中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

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疾?。? 甲狀腺癌
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甲狀腺癌科普知識 查看全部

甲狀腺癌淋巴結切除，并非越多越好95%以上的甲狀腺癌屬于乳頭狀癌（DTC），手術是治療甲狀腺乳頭狀癌的最主要的手段。手術的根治性則是降低甲狀腺癌復發(fā)的重要保證。盡管常被稱為“懶癌”，但仍有相當一部分甲狀腺癌患者會出現(xiàn)頸淋巴結轉移甚至肺、骨等遠處器官轉移。頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌主要的轉移方式，其中，中央?yún)^(qū)淋巴結，也就是一般所說的氣管旁淋巴結，是甲狀腺癌最常見的轉移區(qū)域。據(jù)文獻報道，甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結的轉移率為24.1％~64.1％。那么，問題來了，為啥醫(yī)生總是說“清掃中央?yún)^(qū)淋巴結就可以了”要回答這個問題，我們翻閱了各大指南，且看2024版CACA整合甲狀腺癌指南明確了DTC的手術方式為全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術兩種，摒棄了近全甲狀腺切除術。對分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結處理進行了更詳細的論述，明確了頸部中央?yún)^(qū)和頸側區(qū)淋巴結清掃的邊界，并將淋巴結清掃根據(jù)治療目的，分為治療性清掃和選擇性清掃，將cN0患者的預防性頸淋巴結清掃修訂為選擇性清掃，同時明確了治療性側頸區(qū)淋巴結清掃的范圍，應包括II、III、IV、Vb區(qū)。II（IIa）、III、IV區(qū)是頸側區(qū)淋巴結清掃可接受的最小范圍。cN0患者，即術前檢查未提示淋巴結轉移者，可以行選擇性清掃，在有效保證甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護提前下，應行病灶側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。國家衛(wèi)健委發(fā)布的甲狀腺癌診療指南（2022年版）其中，區(qū)域淋巴結的處理：中央?yún)^(qū)淋巴結（Ⅵ區(qū)）：cN1a應清掃患側中央?yún)^(qū)。如果為一側病變的話，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結轉移的病例不多見，可個體化處理。對于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對于cN0的低?；颊撸ú话橛懈呶Ｒ蛩兀?，可個體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側界為頸總動脈內(nèi)側緣，包括氣管前。右側氣管食管溝需注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。中央?yún)^(qū)清掃需要注意保護喉返神經(jīng)，同時盡可能保護甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應行甲狀旁腺自體移植。側頸部淋巴結處理（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）：DTC側頸部淋巴結轉移最多見于患側Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側頸淋巴結清掃建議行治療性清掃，即術前評估或術中冰凍證實為N1b時行側頸清掃。建議側頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。就是說，術前檢查未提示頸部淋巴結轉移的，可以選擇性個體化僅清掃部分頸部淋巴結，如患側中央?yún)^(qū)淋巴結OK，問題又來了cN0術后發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移又該如何？“醫(yī)生，有淋巴結陽性怎么辦？”“醫(yī)生，其他沒有切除的淋巴結會不會也有轉移？”“醫(yī)生，要不要再做手術？”不少患者產(chǎn)生心理負擔，甚至表現(xiàn)出過度焦慮心理。術前的甲狀腺彩超和頸部CT都沒有提示頸部淋巴結轉移，進行預防性頸部淋巴結清掃后，在顯微鏡下觀察到淋巴結轉移。根據(jù)國際上一項RCT研究表明，術前影像學檢查（即說的cN0患者），甚至活檢的BRAF突變，都不能預測甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的風險，而研究提示，幾乎50%的cN0甲狀腺癌患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結微轉移。有意思的是，是否清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，似乎對預后沒有任何影響！反而，增加永久性甲狀旁腺功能減退的風險。美國ATA指南，沒有常規(guī)推薦對甲狀腺癌患者進行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。而我國的指南，“中國特色”性推薦，在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下對腫瘤同側的中央?yún)^(qū)淋巴結進行預防性清掃。OK，直接了當回答這個問題：cN0甲癌患者發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，最好的策略就是定期觀察。復發(fā)率并不高，優(yōu)甲樂也可以降低復發(fā)幾率，哪怕復發(fā)后再手術也完全不耽誤事！是不是淋巴結切除越多越好？甲狀腺癌最常見轉移至中央?yún)^(qū)淋巴結，也常可累及頸側區(qū)域，甚至至上縱膈、頜下。既然甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結轉移率高，為啥不可以一次解決所有問題，切除所有頸部淋巴結？因為這樣做帶來的損傷可能是巨大的，手術后弊大于利。我們知道，頸部結構復雜，且重要組織結構較多，若進行大范圍的手術，將或多或少的帶來組織結構的損傷，手術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括肩頸部感覺異常、聳肩抬手障礙等。比較嚴重的影響到了術后的生活質量，但是從中獲益有限。須知道，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者，哪怕進展為嚴重的頸淋巴結轉移，通常也不需要接受放化療。針對不同復發(fā)風險系數(shù)，決定是否進行碘131治療或不同的優(yōu)甲樂口服劑量即可。答案顯而易見，甲狀腺癌淋巴結切除，并非越多越好！公眾號：醉臥杏林?
甲狀腺癌術后，還能正常懷孕生娃嗎？隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐漸升高，越來越多處于育齡期的女性患甲狀腺癌，這些患者關心地最多的問題就是---我做了甲狀腺癌手術，以后還能正常懷孕生娃嗎？首先，甲狀腺癌手術切除的是甲狀腺組織，而生育器官并未受到損傷。因此，甲狀腺癌術后，是可以正常懷孕生育的，但需要把握懷孕的時機。1.手術后懷孕時機：低復發(fā)風險的女性患者，如果腫瘤切除徹底且無復發(fā)征象、TSH水平控制達標，一般術后6個月，就可以考慮懷孕。2.碘131治療后懷孕時機：由于碘131有輻射性，若患者術后需要行碘131治療，建議在碘131治療12個月后，待甲狀腺功能水平穩(wěn)定在最佳水平后，再考慮懷孕。甲狀腺功能異常會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒甚至死胎等風險。因此，建議備孕前3個月至少檢測2次甲狀腺功能正常，彩超未發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶，方可做備孕的準備。?在懷孕期間，隨著胎兒生長、發(fā)育，對甲狀腺素需求也相應會增加，建議每個月復查甲狀腺功能（包含F(xiàn)T3、FT4、TSH），以便及時發(fā)現(xiàn)并調整左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）的藥量。甲狀腺癌術后，只要維持甲狀腺功能正常，是可以安全懷孕并生育出健康的寶寶。以上甲狀腺腫瘤群里的病友，包括甲狀腺半切、全切及頸清掃，以及術后接受碘131治療的患者，都正常懷孕了。