上海市第一人民醫(yī)院（南部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)
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甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)科普知識 查看全部

別讓“鈣管家”失控！關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，你必須知道的5件事別讓“鈣管家”失控！關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，你必須知道的5件事——上海瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師費(fèi)健的科普筆記作者介紹費(fèi)健上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年，專注甲狀腺及甲狀旁腺疾病診療。推薦理由：用30年臨床經(jīng)驗(yàn)，把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識“翻譯”成你能聽懂的生活語言。一、藏在脖子里的“鈣管家”，你可能從沒注意過它甲狀旁腺，聽起來像甲狀腺的“小跟班”？其實(shí)它們是4顆綠豆大小的腺體，悄悄貼在甲狀腺背面，專職管理人體的鈣磷平衡。它們的工作日常：血鈣低了→加班分泌甲狀旁腺激素（PTH）→從骨頭“搬鈣”到血液；血鈣高了→摸魚減少分泌→讓多余的鈣從腎臟排出。但如果這個(gè)“管家”失控（功能亢進(jìn)），就會引發(fā)一系列健康問題，比如腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作、骨質(zhì)疏松甚至骨折！二、身體發(fā)出這些信號，可能是“鈣管家”在造反一位患者的故事：陳先生10年內(nèi)做了3次腎結(jié)石手術(shù)，最后才發(fā)現(xiàn)是甲狀旁腺功能亢進(jìn)惹的禍。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的典型表現(xiàn)：骨骼系統(tǒng)：骨痛、身高變矮、甚至打個(gè)噴嚏就骨折；泌尿系統(tǒng)：反復(fù)腎結(jié)石、尿液泡沫多；消化系統(tǒng)：惡心、胃潰瘍、胰腺炎；神經(jīng)系統(tǒng)：疲勞、記憶力下降、手腳發(fā)麻。劃重點(diǎn)：女性發(fā)病率是男性的3倍，尤其是絕經(jīng)后女性；早期可能無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血鈣/PTH異常是重要線索！三、揪出“真兇”：是原發(fā)還是繼發(fā)？甲旁亢分兩類：原發(fā)性（占80%）：病因：腺瘤、增生或癌變（罕見）；特點(diǎn)：血鈣↑、PTH↑，常伴腎結(jié)石/骨質(zhì)疏松。繼發(fā)性（多與慢性腎病相關(guān)）：病因：長期缺鈣/維生素D，刺激甲狀旁腺代償增生；特點(diǎn)：血鈣正常或↓，但PTH↑，骨痛更劇烈。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：抽血查血鈣、PTH、維生素D；影像檢查：頸部超聲、骨密度、腎結(jié)石篩查。四、治療選擇：手術(shù)不是唯一答案1.?手術(shù)優(yōu)先適用人群：有癥狀/血鈣顯著升高/骨質(zhì)疏松/腎結(jié)石患者；術(shù)后注意：可能短暫缺鈣，需口服鈣片+維生素D（醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整）。2.?藥物控制西那卡塞：抑制PTH分泌，適合無法手術(shù)者；雙膦酸鹽：保護(hù)骨骼，延緩骨質(zhì)疏松。患者常見誤區(qū)：?“補(bǔ)鈣會加重腎結(jié)石？”→?真相：術(shù)后科學(xué)補(bǔ)鈣反而能預(yù)防骨流失；?“手術(shù)后結(jié)石就沒了？”→?真相：已形成的結(jié)石不會消失，但復(fù)發(fā)率降低90%。五、術(shù)后隨訪：這3件事千萬別偷懶血鈣監(jiān)測：術(shù)后前3個(gè)月每月查，穩(wěn)定后每年復(fù)查；骨密度跟蹤：術(shù)后1年骨密度可顯著改善；基因檢測：年輕/多腺體病變患者需排查遺傳因素（如MEN綜合征）。特別提醒：術(shù)后PTH輕度升高≠復(fù)發(fā)，但血鈣持續(xù)升高要警惕；日常多喝水、適度曬太陽（補(bǔ)充維生素D），少吃高磷食物（如加工肉制品）。費(fèi)健主任的貼心總結(jié)甲狀旁腺雖小，卻是牽一發(fā)而動全身的“鈣平衡大師”。如果你有反復(fù)腎結(jié)石、不明原因骨痛或體檢發(fā)現(xiàn)血鈣異常，一定要排查甲旁亢！記?。涸绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，科學(xué)治療能讓你遠(yuǎn)離骨折和手術(shù)刀的困擾。健康小貼士：40歲以上女性建議每年查血鈣；長期補(bǔ)鈣無效的骨質(zhì)疏松患者，記得查PTH！（本文參考《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南》《PARAT歐洲專家共識》等權(quán)威文獻(xiàn)，由費(fèi)健主任團(tuán)隊(duì)審核發(fā)布）
多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（multipleendocrineneoplasia1），即MEN1型，是常染色體顯性遺傳疾病，又稱為Weber綜合征，其男女發(fā)病率相等，80%的患者在50歲以前發(fā)病。在普通人群中患病率2~20/10萬，從隨機(jī)選擇的尸檢病例中發(fā)現(xiàn)，MEN1型的患病率為0.25%，而在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者中發(fā)現(xiàn)MEN1型的患病率為18%。MEN1可有多種臨床表現(xiàn)，以甲狀旁腺、腸胰內(nèi)分泌瘤、垂體瘤及腎上腺瘤組成為特征，其癥狀和體征取決于累及患者腫瘤的類型。?臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥為MEN1型中最常見并最早出現(xiàn)的病變。早期可較長時(shí)間表現(xiàn)為無癥狀性高血鈣；約25%患者證明有腎結(jié)石和腎鈣化。與散發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)不同，發(fā)現(xiàn)MEN1型中甲狀旁腺彌漫性增生或多發(fā)性腺瘤常常多于單個(gè)腺瘤。但臨床癥狀與一般甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者無明顯區(qū)別。腸胰內(nèi)分泌瘤可分為功能性或無功能性，包括：①胃泌素瘤：常伴Zollinger-Ellison綜合征約占MEN1中腸胰瘤的50%-60%。是非β細(xì)胞腫瘤分泌最多見激素，伴有難治性和復(fù)合性消化性潰瘍，多數(shù)患者潰瘍呈多發(fā)性，部位不典型，出血，穿孔和梗阻發(fā)生率相應(yīng)高。這些患者極高胃酸分泌伴隨胰脂酶失活，導(dǎo)致腹瀉和脂肪痢。一般高胃泌素血癥與高鈣血癥往往同時(shí)合并存在。②胰島素瘤：胰腺胰島細(xì)胞是MEN1型中次常見的受累腺體，占患者30%~75%，由于不同來源的胰島細(xì)胞腫瘤可分泌不同種類的激素或生物活性物質(zhì)，因此臨床上表現(xiàn)為相應(yīng)激素分泌增多的癥狀。胰島素瘤常為多發(fā)性，體積較小，其中約25%為惡性。臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀，進(jìn)食或服糖后癥狀緩解。③胰高糖素瘤:臨床上表現(xiàn)為糖尿病，并常伴有特征性的皮膚病變(即移行性壞死液化性紅斑)。④血管活性腸肽瘤：少見，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重水瀉、脫水、低血鉀，但胃酸缺乏或低胃酸、無消化性潰瘍，還可伴有皮膚潮紅、低血壓等。⑤其他:如胰多肽瘤、降鈣素瘤、生長激素瘤、無功能瘤等。垂體瘤垂體瘤發(fā)生率約25%。大多為催乳素瘤，可伴或不伴生長激素分泌增多；其次為生長激素瘤、無功能瘤及ACTH瘤伴Cushing綜合征。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為相應(yīng)激素分泌過多的表現(xiàn)；若瘤體較大則可出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如頭痛、視野缺損、或因正常垂體細(xì)胞被破壞而致腺垂體功能減退的癥狀與體征。腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤包括分泌皮質(zhì)醇的腺瘤。MENl中出現(xiàn)Cushing綜合征有三種可能:①腎上腺腺瘤；②垂體ACTH瘤；③類癌伴異位ACTH綜合征。其他病變在MEN1中甲狀腺腺瘤及其他甲狀腺疾病亦較為多見。有些患者可有多發(fā)性脂肪瘤、平滑肌瘤。診斷及鑒別診斷對上述具有一種或幾種臨床癥狀，且有明確家族史的患者，通過測定上述有關(guān)內(nèi)分泌腺體分泌的激素水平及功能試驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的定位檢查，一般可明確診斷。如測血清鈣、甲狀旁腺激素、促胃液素和催乳素等；當(dāng)需要時(shí)，作附加實(shí)驗(yàn)室和診斷試驗(yàn)，垂體CT或磁共振亦應(yīng)進(jìn)行。胰腺胰島素瘤通過證明空腹低血糖伴有高胰島素血癥而確立診斷。促胃液素分泌非β細(xì)胞腫瘤可有高基礎(chǔ)促胃液素水平，對鈣滴注時(shí)有過度反應(yīng)和灌注胰泌素后有促胃液素反常升高而確立診斷。高基礎(chǔ)胰多肽或促胃液素或?qū)?biāo)準(zhǔn)餐這一激素過度反應(yīng)，可能是MEN1綜合征累及胰腺的早期癥狀。生長激素增加，不能被葡萄糖和胰島素樣生長因子-1(IGF-Ⅰ)所抑制而確立肢端肥大癥診斷。由于MEN1型的臨床病程在不同的患者是可以完全不相同的，并且多個(gè)腺體的病變可以同時(shí)或先后發(fā)生，也有的患者在出現(xiàn)第一個(gè)腺體的病變?nèi)舾赡旰蟛虐l(fā)生其他腺體的病變。因此，當(dāng)診斷此病時(shí)應(yīng)先是詳細(xì)詢問并了解其個(gè)人與家族病史，再進(jìn)行相關(guān)檢查以確診本病，對患病或未患病的家族成員均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隨診，定期進(jìn)行相關(guān)檢查。有條件的實(shí)驗(yàn)室可進(jìn)行menin基因突變檢測。MEN1型需要與非MEN的同類病變相鑒別，兩者的臨床表現(xiàn)及定性、定位檢查相似，但從其多發(fā)性病變及家族史不難進(jìn)行鑒別。治療甲狀旁腺功能腫瘤手術(shù)是治療的首選。切除3個(gè)甲狀旁腺，另一個(gè)切除一半，留下半個(gè)甲狀旁腺，可考慮自體移植的全甲狀旁腺切除術(shù)(4個(gè)甲狀旁腺全切除，將外表上接近正常的一個(gè)腺體的一半移植于一側(cè)習(xí)慣上非主要使用的前壁肌肉中)。微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)通常不推薦，因?yàn)槎鄠€(gè)腺體通常會受到影響。腸胰內(nèi)分泌瘤主要目的是盡可能長時(shí)間地控制患者的疾病，保持良好生活質(zhì)量。對有癥狀的功能性胰腺NET包括胰島素瘤治療的目的是通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)治愈。所有胰島素瘤，都應(yīng)盡可能手術(shù)切除；85%-95%的患者可以通過手術(shù)治愈。對于MEN-1合并胃泌素瘤或NF-pNETs的患者，如＜2cm不建議手術(shù)治療；＞2cm則建議行挖除術(shù)，僅對少數(shù)特殊病例可行胰十二指腸切除術(shù)。醫(yī)學(xué)療法包括質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素類似物以抑制胃酸過多。其中指出了定期胃鏡監(jiān)測高胃泌素血癥，鑒別纖維素酶疾病和胃類癌。手術(shù)對無功能胰腺腫瘤的作用是有爭議的。我們建議腫瘤大小超過1厘米和/或證明6-12個(gè)月的顯著增長考慮手術(shù)治療。不可切除的腫瘤的治療包括生長抑素類似物，生物療法，靶向放射性核素治療，局部治療和化療?；熆捎糜诓荒苁中g(shù)或轉(zhuǎn)移性胰腺NET。對于晚期分化良好的胰腺NET患者，可考慮使用舒尼替尼和依維莫司。垂體瘤MEN1相關(guān)垂體瘤的治療與非MEN1垂體瘤的治療相似，合適藥物治療（例如催乳素瘤的多巴胺激動劑；生長抑素類似物奧曲肽或蘭瑞肽）或選擇性經(jīng)蝶竇垂體切除術(shù)，放射治療殘余不可切除的腫瘤組織。腎上腺腺瘤MEN1相關(guān)腎上腺腫瘤的治療與非MEN1腎上腺腫瘤相似。手術(shù)用于功能性腫瘤（例如原發(fā)性醛固酮增多癥或皮質(zhì)醇增多癥），以及無功能腫瘤具有非典型特征，大小超過4厘米，或在6個(gè)月的間隔內(nèi)顯著增長。MEN1的篩查???對患MEN1者的家族成員應(yīng)作全面的病史采集及體檢。重要的實(shí)驗(yàn)室檢查為血離子鈣濃度測定，或作血總鈣測定加血漿蛋白測定校正，從15歲開始定期檢查。此外催乳素、胃泌素及空腹血糖測定也有助于診斷。Menin基因突變檢測由于過于復(fù)雜、昂貴，具備條件的研究室可以施行。