康復(fù)科

脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運動、感覺、自主功能的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴重致殘性的創(chuàng)傷。據(jù)調(diào)查，2002年北京地區(qū)脊髓損傷發(fā)病率為56/百萬；最常見的致傷原因是高處墜落，其次是車禍。另外，自然災(zāi)害如唐山大地震也造成了大量的脊髓損傷患者。脊髓損傷的年發(fā)病率在美國為50/百萬左右。據(jù)美國國家脊髓損傷資料研究中心統(tǒng)計，每個患者從入院到出院需耗資3.7~3.8萬美元，此后一生中還要耗費23（截癱）~40（四肢癱）萬美元，全年耗資在所有脊髓損傷患者身上的金額達24億美元。因此，脊髓損傷是一種致殘重、耗費大的傷殘。在和平時期必須通過大力預(yù)防工傷、交通事故、運動損傷等的發(fā)生來加以防止。一、脊髓損傷的康復(fù)評定（一）損傷水平的評定根據(jù)脊髓損傷的不同部位可大致分為四肢癱或截癱。四肢癱是四肢和軀干（包括呼吸?。┑耐耆虿煌耆陌c瘓，由頸髓損傷所致。截癱是指下肢及軀干完全或不完全癱瘓，由胸腰骶髓損傷所致。損傷水平的詳細評定見表1。（以具有正常功能的最尾端節(jié)段為準）（二）損傷程度的確定（1）以最低骶節(jié)（S4-5）有無殘留功能為準 殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚皮黏膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時有反應(yīng)。殘留運動功能時，肛門指診時肛門外括約肌有隨意收縮。完全性：S4-5既無感覺也無運動功能。不完全性：S4-5有感覺（或）運動功能。（2）參考體征 不完全損傷時，損傷水平下往往有部分保留區(qū)。部分保留區(qū)是損傷平面尾端保留感覺或運動的區(qū)域或節(jié)段。完全損傷時，部分保留區(qū)的范圍≤3個節(jié)段。不完全損傷時，部分保留區(qū)的范圍＞3個節(jié)段。（三）完全與不完全損傷的分級1992年美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）用與Frankel標準類似的病損分級（Impairment Scale, IS），即修訂的Frankel分級進行損傷分級：A—完全損傷：S4-5無感覺與運動功能。B—不完全損傷：損傷水平以下保留感覺功能，包括S4-5的感覺。C—不完全損傷：損傷水平以下保留運動功能，但其關(guān)鍵肌的肌力＜Ⅲ級。D—不完全損傷：損傷水平以下保留運動功能，其關(guān)鍵肌的肌力＞Ⅲ級。E—正常：運動感覺功能正常。二、脊髓損傷的ADL障礙的評定常用的脊髓損傷患者ADL評定方法有Barthel指數(shù)和功能獨立性評定（FIM），具體內(nèi)容見專業(yè)書籍。下面介紹的是目前中國康復(fù)研究中心使用的脊髓損傷患者ADL評定方法。(一)、個人衛(wèi)生動作1洗臉、洗手2刷牙3梳頭4使用手絹5刮臉化妝(二)、進食1用吸管吸食2用勺叉進食3端碗4用茶杯飲水5用筷子進食(三)、更衣動作1穿脫上衣2穿脫褲子3穿脫襪子4穿脫鞋5穿脫支具(四)、排泄動作1能自我控制小便2能自我控制大便3便后自我處理4便后沖水5衛(wèi)生紙的使用(五)、器具使用1剪刀的使用2錢包的使用3電源插銷、電器開關(guān)使用4指甲刀的使用5鎖、鑰匙的使用6開瓶蓋7開關(guān)水龍頭(六)、床上運動1翻身2臥位移動3仰臥位 坐位4臥位 膝立位5獨立坐位6膝立位移動7手支撐位(七)、移動動作1床 輪椅2床 椅子3輪椅 便器4前進后退輪椅5操縱手閘6乘輪椅開門、關(guān)門7輪椅過門檻8坐在輪椅上拿地面物品(八)、步行動作（包括輔助具）1前進 5 公尺 ，拐彎2邁過 10cm 高障礙3持 5kg 物品步行 10 公尺(九)、認識交流動作1書寫（姓名、地址）2與人交談3打電話4翻書頁5信封信紙的使用(十)、入浴動作1入浴2洗身3出浴評分標準：滿分100分1能獨立完成，每項2分2能獨立完成但時間長，每項1分3能完成但需輔助，每項1分4兩項中能完成一項，每項1分5不能完成，每項0分三、脊髓損傷康復(fù)目標的預(yù)測不同水平脊髓損傷的康復(fù)目標的預(yù)測見表2不同水平脊髓損傷的康復(fù)目標。四、脊髓損傷治療方法的制定不同水平脊髓損傷的患者其康復(fù)目標不盡相同，治療方法也有所區(qū)別，下面以完全性損傷為例分別敘述之。（一）頸4完全性脊髓損傷：這類患者除頭部能做自由活動外，四肢和軀干均不能活動，日常生活完全不能自理，完全需他人幫助。由于這類患者頭、口仍有功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根小棒（口棒）或頭來操作一些儀器或做其它活動。由于呼吸肌大部分受損，故呼吸功能差，應(yīng)加強呼吸功能的訓(xùn)練，可通過做深呼吸，大聲唱歌和說話來達到這一目的。另外，每天應(yīng)通過各種方法使患者有一定的站立時間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和有利于二便排泄?？刹捎眯贝舱玖?，逐漸抬高其角度，至接近90度為止。每天都應(yīng)由他人進行被動關(guān)節(jié)活動（即活動四肢所有關(guān)節(jié)），以預(yù)防四肢及手足關(guān)節(jié)僵硬，每個關(guān)節(jié)每次活動10—15次，應(yīng)為全關(guān)節(jié)范圍活動，每天至少一次。（二）頸5完全性脊髓損傷：這類患者肩關(guān)節(jié)能活動，肘關(guān)節(jié)能主動屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋間肌麻痹而致呼吸功能差，軀干和下肢完全癱瘓；不能獨立翻身和坐起；自己不能穿戴輔助具；日常生活絕大部分需他人幫助。對患者的訓(xùn)練主要有：增強肱二頭?。ㄇ饧。┑募×Γ粚W(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動；有條件時可使用電動輪椅；學(xué)會使用固定于輪椅靠背上的套索進行前傾減壓；可把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進食；呼吸功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練同頸4。（三）頸6完全性脊髓損傷：這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。這類患者能驅(qū)動輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；學(xué)會坐位時用肘關(guān)節(jié)勾住把手給對側(cè)臀部減壓及其它減壓和調(diào)整坐姿的不同方法；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用萬能袖帶（需要時套在手上，可插勺、筆、梳子等）可完成進食、梳洗、寫字、打字、打電話等。此類患者能達到小部分生活自理，需中等量幫助。對患者的訓(xùn)練：增強肱二頭?。ㄇ猓┖蜆飩?cè)伸腕?。ㄉ焱螅┑募×?；驅(qū)動輪椅的訓(xùn)練；單側(cè)交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對側(cè)減壓），每半小時進行一次，每次15秒；利用床腳的繩梯從床上坐起；站立、呼吸、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練同頸4。（四）頸7完全性脊髓損傷：這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差。這類患者一般情況下在輪椅上基本能完全獨立；平地上能獨立操作輪椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移動；能自己進食、穿、脫衣服和做個人衛(wèi)生（自我導(dǎo)尿）；能獨立進行各種轉(zhuǎn)移。此類患者能達到大部分生活自理，需少量幫助。對患者的訓(xùn)練：上肢殘存肌力增強訓(xùn)練；坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進行減壓，半小時一次，每次15秒；用滑板進行轉(zhuǎn)移；關(guān)節(jié)活動、呼吸、站立訓(xùn)練同頸4。（五）頸8－胸2完全性脊髓損傷：這類患者上肢功能完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓，呼吸功能較差。此類患者能獨立完成床上活動、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動標準輪椅、上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨立處理大小便，檢查易損傷部位皮膚，能獨立使用通訊工具、寫字、更衣、能進行輕的家務(wù)勞動，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在平行棒內(nèi)站立。對患者的訓(xùn)練：加強上肢肌肉強度和耐力的訓(xùn)練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達到這一目的；坐位注意練習(xí)撐起減壓動作；盡力進行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要；由于上肢功能完好，應(yīng)進行適宜的職業(yè)訓(xùn)練。（六）胸3-胸12完全性脊髓損傷：這類患者上肢完全正常，肋間肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓。此類患者生活完全能自理，能獨立使用標準輪椅和完成轉(zhuǎn)移動作，能進行一般的家務(wù)勞動，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無實用價值，但給患者能獨立行走的感覺，使患者產(chǎn)生強大的心理支持。下肢負重可減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。下肢活動可改善血液、淋巴循環(huán)，促進二便排泄，減少對他人的依賴，因此應(yīng)大力開展這項訓(xùn)練。此類患者除頸8－胸2患者所做的訓(xùn)練之外，應(yīng)主要進行站立和治療性步行，其中包括使用長下肢支具、助行器、雙腋拐，先在雙杠內(nèi)練習(xí)站立平衡和行走，然后在杠外練習(xí)行走，胸6－胸8練習(xí)邁至步，胸9－胸12練習(xí)邁越步。（七）腰1－腰2完全性脊髓損傷：這類患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸功能完全正常，身體耐力好，下肢大部分肌肉癱瘓，他們能進行胸3－胸12患者的一切活動，能用長下肢支具或短下肢支具（能固定踝關(guān)節(jié)）和肘拐或手杖在家中進行功能性步行，即能在家中用長或短下肢支具行走（距離短，速度慢），能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶外長時間活動或為了節(jié)省體力和方便仍使用輪椅。對患者的訓(xùn)練：患者練習(xí)用四點步態(tài)行走，這是一種很穩(wěn)定的步態(tài)；練習(xí)從輪椅上獨自站起；上下樓梯；身體條件優(yōu)越者應(yīng)練習(xí)安全的跌倒和重新爬起，這對借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒時易于損傷和倒地后不能自主爬起；其他訓(xùn)練同胸3－胸12損傷的患者。（八）腰3－腰3以下完全性脊髓損傷：這類患者上肢和軀干完全正常，雙下肢有部分肌肉癱瘓，用手杖和穿高幫鞋即可達到實用步行的能力，腰5以下?lián)p傷不用任何輔助用品亦可達到實用步行的目的。對患者的訓(xùn)練：因這類患者殘疾程度相對較輕，康復(fù)訓(xùn)練主要以雙下肢殘存肌力訓(xùn)練為主，可利用沙袋、器械等各種方法來提高肌力；用雙拐練習(xí)四點步態(tài)；用手杖練習(xí)行走；早期的訓(xùn)練方法同腰1和腰2損傷的患者。五、文體治療選擇患者力所能及的一些文娛體育活動，對患者進行功能恢復(fù)訓(xùn)練，如輪椅籃球、網(wǎng)球、臺球、乒乓球、射箭、標槍、擊劍、輪椅竟速，游泳等，一方面恢復(fù)其功能，一方面使患者得到娛樂。文體活動的好處在于可以增加患者運動系統(tǒng)的活動，從而提高其功能和改善體質(zhì)，增加耐力；從心理上增強患者的自信心和自尊心。除此以外，參加文體活動可以分散他們對自身殘疾的注意，加上許多文體活動可和健全人一起進行，對他們重返社會，積極參與社會活動都有好處。因此，在脊髓損傷康復(fù)中應(yīng)積極開展文體活動。六、心理治療脊髓損傷患者的心理反應(yīng)：從受傷起通常經(jīng)歷休克期、否認期、焦慮抑郁期、承認適應(yīng)期。受傷伊始，由于突然而來的橫禍，使患者感到茫然不知所措，對疾病或外傷所至的殘疾毫無認識，此時反應(yīng)遲鈍，屬于心理反應(yīng)休克期。此期過后，患者對傷殘往往不能理解，不相信殘疾的來臨及其嚴重性，堅信自己能痊愈，此為否認期。隨著時間的推移，患者逐漸認識到殘疾將不可避免，此時性情變得粗暴，把自己內(nèi)心的不滿和痛苦向外發(fā)泄，冷靜下來后，常感到悲觀失望，情緒變得焦慮，抑郁，此為焦慮抑郁期。此期過后會逐步承認現(xiàn)實，對殘疾狀態(tài)能夠接受，能比較正確地對待身邊的人和事，此為承認適應(yīng)期。PT、OT應(yīng)了解各期的基本特點，在訓(xùn)練過程中主動與心理工作者互相配合，采取認知、行為、支持等心理治療，使患者盡快進入承認適應(yīng)期。七、社會康復(fù)社會工作者在患者住院時，幫助患者盡快熟悉和適應(yīng)環(huán)境，幫助患者向社會福利，保險和救濟部門求得幫助；在出院前，協(xié)助患者做好出院后的安排，包括住房調(diào)配及無障礙改造。出院后幫助他們再就業(yè)，與社會有關(guān)部門聯(lián)系以解決他們的困難并進行隨診。八、中醫(yī)康復(fù)中醫(yī)治療對脊髓損傷康復(fù)也有一定的幫助，如針灸對不全癱肌力的恢復(fù)，膀胱功能的改善，中藥的潤暢通便都有不錯的效果。更多健康知識請長按二維碼識別關(guān)注