疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科

前幾日，一位患者從咨詢(xún)網(wǎng)站上找到了我咨詢(xún)問(wèn)題。她媽媽是一位低分化胃腺癌患者，接受含鉑類(lèi)藥物化療結(jié)束已經(jīng)有1年多時(shí)間了，但化療雖然結(jié)束，但媽媽卻因?yàn)榛熛嚓P(guān)并發(fā)癥而痛苦不堪：一年多了，她四肢麻木癥狀異常嚴(yán)重，只要天氣稍微涼一點(diǎn)，四肢麻木就加重，特別是雙側(cè)下肢，麻木、疼痛、冰涼感特別嚴(yán)重，就是在大夏天穿上厚厚的棉褲和幾層襪子，也感受不到任何溫度，腳像很多繩子勒著一樣，走路沒(méi)勁，也走不遠(yuǎn)，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。先后經(jīng)過(guò)中藥泡腳、甲鈷胺、神經(jīng)妥樂(lè)平、維生素B、谷維素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、中醫(yī)推拿、針灸等治療，都沒(méi)有什么效果，患者這一年多里痛苦不堪，對(duì)生活也失去了信心。 （圖1：患者真實(shí)病情）病史很清楚，因此診斷也很明確。這是化療相關(guān)周?chē)窠?jīng)病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）。CIPN具有進(jìn)行性、持久性、不可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為應(yīng)用一些化療藥物后，四肢疼痛、麻木和對(duì)溫度的感覺(jué)異常，且以手腳末端為重，病變呈對(duì)稱(chēng)分布。CIPN的嚴(yán)重程度取決于化療藥物種類(lèi)、用藥時(shí)間及化療周期、用藥總量以及患者是否存在基礎(chǔ)周?chē)窠?jīng)病變。一些化療藥物極易引起CIPN，如鉑類(lèi)、紫杉醇、長(zhǎng)春新堿和硼替佐米等。有研究表明，鉑類(lèi)聯(lián)合紫杉醇化療結(jié)束后1個(gè)月，約68％的患者會(huì)出現(xiàn)CIPN癥狀，化療結(jié)束6個(gè)月以上仍有30％的患者存在CIPN?？偦熤芷诮Y(jié)束后，CIPN可能繼續(xù)發(fā)展并惡化，所致疼痛麻木常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。許多患者由于CIPN及其相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致化療藥物用量減少，嚴(yán)重影響了治療效果，降低了患者的生活質(zhì)量，帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。甚至很多初治腫瘤患者因?yàn)閲?yán)重的CIPN放棄了腫瘤治療。目前，CIPN的機(jī)制尚不完全明確，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)的CIPN可能的發(fā)生機(jī)制有：線(xiàn)粒體損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)的增加，離子通道的改變，神經(jīng)炎癥反應(yīng)及外周神經(jīng)的結(jié)構(gòu)改變。這些改變導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺(jué)異常（疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、針刺感和麻木感），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能減弱（肢體或全身無(wú)力，肌肉痙攣或步態(tài)異常）以及自主神經(jīng)癥狀（微循環(huán)障礙、出汗異常、頭暈和/或位置變化性暈眩）等。化療所致周?chē)窠?jīng)病變（CIPN）沒(méi)有特別有效的治療藥物。除局部保暖，不接觸涼水等常規(guī)注意外，度洛西汀、文拉法辛、加巴噴丁、普瑞巴林、地昔帕明、去甲替林、維生素E等藥物性治療，中醫(yī)針灸、紅光等物理治療以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用，對(duì)輕中度CIPN可能有一定治療效果，但對(duì)于大部分的CIPN,尤其是嚴(yán)重病例（比如以上這位患者）效果并不理想，從而導(dǎo)致許多病人和前面這個(gè)病例一樣，麻木、冰涼、疼痛整日持續(xù)，給病人生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。由于CIPN主要影響的是四肢病變，而四肢的血管舒縮均受到交感神經(jīng)調(diào)控。當(dāng)腰交感神經(jīng)受到阻滯后，下肢血管舒張，微循環(huán)改善，對(duì)于CIPN患者來(lái)說(shuō)，會(huì)出現(xiàn)明顯的下肢循壞改善，原來(lái)冰涼的下肢會(huì)立即溫?zé)崛缗?，同時(shí)，由于微循環(huán)改善，原來(lái)的神經(jīng)炎癥得以消除，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)增加，因此麻木、疼痛癥狀也會(huì)逐漸得到改善。同樣，當(dāng)頸胸交感神經(jīng)節(jié)受到阻滯后，相應(yīng)上肢的冰涼感和麻木疼痛癥狀也會(huì)明顯減輕。因此，交感神經(jīng)阻滯對(duì)于CIPN具有較好的治療作用。事實(shí)也表明了交感神經(jīng)阻滯對(duì)CIPN的良好治療效果。對(duì)于前面這位患者，住院后，我們采用了CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療（見(jiàn)圖2）：消毒鋪巾，CT引導(dǎo)下將兩根細(xì)長(zhǎng)的穿刺針（直徑只有0.7mm）穿刺到腰交感神經(jīng)節(jié)位置，給予交感神經(jīng)射頻調(diào)控并聯(lián)合神經(jīng)阻滯藥物后，拔出穿刺針。微創(chuàng)手術(shù)歷時(shí)1個(gè)小時(shí)左右，術(shù)后甚至連針眼都看不到。術(shù)后治療效果非常明顯：術(shù)后當(dāng)天，患者1年多來(lái)穿棉褲加幾層襪子都感覺(jué)冰涼的雙側(cè)下肢，第一次感受到了溫?zé)岣?，甚至不穿襪子都感覺(jué)特別暖和。同時(shí)，由于微循環(huán)改善，血流供應(yīng)增加，神經(jīng)炎癥緩解，患者麻木和疼痛癥狀也明顯減輕，而且沒(méi)有任何不良反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者癥狀改善會(huì)越來(lái)越明顯。 目前，我們已經(jīng)為幾十例化療相關(guān)周?chē)窠?jīng)病變患者進(jìn)行了以交感神經(jīng)阻滯為特色的綜合治療，效果均非常明顯，病人反響非常好。 （圖2：腰交感神經(jīng)阻滯示意圖）由于交感神經(jīng)阻滯的特殊治療作用，目前這種治療方案已經(jīng)越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用到四肢灼性神經(jīng)痛、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、多汗癥、幻肢痛、殘端痛等。有研究表明，對(duì)于乳腺癌相關(guān)的上肢淋巴水腫和宮頸癌導(dǎo)致的下肢淋巴水腫，交感神經(jīng)阻滯也能起到非常好的消除水腫的作用。對(duì)于腫瘤患者，我們不應(yīng)該單純把目光放在腫瘤治療上，而忽視腫瘤和腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，比如疼痛，比如營(yíng)養(yǎng)不良，比如化療相關(guān)周?chē)窠?jīng)病變，比如淋巴水腫和惡性胸腹水......因?yàn)檫@些不僅僅會(huì)嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給腫瘤病人帶來(lái)痛苦，甚至很多病人還會(huì)因?yàn)檫@些嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥失去進(jìn)一步治療機(jī)會(huì)而不得不放棄腫瘤治療。用各種有效手段，治療腫瘤相關(guān)合并癥和并發(fā)癥，改善腫瘤病人生活質(zhì)量，讓他們活得更加舒適，并且更有利于后續(xù)腫瘤治療。這，就是疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科的工作意義?！髡吆?jiǎn)介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科行政主任。專(zhuān)業(yè)擅長(zhǎng)：腫瘤疼痛、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息治療

前兩天參加一個(gè)飯局，有朋友問(wèn)我做什么工作，我告訴他我在腫瘤醫(yī)院做腫瘤疼痛和腫瘤康復(fù)工作，這位朋友很吃驚：“腫瘤病人還能康復(fù)？”河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科謝廣倫河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科謝廣倫是啊，在很多人眼里，只要得了惡性腫瘤，那就是意味著死亡，不甘心的，到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)、放療、化療，去尋找希望；還有的，就干脆什么腫瘤治療都不用，一直到腫瘤肆意蔓延后去世。腫瘤病人，尤其是腫瘤中晚期病人，還可以談康復(fù)？是真的嗎？這句話(huà)讓我想起了我近期的幾個(gè)病人。一位是一個(gè)七十多歲的肺鱗癌患者，2017年因?yàn)閯×姨弁磥?lái)到我們科室的時(shí)候，腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到胸膜和肋骨，靶向治療后進(jìn)展，粒子植入后效果不佳，每天應(yīng)用160mg嗎啡還控制不住疼痛，因?yàn)榉伟┖喜⒏腥荆€伴有營(yíng)養(yǎng)不良和劇烈咳嗽，由于體質(zhì)太差，后續(xù)治療也無(wú)法進(jìn)行。來(lái)到我們科室后，我們先用自控鎮(zhèn)痛控制了疼痛，然后抗感染和支持處理，待疼痛控制，感染控制以及身體狀況基本恢復(fù)后，又聯(lián)系了內(nèi)科、免疫治療科和放療科一起會(huì)診，重新取了活檢，并根據(jù)二次活檢結(jié)果重新制定了腫瘤治療方案。治療效果很不錯(cuò)，腫瘤很快縮小。然而在治療過(guò)程中又間斷發(fā)生了疼痛加重、間質(zhì)性肺炎等情況。通過(guò)我們進(jìn)行調(diào)整藥物、神經(jīng)阻斷以及對(duì)癥支持處理后，均恢復(fù)滿(mǎn)意。到2019年重新復(fù)查腫瘤的時(shí)候，身體各方面均達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤也基本沒(méi)有了活性。疼痛也逐漸減輕，止痛藥物也逐漸減少，但由于原來(lái)長(zhǎng)期大劑量的阿片藥物應(yīng)用，老先生在減量過(guò)程中又發(fā)生了戒斷反應(yīng)，我們通過(guò)藥物調(diào)整和指導(dǎo)，再加上老先生自己的努力，完全停止了一切止痛藥物。近期復(fù)查，他腫瘤活性完全消失，像正常人一樣生活，也沒(méi)有再應(yīng)用任何止痛藥物，這段時(shí)間，正在老家忙著給自己蓋別墅。這，就是腫瘤康復(fù)。另一位是八十九歲的老畫(huà)家，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，去年7月份，因?yàn)榉尾扛腥?、疼痛、意識(shí)模糊住院。來(lái)的時(shí)候可以說(shuō)是生命垂危：除了腫瘤進(jìn)展、感染和疼痛外，由于幾天沒(méi)有進(jìn)食，病人還產(chǎn)生了嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂：血鉀2.8，血鈉104（這么異常的數(shù)值我也是第一次見(jiàn)）。然而，通過(guò)我們的精心治療后，病人一般情況逐漸恢復(fù)。十多天的時(shí)間，就達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)，后來(lái)，我們又通過(guò)相關(guān)專(zhuān)家調(diào)整腫瘤治療方案并給予了后續(xù)治療建議。一年多過(guò)去了，他目前是什么情況？老先生腫瘤控制穩(wěn)定，完全停用了止痛藥物，生活可以完全自理，在開(kāi)心地過(guò)九十大壽，生活質(zhì)量比老伴好的多（老伴是腦梗后遺癥，生活完全不能自理）。這，也是腫瘤康復(fù)。還有一位，是兩個(gè)多月前的一位五十多歲的患者，因?yàn)榉伟﹣?lái)住院，來(lái)的時(shí)候是救護(hù)車(chē)?yán)^(guò)來(lái)的，一般情況極差，肺癌廣泛轉(zhuǎn)移，肺部感染，呼吸困難。按照他的情況，如果不治療的話(huà)，估計(jì)預(yù)期生存期不會(huì)超過(guò)一個(gè)月。但他的情況很麻煩：腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，身體條件太差，沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，根本耐受不了化療和放療。我們科室經(jīng)過(guò)討論后，最終制定了精密的治療方案：首先加強(qiáng)抗感染治療，并增加營(yíng)養(yǎng)，盡可能迅速改善改善病人情況，使其能夠耐受后續(xù)治療；然后，謹(jǐn)慎應(yīng)用當(dāng)前病人最有可能耐受也是最有可能有效的先進(jìn)治療方案：免疫治療聯(lián)合靶向治療。通過(guò)我們的聯(lián)合治療后，患者產(chǎn)生了奇跡般 的變化：原來(lái)一天到晚躺在床上吸氧的他，感染得到控制，身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)，回家的時(shí)候，已經(jīng)可以完全脫離氧氣，適當(dāng)下床活動(dòng)。第二次過(guò)來(lái)治療，病人是走著來(lái)住院的；這個(gè)月來(lái)進(jìn)行第三次來(lái)治療，病人自己開(kāi)著車(chē)過(guò)來(lái)！復(fù)查腫瘤：縮小了一大半，按照目前的治療判斷，病人完全有痊愈的可能！這，還是腫瘤康復(fù)。這樣的例子在我們科有很多，不勝枚舉。其實(shí)，腫瘤治療就像一場(chǎng)大型戰(zhàn)役，需要全方位各方面都進(jìn)行努力才能取得最終的勝利。戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利，將帥指揮得當(dāng)、戰(zhàn)士?jī)?yōu)秀、武器精良固然非常重要，但架設(shè)橋梁、糧草供應(yīng)和戰(zhàn)地醫(yī)院等各方面也是絕對(duì)不可缺少。進(jìn)行腫瘤系統(tǒng)治療時(shí)，病人、家屬和醫(yī)生的治療決策就相當(dāng)于戰(zhàn)爭(zhēng)中的將帥；好的治療藥物和技術(shù)手段，相當(dāng)于優(yōu)秀的士兵和精良的武器；而腫瘤康復(fù)治療，則相當(dāng)于鋪路架橋、糧草供應(yīng)和受傷戰(zhàn)士救治等后勤保障。腫瘤康復(fù)治療，指的是在腫瘤治療過(guò)程中，通過(guò)各種技術(shù)手段，治療腫瘤相關(guān)疾?。ㄈ缣弁础I(yíng)養(yǎng)不良等）并控制相關(guān)癥狀（如感染、乏力、水腫、胸腹水、胃腸道功能障礙等），在恢復(fù)腫瘤病人身體狀況提高腫瘤病人生活質(zhì)量的同時(shí)，使腫瘤病人身體條件處于最佳狀態(tài)，從而更好地進(jìn)行后續(xù)腫瘤治療。這，就是腫瘤康復(fù)治療的意義。——————————————————————————作者簡(jiǎn)介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科主任。學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)癌痛學(xué)組委員，CSCO腫瘤支持與康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì)委員，河南省生命關(guān)懷協(xié)會(huì)疼痛康復(fù)委員會(huì)主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常委兼癌痛學(xué)組副組長(zhǎng)。專(zhuān)業(yè)擅長(zhǎng)：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。

近日，臺(tái)灣知名體育主持人傅達(dá)仁因不堪忍受胰腺癌折磨，赴瑞士實(shí)施'安樂(lè)死”的最后視頻曝光，從而引發(fā)整個(gè)中國(guó)對(duì)“安樂(lè)死”合法化的討論。作為一名腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)生，我見(jiàn)過(guò)無(wú)數(shù)癌癥終末期的病人離世。對(duì)他的選擇，我表示理解。但同時(shí)，正因?yàn)槲沂悄[瘤醫(yī)院的疼痛科醫(yī)生，也為他不遠(yuǎn)萬(wàn)里花300萬(wàn)選擇安樂(lè)死而感到遺憾和不值。我表示理解，是因?yàn)榧膊『吞弁匆呀?jīng)讓他生不如死；而我感到遺憾和不值，是因?yàn)槿绻袑?zhuān)門(mén)的疼痛專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)為他解除疼痛，讓他不再遭受疼痛的折磨，或許，他就不會(huì)因此而選擇這種讓大家看起來(lái)“極端”的方式。至少，會(huì)開(kāi)開(kāi)心心地活幾個(gè)月后再選擇。 為什么這樣說(shuō)？ 大家都知道，傅達(dá)仁患的是胰腺癌。這種腫瘤很麻煩，被稱(chēng)為“癌中之王”。之所以被這樣稱(chēng)呼，一是因?yàn)檫@個(gè)腫瘤惡性程度高，而且治療手段有限，一旦發(fā)現(xiàn)，往往都是晚期，也沒(méi)有特別好的治療方案，因此，治愈率很低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使在歐美，一旦被診斷為胰腺癌，其5年生存率也小于10%。不少名人，如前國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人黃菊、前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章、蘋(píng)果創(chuàng)始人喬布斯、著名歌唱家帕瓦羅蒂等都因?yàn)檫@個(gè)病去世。二是因?yàn)檫@個(gè)病很折磨人，往往一開(kāi)始發(fā)現(xiàn)就是伴有疼痛，讓很多病人痛不欲生。一般是上腹部疼痛，最開(kāi)始比較輕微（在沒(méi)有被診斷出來(lái)的時(shí)候，往往被當(dāng)做胃病來(lái)看而容易誤診），可是后來(lái)越來(lái)越重，許多病人還伴有腰背部疼痛，只能彎著腰才會(huì)稍微好一點(diǎn)，還有的病人痛的整夜睡不著，只能坐著睡覺(jué)。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，確實(shí)可以用“生不如死“來(lái)形容。傅達(dá)仁就是如此，正因?yàn)樘弁唇o他帶來(lái)了不堪忍受的痛苦，所以他寧愿花費(fèi)300萬(wàn)，從此離開(kāi)自己愛(ài)著也愛(ài)著自己的妻子和孩子，遠(yuǎn)赴瑞士實(shí)施“安樂(lè)死”。對(duì)此，我表示理解。但是，他的疼痛就只有選擇“安樂(lè)死”才能解除嗎？ 并非如此！一般來(lái)說(shuō)，癌痛治療首選藥物治療。WHO推薦的三階梯藥物治療可以使80%的癌痛病人的疼痛得到控制。阿片類(lèi)藥物（如曲馬多、美施康定、奧施康定、芬太尼透皮貼、嗎啡片等）治療是癌痛治療的主要藥物，但阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘以及病人對(duì)成癮的顧慮等因素在一定程度上也限制了單純藥物治療對(duì)疼痛的控制程度，有大約10-20%的病人，藥物無(wú)法控制，或者因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)而使病人難以接受，對(duì)于胰腺癌等腹部腫瘤導(dǎo)致的疼痛更是如此。就像傅達(dá)仁老先生一樣。原因如下：1、胰腺癌導(dǎo)致的腹痛往往屬于對(duì)阿片類(lèi)藥物不完全反應(yīng)的疼痛，要想控制這種疼痛，有時(shí)需要較大劑量阿片類(lèi)藥物；2、胰腺癌病人本身就會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的惡心嘔吐和胃腸功能紊亂，而大劑量阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用又使病人的這些癥狀雪上加霜，所以，即使病人疼痛能夠控制，惡心嘔吐和便秘等嚴(yán)重的不良反應(yīng)也會(huì)使病人的生活質(zhì)量大大降低。 正因?yàn)槿绱?，許多胰腺癌患者的疼痛往往得不到良好控制，即使吃了大量的止痛藥物或者每天打很多支嗎啡杜冷丁之類(lèi)的止痛藥，依然整夜整夜地睡不著，許多人只能坐著或者彎著腰才能得到一些緩解。根據(jù)媒體報(bào)道，傅老先生就是如此。 然而，如果嗎啡這樣的止痛藥物就緩解不了的疼痛，就無(wú)法可治，就只能痛苦一生，甚至被迫去選擇“安樂(lè)死”嗎？有沒(méi)有更好的方法，讓病人既能控制疼痛，又能減少大劑量嗎啡帶來(lái)的不良反應(yīng)，讓病人更加舒適，從而使生活質(zhì)量得到提高呢？ 我的答案是：有！而且還不止一種！ 由于胰腺、膽管、胃以及十二指腸等上腹部器官的感覺(jué)傳導(dǎo)主要是由腹腔神經(jīng)叢來(lái)支配的，因此，第一種方式，我們可以通過(guò)腹腔神經(jīng)叢毀損技術(shù)，使胰腺癌發(fā)出的的疼痛信號(hào)不向大腦傳遞（就類(lèi)似于將電線(xiàn)掐斷，使電流不向燈泡傳導(dǎo)，這樣，燈泡就不會(huì)亮）。這樣，病人的疼痛就會(huì)得到良好控制，病人應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物也會(huì)大大減少，甚至停用止痛藥物，惡心嘔吐、便秘等癥狀也因此而大大減輕。同時(shí)，由于腹腔神經(jīng)叢是交感神經(jīng)叢，被阻斷之后，腸蠕動(dòng)會(huì)加快，在一定程度上也減輕了便秘等不良反應(yīng)。那么，哪些病人適合做腹腔神經(jīng)叢毀損呢？腹腔神經(jīng)叢毀損止痛效果怎么樣？怎么做？有什么不良反應(yīng)？創(chuàng)傷大嗎？我們一一來(lái)解答： 1、由于從胃到橫結(jié)腸上端的神經(jīng)基本上都由腹腔神經(jīng)叢支配，因此，不只是胰腺癌，還有膽管癌、胃癌、肝癌以及其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜后導(dǎo)致的上腹部疼痛，都可以通過(guò)腹腔神經(jīng)叢毀損來(lái)緩解。 2、既往研究表明，腹腔神經(jīng)叢對(duì)上腹部腫瘤導(dǎo)致的癌性疼痛有效性比較高，尤其是胰腺癌導(dǎo)致的腹痛和腰背部疼痛，其有效率可以達(dá)到80%以上，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，如果適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，穿刺精確，有效率甚至可以達(dá)到90%以上。 3、腹腔神經(jīng)叢一般位置比較固定，基本是位于腹主動(dòng)脈前方，腹腔干下方。所以，可以在CT引導(dǎo)下，用直徑0.5mm的超細(xì)穿刺針，精確地將針尖穿刺到腹腔神經(jīng)叢周?chē)?，注射毀損藥物即可。因此，創(chuàng)傷非常小。小到什么程度？做完后，可能連針眼都看不見(jiàn)。由于其創(chuàng)傷小，所以即使體質(zhì)較差的病人也能耐受。 4、腹腔神經(jīng)叢是交感神經(jīng)叢，而支配我們四肢活動(dòng)的是脊神經(jīng)，兩者性質(zhì)不同（就類(lèi)似于不同的電線(xiàn)和電路系統(tǒng)），因此，腹腔神經(jīng)叢毀損一般不會(huì)導(dǎo)致下肢癱瘓等并發(fā)癥。但毀損后交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，可能會(huì)有一過(guò)性低血壓（一般在幾個(gè)小時(shí)以?xún)?nèi)，補(bǔ)液即可）和腹瀉的可能（一般會(huì)持續(xù)1周左右，對(duì)癥處理即可。以前便秘的病人可能便秘會(huì)因此而改善）。 5、鑒于腹腔神經(jīng)叢毀損對(duì)上腹部疼痛控制有效率高，創(chuàng)傷小，而且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，因此，許多指南均推薦有適應(yīng)癥的病人應(yīng)盡早進(jìn)行（比如，小劑量阿片類(lèi)藥物控制不佳或不良反應(yīng)不能承受即可進(jìn)行），而不是非要等到大劑量藥物治療效果不好后再進(jìn)行，早做早受益。 6、由于神經(jīng)再生和腫瘤進(jìn)展等原因，腹腔神經(jīng)叢毀損的效果持續(xù)時(shí)間一般為3-6個(gè)月，但疼痛再次加重之后，可以重復(fù)進(jìn)行毀損使疼痛再次得到控制。由于CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)毀損術(shù)對(duì)胰腺癌等腫瘤引起的上腹部疼痛止痛效果好，創(chuàng)傷小，對(duì)體質(zhì)較差的患者也可以適用。而且應(yīng)用越早，止痛效果越好。河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科每年做類(lèi)似手術(shù)一百多例，截止到目前已經(jīng)有六七百例患者通過(guò)這種止痛方式緩解了痛苦。傅老先生既然能夠不遠(yuǎn)萬(wàn)里遠(yuǎn)赴瑞士，那么，他的體質(zhì)雖然差，但也足夠可以承受這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)了，而且這種微創(chuàng)手術(shù)最適合胰腺癌患者，因此估計(jì)效果也不會(huì)太差。然而，遺憾的是，傅老先生并沒(méi)有使用這種鎮(zhèn)痛方式。不僅如此，對(duì)于一部分腹膜后腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，我們還可以通過(guò)這種方式，既毀損了神經(jīng)止了痛，還可以直接毀損腫瘤，使腫瘤部分縮小或者完全消失，達(dá)到一舉兩得的效果！再退一步來(lái)說(shuō)，由于CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)毀損術(shù)對(duì)胰腺癌等腫瘤引起的上腹部疼痛止痛效果可以達(dá)到80-90%以上，即使有10%幾率效果不佳，那么我們還可以采取另外一種方案：鞘內(nèi)藥物連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛。這種方式治療難治性癌痛效果更好，即使許多病人藥物治療一點(diǎn)效果都沒(méi)有，它依然能夠發(fā)揮出良好的鎮(zhèn)痛作用！那么，什么是鞘內(nèi)藥物連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛呢？ 我們知道，阿片類(lèi)藥物如嗎啡等，必須到達(dá)大腦和相應(yīng)的受體結(jié)合才能達(dá)到止痛效果。然而，我們口服300mg嗎啡，經(jīng)過(guò)口服消化吸收后只有100mg才能到達(dá)血液，而最后到達(dá)大腦起到止痛作用的，只有僅僅1mg！ 鞘內(nèi)藥物連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，就是將一個(gè)非常細(xì)的特殊柔軟導(dǎo)管經(jīng)過(guò)腰部穿刺（類(lèi)似于剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)的腰麻）植入到患者脊柱包繞的蛛網(wǎng)膜下腔，另一端埋置到皮膚下面，外面接一個(gè)電子鎮(zhèn)痛泵，通過(guò)很細(xì)的針頭與皮膚下的導(dǎo)管連接，持續(xù)給予止痛藥物，止痛藥物可以通過(guò)這個(gè)特殊導(dǎo)管直接進(jìn)入腦脊液，通過(guò)腦脊液循環(huán)到達(dá)病人的大腦中樞起到止痛作用，具有止痛效果好的特點(diǎn)，同時(shí)由于應(yīng)用的止痛藥物劑量只有口服的幾百分之一（理論上鞘內(nèi)應(yīng)用1mg嗎啡就可以達(dá)到口服300mg嗎啡的效果），因此胃腸道刺激、惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)也大大降低。所以特別適合那些口服或者靜脈藥物疼痛控制不佳或者不良反應(yīng)重的病人使用，可以達(dá)到長(zhǎng)期止痛效果?；ㄙM(fèi)也不高，耗材費(fèi)和手術(shù)費(fèi)一共也就一萬(wàn)多一點(diǎn)，病人也能夠負(fù)擔(dān)得起（即使是最好的全植入式的裝置，也就十多萬(wàn)，對(duì)于花費(fèi)300萬(wàn)去安樂(lè)死的傅老先生，一樣能夠負(fù)擔(dān)得起）。目前，河南省腫瘤醫(yī)院已經(jīng)通過(guò)鞘內(nèi)藥物連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛這種方式緩解了近兩百例打嗎啡都效果不好的難治性癌痛患者，取得了非常好的療效。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這種止痛方式應(yīng)該會(huì)對(duì)傅老先生也很有效。然而，遺憾的是，傅老先生也沒(méi)有應(yīng)用。 由上所述，傅達(dá)仁老先生因?yàn)椴豢叭淌馨┩吹恼勰ィó?dāng)然，不僅僅是癌痛），而選擇不遠(yuǎn)萬(wàn)里遠(yuǎn)赴瑞士實(shí)施“安樂(lè)死”，這種精神值得欽佩。也由此在全國(guó)范圍內(nèi)引起了一場(chǎng)關(guān)于“安樂(lè)死”的大討論。然而，如果沒(méi)有疼痛的話(huà)，誰(shuí)愿意去這樣做？誰(shuí)不愿意安安心心快快樂(lè)樂(lè)地活著？ 希望更多的癌痛患者，不要像傅老先生一樣，遭受這么多的疼痛折磨。要盡早和疼痛專(zhuān)科聯(lián)系，幫助患者更好地解除痛苦。 中國(guó)沒(méi)有“安樂(lè)死”。而我們疼痛科，則能通過(guò)多種手段，讓癌痛患者選擇“安樂(lè)活”，不但能夠減少痛苦，提高生活質(zhì)量，而且能夠活的更好，而且活的更長(zhǎng)！作者簡(jiǎn)介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科副主任。專(zhuān)業(yè)擅長(zhǎng)：難治性癌痛及腫瘤姑息支持治療。 學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)委員兼神經(jīng)病理性疼痛學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)癌痛學(xué)組委員，中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)理事，中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)疼痛診療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤姑息與康復(fù)委員會(huì)難治性癌痛學(xué)組委員，河南省生命關(guān)懷協(xié)會(huì)疼痛康復(fù)委員會(huì)主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常委兼癌痛學(xué)組副組長(zhǎng)。