放射治療科

自去年12月的一波新冠疫情高峰以后，很多朋友都比較關(guān)心一個問題，尤其是一部分本身有肺結(jié)節(jié)的患者，非常擔(dān)心在感染新冠病毒后，肺結(jié)節(jié)會被刺激增大或者是發(fā)生惡變等等，那么這種情況會發(fā)生嗎？新冠病毒會對肺結(jié)節(jié)造成什么樣的影響呢？本文來作出解答。新冠病毒毒力已明顯下降實際上，從發(fā)病機制以及目前臨床觀察的一些情況來看，大家不必過于恐慌或者擔(dān)心。因為目前在國內(nèi)的新冠流行毒株仍然是奧密克戎毒株，它的致病力和毒力相較于原始株和德爾塔等變異株都明顯減弱，致死率也明顯降低，絕大多數(shù)患者也都已經(jīng)陽康，僅少數(shù)年老體弱患者，以及一些有肺部基礎(chǔ)疾病或者有腫瘤疾病的患者，可能病情比較嚴重，存在危及生命的風(fēng)險。但總體而言，新冠是一種自限性疾病，大多數(shù)患者只需對癥治療或不治療，靠自身免疫力即可獲得自愈。感染新冠病毒會影響肺結(jié)節(jié)嗎？肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率很高，很多人在體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，或是有些人之前就有肺結(jié)節(jié)，只是不做檢查不知道而已，等到新冠感染后行CT檢查才發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)生一般有兩種情況，一種是炎性感染造成的良性病變，特別是一些病毒、細菌、結(jié)核等病原體造成的炎性激化，然后形成的良性肺結(jié)節(jié)；另一種就是通過理化刺激，包括基因的弱化等造成了細胞突變，形成了早期的相當于癌前病變的肺結(jié)節(jié)。這兩種病變跟新冠感染都沒有相關(guān)性，它是由不同發(fā)病機制造成的，也沒有疊加的互相影響、互相促進的結(jié)果。而且新冠感染相對來講病程不長，約一周左右，這一周的時間導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)發(fā)生變化的可能性不大。因此可以大概率認為，新冠對于肺結(jié)節(jié)的加重并沒有促進作用，大家不必因此而感到恐慌。但需要注意，如果患者本身抵抗力低，結(jié)節(jié)又比較偏大，到了一個比較高危的程度，或者是部分患者新冠以后，并發(fā)癥病程時間比較長，在這個期間也不能對結(jié)節(jié)進行一個有效的處理，那么可能會導(dǎo)致在短時間內(nèi)病情有一定的加重，這種情況下建議到醫(yī)院就診，由醫(yī)生來判斷，在不影響新冠康復(fù)的情況下，盡早對肺結(jié)節(jié)進行一個及時妥當?shù)奶幚?。肺結(jié)節(jié)治療中遇上新冠怎么辦？對于部分正在進行抗炎治療的肺結(jié)節(jié)患者，如果感染新冠病毒，不需要停止抗炎治療，可以繼續(xù)抗炎，另外針對新冠肺炎對癥處理即可。對于正在準備手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者，比如肺結(jié)節(jié)超過8毫米，或者有不良風(fēng)險，經(jīng)醫(yī)生判斷需要手術(shù)的患者，從安全上講，建議暫緩手術(shù)，等到新冠感染康復(fù)后再擇期手術(shù)。因為多數(shù)患者新冠感染的病程不是很長，大約一周左右，有的即使長可能拖到三周甚至一個月的恢復(fù)期，這個時候再手術(shù)也來得及，不會有很大影響，短時間內(nèi)肺結(jié)節(jié)不會發(fā)展的很快。對于已經(jīng)做完肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的患者，如果不需要后續(xù)治療，則僅需積極治療新冠感染即可。如果有后續(xù)治療，比如化療、靶向治療、免疫治療，則建議暫緩治療，等核酸檢測轉(zhuǎn)陰或者是身體恢復(fù)以后，再回復(fù)相應(yīng)治療。目前來講，NCCN指南推薦，針對不同治療方案，不同的新冠感染嚴重程度進行分層管理：①對于計劃接受靶向治療、免疫治療以及放射治療的腫瘤患者，無癥狀感染者建議暫停十天治療，持續(xù)無癥狀以后再恢復(fù)治療；輕中度的新冠感染或者有肺炎的患者，建議暫停至少10天等無癥狀并且在不使用退燒藥的情況下退燒至少24小時以后，結(jié)合患者的身體狀況，包括心肺功能、腎臟功能等綜合評估，才能考慮后續(xù)恢復(fù)治療。②對于接受化療的腫瘤患者，無癥狀感染者暫停至少十天以上持續(xù)無癥狀則恢復(fù)治療；輕中度感染者包括有肺炎的患者，暫停至少14天以上無癥狀，而且在不使用退燒藥的情況下退熱至少24小時。這里提到的10天、14天只是一個相對數(shù)字，臨床上還需要結(jié)合患者身體狀況、體力狀況、心肺功能，還要考慮有沒有復(fù)陽風(fēng)險，然后綜合判斷來進行后期的治療。③對于重度、危重度新冠感染患者，建議暫?？鼓[瘤治療至少20天，直到癥狀好轉(zhuǎn)，并且不使用退燒藥物的情況下退燒至少24小時。④如果由于腫瘤無法控制而迫切需要抗腫瘤治療的這部分患者，需要包括腫瘤專家、放療專家以及呼吸內(nèi)科專家等進行多學(xué)科MDT聯(lián)合會診，確定對患者最有利的治療方案?？傊?，具體到不同的患者，需要綜合考慮綜合分析，比如對于晚期肺癌患者，腫瘤進展比較快，又感染了新冠，這時候相對來講有很多復(fù)雜因素干擾，需要進行綜合判斷，要進行多學(xué)科討論。比如如果新冠肺炎造成呼吸困難作為一個首要因素，那肯定先放在對癥處理，包括抗新冠治療方面，在癥狀及時控制以后，再進行綜合判斷，是否可以提早或者及時跟進抗腫瘤治療。這時候還可以一邊密切觀察新冠病毒在整個治療當中造成的影響，會不會造成器官功能或者體質(zhì)狀況的變化，所以說這種情況需要因人而異。而如果是晚期肺癌患者正在進行靶向治療，像EGFR-TKI吉非替尼、奧希替尼等等，或者ALK-TKI克唑替尼、洛拉替尼等等，也要分情況而定。相較于化療，靶向藥物作為口服的抗腫瘤藥物，副作用相對比較小。但又因為是口服藥物，它進入血液循環(huán)當中，它的累積也是一個比較緩慢增長到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的過程，它不像直接靜脈輸入可以快速達到血藥穩(wěn)態(tài)，因此靶向藥物可以結(jié)合患者的實際情況來考慮要不要繼續(xù)服用。如果在此期間感染新冠病毒，可以暫時停用，看一看新冠的恢復(fù)情況，如果恢復(fù)的相對比較好，則可以提前恢復(fù)口服靶向藥物的治療。尤其如果靶向藥物剛吃才半個月，或者是剛吃一周，這個時候停用就要再進一步的綜合考慮，要慎重停用。比如針對ALK陽性顱腦轉(zhuǎn)移的靶向藥洛拉替尼，不建議輕易停用，洛拉替尼治療肺癌顱內(nèi)整體緩解率顯著，而藥物需要維持一定濃度，尤其血中的藥物濃度要維持一定的高度，才可以通過血腦屏障進入腦內(nèi)，控制腦部的轉(zhuǎn)移灶。所以要根據(jù)具體情況而定，在保證治療有效的前提下，盡量對患者的身體傷害最低?？傊?，隨著時間的推移，新冠病毒的致病力在逐漸減弱，以后可能會成為類似季節(jié)性流感的病毒，與人類長期共存。因此肺結(jié)節(jié)患者無需過多擔(dān)心，康復(fù)后定期復(fù)查即可；但如果患者本身體質(zhì)差，可能會導(dǎo)致慢性病、基礎(chǔ)疾病加重，所以肺癌患者如果感染新冠病毒，還是盡快前往醫(yī)院，告知腫瘤病史，由醫(yī)生判斷治療方案更為合適。