ 占 58. 82%，A 占 41.18%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。食管反流監(jiān)測為診斷 GERD 提供了客觀證據(jù)，包括食管 pH 監(jiān)測、食管阻抗 -pH 監(jiān)測和無線膠囊監(jiān)測。美國胃腸病學(xué)會提出食管反流監(jiān)測診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為 77%-100% 和 85%-100%；在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低。食管阻抗 -pH 監(jiān)測可提高單純 pH 監(jiān)測的敏感度，使其增至 90%；且有利于甄別功能性燒心的患者。我國 Zhou 等研究發(fā)現(xiàn)食管阻抗 -pH 監(jiān)測可使 GERD 的診斷準(zhǔn)確率提高約 20%。而無線膠囊監(jiān)測則可使監(jiān)測延長至 48 h 甚至 96 h。由于食管阻抗 -pH 監(jiān)測可以監(jiān)測包括弱酸及弱堿反流在內(nèi)的所有非酸反流，所以建議在未使用 PPI 的患者中進行單純 pH 監(jiān)測以明確 GERD 的診斷并指導(dǎo)治療。若患者正在使用 PPI，則需進行食管阻抗 -pH 監(jiān)測以評估患者癥狀難以控制的原因。Meta 分析提示服用 PPI 后進行反流監(jiān)測，弱酸反流是最常見的反流形式，為 PPI 療效欠佳的重要原因。3. 對于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進行常規(guī)食管活組織檢查（推薦級別 A+ 占 37.50%，A 占 56.25%，A- 占 6.25%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。對于具有反流癥狀的初診患者，美國胃腸病學(xué)會建議首先進行 PPI 試驗，僅在療效欠佳時才進行內(nèi)鏡檢查。而我國 2006 年 GERD 共識意見就已提出，基于我國是胃癌和食管癌的高發(fā)國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。我國廣州地區(qū)的一項研究在 469 例以典型反流癥狀為主訴并進行內(nèi)鏡檢查的患者中，發(fā)現(xiàn) 4 例無報警癥狀的腫瘤患者（1 例食管癌，3 例胃癌）。因此，本次共識意見再次提出對于具有反流癥狀的初診患者，建議其行內(nèi)鏡檢查。歐美國家醫(yī)療機構(gòu)通常在具有反流癥狀的患者進行內(nèi)鏡檢查時，常規(guī)行食管下段活組織檢查以排除嗜酸性食管炎。然而，由于食管黏膜正常的患者進行活組織檢查的異常檢出率低，且部分嗜酸性細胞增高者可見于 GERD 且 PPI 治療有效，同時 GERD 的組織學(xué)異常如基底細胞增生等的敏感度低，所以并不推薦在內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷的患者中常規(guī)行活組織檢查。同時成本 - 效益分析也提示，僅當(dāng)嗜酸性食管炎的發(fā)病率＞8% 時，在內(nèi)鏡檢查過程中常規(guī)行活組織檢查篩查嗜酸性食管炎才符合成本 - 效益原則。4. 食管鋇劑造影不被推薦為 GERD 的診斷方法 （推薦級別 A+ 占 68.75%，A 占 18.75%，A- 占 12.50%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。2006 年我國 GERD 共識意見提出，傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力學(xué)結(jié)合起來，可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等，并可顯示有無鋇劑從胃反流至食管，因而對診斷有互補作用，但敏感度較低。如果患者不存在吞咽困難等癥狀，不推薦其進行食管鋇劑造影。5. 食管測壓可了解食管動力狀態(tài)，用于術(shù)前評估，不能作為 GERD 的診斷手段 （推薦級別 A+ 占 60.00%，A 占 33.33%，A- 占 6.67%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。由于下食管括約肌壓力低下及食管蠕動障礙等動力學(xué)異常并非 GERD 的特異性表現(xiàn)，所以食管測壓診斷 GERD 價值有限。但是通過食管測壓可以對下食管括約肌定位，有利于置放食管反流監(jiān)測導(dǎo)管；而且在進行抗反流手術(shù)前可以排除其他食管動力障礙性疾病，如賁門失弛緩癥及硬皮病引起的嚴(yán)重食管動力低下等。因此，食管測壓在臨床上有利于評估食管功能。治療1. 生活方式的改變，如減肥、抬高床頭、戒煙等對 GERD 可能有效（推薦級別 A+ 占 43.75%，A 占 56.25%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。改變生活方式是 GERD 治療的一部分，目前臨床常用的改善生活方式的建議包括減輕體質(zhì)量、抬高床頭、戒煙 / 戒酒、避免睡前進食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食。2006 年 Kaltenbach 等系統(tǒng)回顧了 1975 年至 2004 年的 16 篇相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、食用巧克力和高脂飲食會降低下食管括約肌壓力，但是僅有減輕體質(zhì)量和抬高床頭可改善 pH 監(jiān)測結(jié)果及反流癥狀，無證據(jù)表明戒煙 / 戒酒或其他飲食習(xí)慣的改變對改善反流癥狀有幫助。2012 年發(fā)表的一篇 Meta 分析納入了 1950 年至 2011 年的 21 篇文獻，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增加與反流癥狀的出現(xiàn)有明確關(guān)系（OR=1.89）。多項大樣本的隊列研究顯示，減輕體質(zhì)量可改善 GERD 癥狀。兩項隨機對照研究顯示，抬高床頭可改善 pH 監(jiān)測結(jié)果及反流癥狀。但另一項隨機對照研究顯示，抬高床頭組與平臥組在癥狀積分及抗酸藥物使用上無明顯差異。近期發(fā)表的一篇自身前后對照研究顯示，抬高床頭后，臥位反流時間、酸清除時間、長反流次數(shù)、癥狀積分均明顯改善，睡眠質(zhì)量提高。2012 年發(fā)表的一篇隨機對照研究顯示，腹式呼吸鍛煉可減少 pH＜4 的時間，改善生活質(zhì)量評分，并減少按需使用 PPI 的劑量。近期發(fā)表的一篇大樣本的隊列研究顯示，在有嚴(yán)重反流癥狀且 BMI 正常的患者中，戒煙可改善反流癥狀。2. PPI 是 GERD 治療的首選藥物，單劑量 PPI 治療無效可改用雙倍劑量，一種 PPI 無效可嘗試換用另一種 PPI（推薦級別 A+ 占 56.25%，A 占 43.75%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。多個 Meta 分析顯示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流癥狀緩解率方面，PPI 均優(yōu)于 H2 受體拮抗劑，是治療 GERD 的首選藥物。70%-80% 的反流性食管炎患者和 60% 的非糜爛性反流?。∟ERD）患者經(jīng)過 8 周 PPI 治療后可獲得完全緩解。對于單劑量 PPI 治療未完全緩解的患者，有兩項隨機對照研究分別納入 96 例和 282 例患者，比較了換用另一種 PPI 治療或?qū)⒃?PPI 劑量加倍兩種方法，發(fā)現(xiàn)兩種方法均可改善癥狀，無顯著差異。在使用雙倍劑量 PPI 時，應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前 1 次服用雙倍劑量 PPI 相比，能更好地控制胃內(nèi) pH 值。3. PPI 療 程 至 少 8 周 （推薦級別 A+ 占 62.50%，A 占 31.25%，A- 占 6.25%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。根據(jù)目前的研究結(jié)果建議，為了達到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài)，PPI 治療的療程至少應(yīng)為 8 周。發(fā)表于 2006 年的一篇 Meta 分析納入了 1995 年至 2005 年的 10 項隨機對照試驗（RCT）研究，共納入 15 316 例患者，比較了埃索美拉唑與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑治療反流性食管炎的效果，所納入的研究均顯示，無論使用哪一種 PPI，治療 8 周的食管炎愈合率（77.5%-94.1%）均高于治療 4 周（47.5%-81.7%）。4. 對于合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者，PPI 劑量通常需要加倍（推薦級別 A+ 占 25.00%，A 占 43.75%，A- 占 25.00%，D- 占 6.25%；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。食管裂孔疝是 PPI 治療失敗的危險因素之一。2011 年發(fā)表的一篇研究納入 254 例 GERD 患者，比較 PPI 單倍劑量有效、PPI 雙倍劑量有效和 PPI 雙倍劑量無效 3 組患者臨床特征的差異，發(fā)現(xiàn) 3 組食管裂孔疝的發(fā)生率分別為 33.3%、5 1.3% 和 5 1.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另一篇發(fā)表于 2002 年的研究納入了 50 例 GERD 患者，給予蘭索拉唑 30 mg（1 次 /d）治療 3-4 周后，復(fù)查 pH 監(jiān)測，結(jié)果異常的患者加量至 30 mg（2 次 /d），繼續(xù)治療 20-30 d，發(fā)現(xiàn) 30 mg（1 次 /d）有效的患者與 30 mg（2 次 /d）有效的患者間的主要差別是食管裂孔疝的發(fā)生率（28% 比 100%）。近期 Peng 等發(fā)表的另一篇研究納入 76 例 GERD 患者，其中 13 例合并有食管裂孔疝，予 40 mg（1 次 /d）埃索美拉唑治療后 4 周，復(fù)查 pH 監(jiān)測，如異常則將埃索美拉唑加量至 40 mg（2 次 /d），繼續(xù)治療 4 周。結(jié)果顯示，經(jīng)過埃索美拉唑 40 mg（1 次 /d）治療后 4 周，53.2% 的存在食管裂孔疝的患者和 90.5% 的無食管裂孔疝的患者 pH 監(jiān)測正常。當(dāng)使用埃索美拉唑 40 mg（2 次 /d）治療后 4 周，所有患者 pH 監(jiān)測結(jié)果均恢復(fù)正常。上述幾個研究提示，食管裂孔疝是 GERD 患者單倍劑量 PPI 治療失敗的主要危險因素之一，使用雙倍劑量 PPI 可能有效，但這一結(jié)果仍需大樣本隨機對照研究來驗證。5. 對 PPI 治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流 手術(shù)是另一種治療選擇（推薦級別 A+ 占 25.00%，A 占 68.75%，A- 占 6.25%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。對于 PPI 治療有效但需長期服藥的患者，可以考慮外科治療。目前最常用的抗反流手術(shù)術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)。2010 年發(fā)表的一篇 Meta 分析納入了 1966 年 至 2009 年 的 4 篇 RCT 研 究，共有 1232 例患者，比較外科治療與藥物治療的療效，結(jié)果顯示，在隨訪 3 個月和 1 年時，外科治療組的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分和反流相關(guān)生活質(zhì)量評分均優(yōu)于藥物治療組。在這 4 項研究中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 0.9%-14.0%，包括腹脹（7/51，14.0%）、食管狹窄 （1/111，0.9%）和 呼 吸 道 感 染 （2/109，1.8%）。其中 3 項研究報道的手術(shù)率為 0-3.7%。所有 4 項研究中均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡。關(guān)于抗反流手術(shù)的長期療效，4 項 RCT 研究進行了長期隨訪，分別納入 298 例（隨訪 7 年）、310 例（隨訪 12 年時 124 例）、554 例（隨訪 5 年時 372 例）、810 例（隨訪 5 年）反流性食管炎患者，均顯示外科治療組療效優(yōu)于藥物治療組。綜上所述，抗反流手術(shù)是一種安全、有效的方法，可作為 PPI 治療有效但需長期服藥患者的另一種治療選擇。6. 內(nèi)鏡治療 GERD 的長期有效性有待進一步證實（推薦級別 A+ 占 58.82%，A 占 35.29%，A- 占 5.88%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。目前用于 GERD 的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、注射或植入技術(shù)和內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù) 3 類。其中射頻治療和 經(jīng)口不切開胃底折疊術(shù)（transoral incisionless fundoplication，TIF）是近年來研究的熱點。關(guān)于射頻治療目前已有 4 篇 RCT 研究發(fā)表，其中 3 項 RCT 研究與假手術(shù)組對照，隨訪 3-6 個月，結(jié)果顯示手術(shù)組癥狀改善及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于假手術(shù)組。另一項 RCT 研究比較了射頻治療與 PPI 治療，發(fā)現(xiàn)射頻治療可減少 PPI 的用量。但上述研究均缺乏長期隨訪的結(jié)果。此外，大部分患者術(shù)后雖然癥狀改善，但仍有反流癥狀，術(shù)后仍需使用 PPI，而 pH 監(jiān)測參數(shù)和食管炎愈合率等客觀指標(biāo)改善不明顯。因此，射頻治療的長期有效性仍需進一步的研究證實。TIF 是近年來新興的內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)，近期發(fā)表的一篇隨機、多中心、交叉對照研究納入 63 例 GERD 患者，結(jié)果顯示在術(shù)后 6 個月，手術(shù)組癥狀緩解率和食管炎愈合率均優(yōu)于高劑量 PPI 組。但其長期療效仍需進一步的研究證實。7. 西方國家已有證據(jù)顯示長期使用 PPI 可以增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險，我國尚無相關(guān)研究（推薦級別 A+ 占 35.29%，A 占 58.82%，A- 占 5.88%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。長期應(yīng)用 PPI 通過提高胃內(nèi) pH 值，可能促進腸道菌群增生，從而增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的概率。最近共有 3 項 Meta 分析研 究 了長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的關(guān)系。一項納入 27 項研究的 Meta 分析顯示，23 篇文獻（18 篇為病例對照研究，5 篇為隊列研究）發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用 PPI 會增加難辨梭狀芽孢桿菌感染發(fā)生的概率，調(diào)整后的相對危險度（relative risk，RR）為 1.2-5.0。最新的 2 篇 Meta 分析研究了長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的相關(guān)性，肯定了長期應(yīng)用 PPI 會增加難辨梭狀芽孢桿菌的感染概率。其中一項納入 23 篇文章的分析中，19 篇（4 篇隊列研究和 15 篇病例對照研究）顯示長期應(yīng)用 PPI 可能增加難辨梭狀芽孢桿菌的感染概率，調(diào)整后的 RR 為 1.1-4.5。而另一項 Meta 分析納入了 41 項研究，其中 39 項顯示長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)，調(diào)整后的 RR 為 1.1-3.8。目前國內(nèi)尚缺乏長期應(yīng)用 PPI 與難辨梭狀芽孢桿菌感染關(guān)系 的 研 究?？?之，現(xiàn) 有 的 證 據(jù) 證 實 長 期 應(yīng) 用 PPI 可增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生概率，但文獻多為病例對照研究，而不是隨機對照研究，所以證據(jù)質(zhì)量較低。8. PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率的影響有爭議，西方國家早期研究認(rèn)為兩者合用會增加心血管事件的發(fā)生率，近期前瞻性對比研究認(rèn)為無影響，我國尚無高質(zhì)量的研究（推薦級別 A+ 占 17.65%，A 占 41.18%，A- 占 41.18%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）?？寡“逅幬锫冗粮窭淄ㄟ^肝臟細胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代謝，而部分 PPI 也通過該同工酶代謝。早期部分研究發(fā)現(xiàn)，部分 PPI 可能與氯吡格雷競爭 CYP2C19 酶，降低氯吡格雷的抗血小板活性作用，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。隨后回顧性研究顯示矛盾的結(jié)果，一部分研究顯示 PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用增加心血管事件的發(fā)生，而另一些研究則顯示兩者聯(lián)用不會增加心血管事件。2 項隨機對照研究（一項納入 13 608 例患者，另一項納入 4 444 例患者）顯示，PPI 與抗血小板藥物聯(lián)用的患者，其嚴(yán)重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的發(fā)生率并未增加。國內(nèi)一項納入 402 例患者的病例對照研究顯示，雙重抗血小板治療聯(lián)合 PPI 不會增加心血管事件的發(fā)生。最近一篇納入 26 項研究的 Meta 分析（包括 2 項隨機對照研究，24 項回顧性研究）顯示，2 項隨機對照研究和 17 項回顧性研究結(jié)果提示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生，7 項顯示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用可能增加心血管事件的發(fā)生?？傊?，結(jié)合現(xiàn)有的證據(jù)，美國專家在 2013 年 GERD 指南中認(rèn)為：高質(zhì)量研究和多數(shù)中等質(zhì)量的研究均顯示 PPI 與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究。9. 維持治療方法包括按需治療和長期治療。NERD 及輕度食管炎（LA-A 和 LA-B 級）患者可采用按需治療。PPI 為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物（推薦級別 A+ 占 68.75%，A 占 31.25%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。現(xiàn)有研究證實，NERD 及無嚴(yán)重并發(fā)癥的 GERD 患者通過按需或者間歇治療能很好地控制癥狀。納入 424 例 NERD 患者的多中心、隨機、對照研究顯示，按需治療奧美拉唑 20 mg 能緩解 83% 的患者的燒心癥狀，安慰劑組抗酸劑使用頻率高，提示抗酸藥物能緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。而另一項納入 142 例 GERD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，給予 30 mg（每天 1 次）的右旋蘭索拉唑維持 6 周，能很好地控制 88% 的 GERD 患者的燒心癥狀。梯度遞減治療能持續(xù)維持 療 效，H2 受體阻滯劑對輕度 GERD 有一定療效。國內(nèi)的一項納入 148 例患者 （包括 NERD、反流性食管炎和 Barrett 食管）的 3 年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，減量及按需維持治療均是 GERD 患者長期治療的有效策略，可促使患者生活質(zhì)量的持續(xù)改善及黏膜愈合，就依從性而言，按需治療更有優(yōu)勢。納入 17 項 研究（5 項為 NERD，4 項為 NERD+ 反流性食管炎，2 項為 GERD，2 項為反流性食管炎，其余 4 項評價資料不全）的綜述顯示，PPI 按需治療能長期、有效地治療 NERD 和輕度食管炎患者，但不適用于重度食管炎患者。最近對于 NERD 和輕度食管炎（LA-A 和 LA-B 級）患者的 PPI 按需治療療效的 Meta 分析（6 篇為按需治療與安慰劑對照，2 篇為按需治療與持續(xù)維持治療對照）顯示，按需治療組不愿繼續(xù)進行試驗的患者占 12.1%，明顯低于安慰劑對照組的 39.6%，與持續(xù)維持治療組也有明顯差異（RR 為 0.52），說明對輕度 GERD 患者采取按需治療要優(yōu)于安慰劑治療和持續(xù)維持治療?？傊?，目前研究顯示：NERD 及輕度食管炎（LA-A 和 LA-B 級）患者可采用按需治療和間歇治療。PPI 為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物，但這些研究的樣本量均較小，隨機對照研究也較少。10. PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者通常需要 PPI 長程維持治療（關(guān)于 Barrett 食管的治療，請參考相關(guān)共識意見）（推薦級別 A+ 占 68.75%，A 占 31.25%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）?，F(xiàn)有研究顯示，停 用 PPI 后仍然存在癥狀的 GERD 患者，以及存在重度食管炎和 Barrett 食管的患者需要 PPI 長期維持治療。納入 166 例 GERD 患者的 3 年前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，2/3 的患者停藥后癥狀易復(fù)發(fā)或加重，內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)，原有的糜爛會再次出現(xiàn)，癥狀復(fù)發(fā)的患者需要 PPI 維持治療。另一項納入 175 例重度食管炎患者的 1 年前瞻性隨訪、多中心、隨機研究發(fā)現(xiàn)，停用 PPI 后幾乎所有的患者癥狀都會復(fù)發(fā)，而 PPI 維持治療能很好地控制患者的癥狀，80% 的患者其內(nèi)鏡下糜爛表現(xiàn)也得到持續(xù)改善。納入 539 例不同程度食管炎患者的前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更易復(fù)發(fā)，維持治療后 6 個月，約 81% 的患者仍維持食管黏膜的愈合狀態(tài)，而按需治療組僅為 58%，說明維持治療在重度食管炎患者中能更好地維持食管黏膜的愈合。最近日本的前瞻性、隨機研究比較了 PPI 長期維持治療與按需治療在反流性食管炎中的作用，發(fā)現(xiàn)長期維持治療反流性食管炎患者，8 周癥狀緩解率為 76.3%，明顯高于按需治療的 5 1.3%，進一步觀察 24 周，發(fā)現(xiàn)長期維持治療的反流性食管炎患者黏膜愈合率（85.0%）明顯高于按需治療的（44.4%）。但目前國內(nèi)尚缺乏 PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者的長期維持治療相關(guān)資料?？傊?，現(xiàn)有的研究證實 PPI 停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者需要 PPI 長療程維持治療。難治性 GERD1. 難治性 GERD 尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為采用雙倍劑量的 PPI 治療 8-12 周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善（推薦級別 A+ 占 29.41%，A 占 47.06%，A- 占 23.53%；證據(jù)等級為高質(zhì)量）。難治性 GERD 表現(xiàn)為 GERD 癥狀對 PPI 的治療反應(yīng)不佳。約有 40% 的 GERD 患者對每日 1 次標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 的治療部分或完全缺乏反應(yīng)。這些癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量。難治性 GERD 尚無統(tǒng)一定義。部分研究將采用每日 1 次標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 治療后仍存在 GERD 癥狀稱為難治性 GERD；也有研究者認(rèn)為，每天 2 次 PPI 治療 4-8 周無效，可稱為難治性 GERD；還有學(xué)者認(rèn)為，PPI 難治性 GERD 是指雙倍劑量的 PPI 至少治療 12 周，燒心和（或）反流癥狀仍無改善。目前中國共識 推 薦 的 GERD 療 程 至 少 為 8 周，經(jīng) 中 國 GERD 專家組投票表決，考慮可將難治性 GERD 定義為：采用雙倍劑量的 PPI 治療 8-12 周后，燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善。2. PPI 治療無效原因眾多，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化 PPI 的使用（推薦級別 A+ 占 41.18%，A 占 47.06%，A - 占 11.76%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。事實上，引起難治性 GERD 的病因很多，主要包括：① 持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI 快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝等）；② 持續(xù)的胃或十二指腸非酸反流；③ 食管黏膜完整性持續(xù)被破壞；④ 對酸、弱酸和（或）氣體反流的食管高敏感性。在 GERD 治療中，對 PPI 治療依從性差的患者并不少見，因此，對所有 PPI 治療失敗的患者在進一步檢查前都應(yīng)進行依從性評價。當(dāng) PPI 治療效果不佳時，換用另一種 PPI 似乎是較為可行的方法。有部分研究表明，當(dāng)其他 PPI 治療失敗，GERD 癥狀仍然持續(xù)存在時，換用埃索美拉唑仍然有效。兩項隨機研究發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑 30 mg（每日 1 次）治療失敗時，換用奧美拉唑 40 mg（每日 1 次）或埃索美拉唑 40 mg（每日 1 次）與蘭索拉唑 30 mg（每日 2 次）療效相當(dāng)。3. 難治性 GERD 患者需采用食管阻抗 -pH 監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查等進行評估（推薦級別 A+ 占 35.29%，A 占 47.06%，A- 占 11.76%，D- 占 5.88%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。對于難治性 GERD 行內(nèi)鏡檢查可以排除其他食管和胃的疾病。大部分難治性 GERD 患者內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，因為多數(shù)患者可能是 NERD 或之前存在的黏膜損傷已被 PPI 治愈。僅 6.7% 的難治性燒心患者在應(yīng)用每日 1 次 PPI 治療的情況下被檢出反流性食管炎。食管 pH 監(jiān)測是評估難治性 GERD 的另一重要手段。PPI 停藥后或用藥時都可以行 pH 監(jiān) 測。PPI 停 藥 后 的 食 管 pH 監(jiān) 測 顯 示 26.3%-72.0% 的難治性 GERD 患者存在異常酸暴露。由于食管阻抗 -pH 監(jiān)測可以監(jiān)測到所有的反流事件包括酸、弱酸和氣體反流等，因此應(yīng)用價值更高。難治性 GERD 患者 PPI 停藥后，食管 阻抗 -pH 監(jiān)測發(fā)現(xiàn) 32%-66% 的患者存在癥狀與反流相關(guān)。PPI 停藥后的食管 pH 監(jiān)測有助于鑒別功能性燒心與 NERD。24 h 食管阻抗 -pH 監(jiān)測研究提示，21%-40% 的難治性 GERD 患者存在功能性燒心。對于難治性 GERD 患者采用 PPI 時進行食管 pH 監(jiān)測，有助于判斷治療效果。有研究提示，在每日 2 次應(yīng)用 PPI 時進行 24 h 食管阻抗 -pH 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，50%～60% 的患者無反流相關(guān)癥狀，30%-40% 的患者的癥狀與非酸反流相關(guān)，10% 左右的患者有酸反流相關(guān)的癥狀。4. 若反流監(jiān)測提示難治性 GERD 患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或 加 用 抗 瞬 間 下 食 管 括 約 肌 松 弛（transientlower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治療（推薦級別 A+ 占 5.88%，A 占 47.06%，A- 占 29.41%，D- 占 17.65%；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。PPI 治療失敗是抗反流手術(shù)的適應(yīng)證之一。抗反流手術(shù)能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。其中，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是常用術(shù)式。有研究表明腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能有效改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。因此，存在食管酸暴露異常的患者一般手術(shù)效果好。通常認(rèn)為，難治性 GERD 患者的抗反流手術(shù)治療效果不如 PPI 治療有效的 患者，但也有小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，難治性 GERD 患者抗反流手術(shù)后隨訪 3 年，其癥狀緩解率及停藥后食管阻抗 -pH 監(jiān)測結(jié)果仍較為理想。目前尚無高質(zhì)量的對照試驗評價抗反流手術(shù)的治療效果。由于抗反流手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，且與外科醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)，因此選擇需慎重。巴氯芬是目前唯一可用的有助于減少 tLESR，從而改善 GERD 癥狀的藥物，但因其耐受性差而應(yīng)用受限。小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，巴氯芬還可以減輕難治性反流誘發(fā)的慢性咳嗽癥狀。5. 不建議對非酸反流者行手術(shù)治療（推薦級別 A+ 占 17.65%，A 占 47.06%，A- 占 35.29%；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)能改善酸和弱酸反流，術(shù)后有較高的癥狀緩解率。小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露（PPI 停藥后）的難治性 GERD 無論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后 5 年的結(jié)果相似。相反，在食管酸暴露正常（PPI 停藥后）的難治性 GERD 患者中，癥狀與反流相關(guān)的術(shù)后效果較好。但是目前的相關(guān)試驗都為非對照試驗。伴隨合并癥的處理1. 反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C 及 LA-D 級）患者，治療后建議其定期進行隨訪（推薦級別 A+ 占 70.59%，A 占 29.41%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。反流性食管炎約占 GERD 的 30%-40%。近年來，特別是治療方面的研究多采用洛杉磯分級：LA-A，LA-B，LA-C 和 LA-D 級。一項 Meta 分析顯示，PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）治療 8 周，83.6% 的患者食管炎愈合，癥狀改善率為 77.4%。目前認(rèn)為反流性食管炎的嚴(yán)重程度是判斷其預(yù)后的重要評判指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎（LA-A 和 LA-B 級）患者通常 4 周即可治愈，而重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者則通常需 8 周，甚至更長時間，且愈合率低。Vakil 等和 Johnson 等進 行 的 研 究 顯 示，與 輕 度 食 管 炎（LA-A 和 LA-B 級）患者相比，重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者在初始治療成功后更易復(fù)發(fā)。一項對 172 例食管炎患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，初始未發(fā)現(xiàn) Barrett 食管的患者，在 PPI 治療（平均 11 周）后 Barrett 食管的檢出率為 12%。此外，雖證據(jù)有限，但研究發(fā)現(xiàn)食管炎的存在可影響對 Barrett 食管的判斷，特別是重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）更為明顯。因此，對重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者復(fù)查內(nèi)鏡的目的一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外 Barrett 食管。2. 對于 Barrett 食管患者，建議其定期進行內(nèi)鏡復(fù)查（推薦級別 A+ 占 58.82%，A 占 35.29%，D- 占 5.88%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。因缺乏隨機對照研究，Barrett 食管的內(nèi)鏡隨訪尚存爭議。多項回顧性研究顯示，內(nèi)鏡隨訪顯著優(yōu)于依據(jù)癥狀隨訪。以美國加利福尼亞社區(qū)人群為研究對象的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)癌變可明顯改善預(yù)后?，F(xiàn)有證據(jù)表明，Barrett 食管有發(fā)展為食管腺癌的危險性，隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌，提高生存率，推薦定期隨訪。一項針對 Barrett 食管的隊列研究認(rèn)為，在初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生的 Barrett 食管患者中，約 50% 會發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變或早期食管癌。此外，即使是反流癥狀經(jīng) PPI 治療控制的 GERD 患者亦需內(nèi)鏡隨訪，因為食管炎可干擾內(nèi)鏡下 Barrett 食管的發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)還會影響病理檢查對細胞異型性的判斷。內(nèi)鏡及病理活組織檢查監(jiān)測 Barrett 食管是目前唯一證據(jù)相對充足的隨訪方法。對 Barrett 食管患者進行內(nèi)鏡隨訪的時間間隔及方法可參照我國有關(guān) Barrett 食管的診治指南。3. 合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張后需 PPI 維持治療，以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴張的需要，但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報道（推薦級別 A+ 占 41.18%，A 占 41.18%，A- 占 17.65%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。食管慢性潰瘍性炎性反應(yīng)改變可導(dǎo)致疤痕形成和食管狹窄，臨床上尤以食管下段多見。隨著 PPI 的廣泛應(yīng)用，GERD 相關(guān)食管狹窄的發(fā)生率較前明顯降低。GERD 相關(guān)食管狹窄的主要治療方法是氣囊擴張，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Sgouros 等依據(jù)食管測壓、pH 監(jiān)測等結(jié)果，予食管狹窄擴張術(shù)后有明確 GERD 的患者長期口服奧美拉唑，其余患者則隨機分為兩組，A 組口服奧美拉唑，B 組口服安慰劑；結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明確 GERD 的患者口服 PPI 后無一例復(fù)發(fā)，與 B 組相比，A 組復(fù)發(fā)率也顯著下降，表明口服 PPI 可降低食管狹窄擴張術(shù)后的復(fù)發(fā)率?；谟蒲芯繑?shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)：從 1994 年至 2000 年，食管狹窄的發(fā)病率逐年下降，恰與 PPI 被逐步廣泛用于治療 GERD 的情況相一致。此外，亦有其他多項研究表明，食管狹窄患者在擴張治療后輔以口服 PPI，可降低再次擴張或手術(shù)的概率。食管外癥狀1. GERD 為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能 原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進行 PPI 試驗（推薦級別 A + 占 23.53%，A 占 70.59%，A- 占 5.88%；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。PPI 試驗治療 GERD 食管外癥狀的療效差異較大。高峰等對 30 例伴有燒心、反食、反酸癥狀的慢性咽喉炎遷延不愈患者，進行 PPI 試驗性治療 6 周，隨訪半年，結(jié)果癥狀消失或明顯改善 25 例，癥狀無改善者 5 例，有效率為 83.33%。另外兩項隨機對照研究提示，PPI 試驗治療可有效改善 GERD 相關(guān)哮喘癥狀。然而，一項共納入 11 項試驗的 Meta 分析認(rèn)為，尚無足夠證據(jù)推薦 PPI 試驗治療哮喘。一項關(guān)于慢性咳嗽的 Meta 分析共納入 5 項安慰劑對照研究，結(jié)果未能提供足夠證據(jù)支持 PPI 治療；與上述結(jié)果類似的是，兩項隨機對照研究結(jié)果顯示，PPI 治療慢性咳嗽并不優(yōu)于安慰劑。非酸反流在 GERD 中的作用日益被重視。有研究發(fā)現(xiàn)，伴有 GERD 典型癥狀（燒心和反流）的食管外癥狀患者在進行 PPI 標(biāo)準(zhǔn)治療后，仍有 10%-40% 存在持續(xù)性非酸反流。目前，PPI 試驗尚存爭議，對非酸反流是否無效，各個研究結(jié)果也不盡相同，有觀點認(rèn)為其不適合作為“診斷”方法。pH 監(jiān)測的敏感性、電極放置的位置、結(jié)果的解釋均存有爭議。但是，因為尚無其他更好的替代方法，且 PPI 試驗簡便、無創(chuàng)，所以仍被廣 泛應(yīng)用于 GERD 的診斷。2. 對于 PPI 治療無效的食管外癥狀患者，需進一步評估以尋找相關(guān)原因（推薦級別 A+ 占 58.82%，A 占 29.41%，A- 占 11.76%；證據(jù)等級為中等質(zhì)量）。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應(yīng)，常見的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒，亦可為內(nèi)源性刺激，如哮喘和 GERD。據(jù)報道，約 50%～60% 的慢性喉炎和難治性咽喉痛與 GERD 相關(guān)。但 GERD 相關(guān)的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無特異性；鼻后滴注和環(huán)境刺激，如暴露于某些過敏原或其他刺激物，亦可導(dǎo)致上述癥狀。PPI 治療無效的患者應(yīng)進一步檢查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相應(yīng)?？圃u估，判斷有無其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。3. 對于 PPI 治療無效的食管外癥狀患者，不建議其行外科手術(shù)治療（推薦級別 A+ 占 47.06%，A 占 41.18%，A- 占 1 1.76%；證據(jù)等級為低質(zhì)量）。國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組織 Cochrane 的一項研究表明，有典型 GERD 癥狀的患者中約 90% 在外科手術(shù)后癥狀明顯獲得改善。但 GERD 相關(guān)的食管外癥狀的外科手術(shù)療效尚未明了，有研究發(fā)現(xiàn) PPI 治療無效的慢性咽部癥狀患者并不能從 Nissen 折疊術(shù)中獲益。多項研究提示，有典型 GERD 癥狀的患者的外科抗反流手術(shù)效果明顯優(yōu)于無典型 GERD 癥狀的。同時具有典型 GERD 癥狀（反酸、燒心）的食管外癥狀患者，對 PPI 治療有效，進行食管阻抗 -pH 監(jiān)測提示有中度異常酸暴露，且異常酸暴露與反流明顯相關(guān)，上述指標(biāo)有望作為判斷手術(shù)術(shù)后療效好的預(yù)測指標(biāo)。起草小組（按姓氏漢語拼音排序）：陳旻湖，侯曉華，肖英蓮，楊云生，袁耀宗，周麗雅，鄒多武專家組（按姓氏漢語拼音排序）：陳旻湖，房殿春，房靜遠，方秀才，侯曉華，姜泊，柯美云，李巖，李延青，林琳，劉詩，呂賓，彭麗華，唐承薇，王邦茂，吳開春，肖英蓮，楊云生，袁耀宗，張軍，張澍田，周麗雅，鄒多武文章摘自《中華消化雜志》2014 年 10 月第 34 卷第 10 期 P649-656作者：陳旻湖

今天出去的會診手術(shù)：賁門胃底癌，病灶較大，侵及全層，本建議新輔助后手術(shù)，可主治醫(yī)師和家屬交代后家屬覺得手術(shù)切除就好。如何給患者一個恰如其分的治療不僅僅是我們個人理解指南的事，在基層醫(yī)務(wù)工作者中尚需要學(xué)習(xí)推廣，畢竟外科手段對于改善胃腸腫瘤的預(yù)后所起的作用幾乎已到極致，自身的學(xué)習(xí)提高是一方面，也需和同道共同提高，造福患者。