口腔綜合科

雙側(cè)小下頜畸形牽張成骨治療前后對比單側(cè)小下頜畸形牽張成骨治療前后對比牽張成骨技術(shù)，可以使患者頜骨延長，為牙齒萌出和排齊提供了空間，可同時改善面部外形與咬合功能，該項先進(jìn)的技術(shù)通過頜骨自身的延長，避免了患者從身體其他部位取骨的痛苦與創(chuàng)傷。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 以睡眠時反復(fù)呼吸暫停、間歇性低氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)微覺醒為特征，伴或不伴低通氣的臨床綜合征。低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴動脈血氧飽和度(SaO2)下降≥4％。OSAS與多學(xué)科相關(guān)，其中口腔醫(yī)學(xué)與其關(guān)系密切。1.臨床表現(xiàn)與診斷1.1臨床表現(xiàn)OSAS患者夜間不能安靜入睡，白天常出現(xiàn)晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡。表現(xiàn)為記憶力減退，注意力不集中，工作效率低，性格乖戾，行為怪異等。OSAS是引起高血壓的獨立因素之一，還可并發(fā)肺動脈高壓、冠心病、腦血管疾病、感知功能障礙、性功能障礙等疾病。具有嚴(yán)重潛在危險，是臨床上猝死的常見原因之一。1.2 診斷睡眠多導(dǎo)圖儀(PSG)目前為診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)，并可指導(dǎo)治療方案選擇與評價療效。當(dāng)成人7ｈ的夜間睡眠時間內(nèi)，在胸腹呼吸運(yùn)動存在的情況下，上呼吸道無氣流通過超過10秒以上的呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(即平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)) ≥5即可診斷。2.與口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的發(fā)病因素OSAS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中肥胖是OSAS公認(rèn)的病因之一。此外，鼻咽部疾病、口腔頜面部疾病、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、吸煙、飲酒、性別、年齡等均可導(dǎo)致OSAS的發(fā)生。與口腔頜面部有關(guān)的主要有：2.1 上氣道結(jié)構(gòu)異常：口腔醫(yī)學(xué)涉及的上氣道包括：①口咽部：分為軟腭后區(qū)（硬腭水平至軟腭后部)和舌后區(qū)(軟腭下緣至?xí)捀?。該部位狹窄在OSAS發(fā)病過程中最為重要。②下咽部：舌根至喉之間的區(qū)域，舌根是此區(qū)域?qū)SAS影響最大的結(jié)構(gòu)。2.2 口腔頜面部畸形：頜骨的后縮以及舌骨位置的低位改變均可導(dǎo)致上氣道狹窄，引起OSAS，常見于下頜后縮畸形或同時伴有上頜后縮。軟組織畸形如舌根肥厚、舌體肥大、軟腭及懸雍垂過長、咽側(cè)壁肥厚、扁桃體肥大及口腔頜面部腫瘤壓迫上氣道等也可造成OSAS。2.3 神經(jīng)肌肉因素：維持咽腔形態(tài)的肌肉在清醒狀態(tài)下興奮性高，氣道處于開放狀態(tài)，睡眠時，興奮性降低，氣道塌陷，氣道堵塞發(fā)生睡眠呼吸暫停，引起低氧、高碳酸血癥，低氧、高碳酸血癥又刺激相應(yīng)的化學(xué)和壓力感受器使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)興奮引起短暫覺醒，肌張力恢復(fù)，上氣道開放，如此循環(huán)發(fā)生。3. 口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的檢查3.1 臨床檢查：對顱頜面結(jié)構(gòu)、咬合關(guān)系的檢查有助于判斷阻塞平面。直立位觀察判斷是否存在頜骨后縮；咬合關(guān)系可以簡單判斷頜骨的位置關(guān)系；大張口位可檢查舌、咽側(cè)壁、軟腭及懸雍垂、硬腭、扁桃體，對口咽腔的高度、寬度進(jìn)行評價。3.2 影像學(xué)檢查：X線頭影測量可用于評估OSAS患者上氣道。主要包括：①SNA角：上頜骨相對顱底的位置；②SNB角：下頜骨相對顱底的位置；③ANB角，表示上下頜骨的位置關(guān)系；④PNS-P：軟腭長度；⑤PAS：舌根與咽后壁間距；⑥MP-H：舌骨距下頜平面的距離，代表舌骨位置；⑦SPD：軟腭厚度；⑧TD：舌長度。此外螺旋CT、磁共振成像均可用于上氣道的測量和分析評估。4.口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)治療方法主要分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者不同的情況，在查明病因、明確診斷的基礎(chǔ)上選擇針對性較強(qiáng)的治療方法，如減肥、調(diào)整睡姿、藥物治療、鼻腔持續(xù)正壓通氣(NCPAP)等。已用于治療OSAS并取得良好效果的口腔醫(yī)學(xué)方法主要有：4.1 口腔矯治器：口腔矯治器，部分又稱阻鼾器，是治療OSAS的較為有效的非手術(shù)方法，但不能根治睡眠呼吸暫停，一般認(rèn)為對輕、中度OSAS患者有效，對重癥患者療效較差?；颊咚邥r戴用，簡單無創(chuàng)，價格低廉，療效良好，易于接受，但是也存在舒適度差、難以適應(yīng)等缺點。口腔矯治器種類較多，其按作用方式可分為可調(diào)式和固定式，前者有一定動度，戴用相對舒適。按作用部位可分為軟腭作用器、舌作用器和下頜前移器等，下頜前移器：使用最廣泛，種類也最多。戴用口腔矯治器可通過改變舌、軟腭、下頜及舌骨等位置關(guān)系、上氣道前壁肌張力等消除上氣道阻塞，從而解除呼吸暫停。4.2 口腔頜面外科手術(shù)治療：氣管切開是治療OSAS最有效的方法，但是術(shù)后患者適應(yīng)適應(yīng)性差，護(hù)理較困難，常用于其他方法無效或急救時?？谇活M面外科手術(shù)治療OSAS近來取得了巨大進(jìn)展，主要有：4.2.1 舌、咽部手術(shù)舌體部分切除術(shù)、舌根及軟腭射頻消融術(shù)主要是通過減少舌、腭體積而擴(kuò)大舌咽氣道。腭垂軟腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療0SAS的經(jīng)典術(shù)式，但UPPP術(shù)后隨時間延長遠(yuǎn)期效果逐漸下降，國外報道無選擇病例的UPPP遠(yuǎn)期有效率僅為50%左右?，F(xiàn)在認(rèn)為該術(shù)式僅適用于軟腭后區(qū)及懸雍垂后區(qū)狹窄的患者，尤其是合并扁桃體Ⅱ～ Ⅲ肥大者。4.2.2 正頜外科手術(shù)經(jīng)典術(shù)式有雙頜前徙術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)、頦部前徙和舌骨肌群切斷懸吊術(shù)、硬腭截短術(shù)等，指通過對上頜骨、下頜骨和(或)頦部的前移，特別是下頜的前移，借頦舌肌和頦舌骨肌等口頜肌肉的牽拉作用，使舌根和(或)舌骨前移，擴(kuò)大舌根水平上氣道的口徑。迄今為止，在外科治療中，雙頜前徙療效最好，尤其是中重度患者。由于涉及咬合關(guān)系，目前在國內(nèi)主要還是由口腔頜面外科承擔(dān)。正頜外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，病例選擇應(yīng)十分慎重：必須確認(rèn)上氣道解剖異常造成氣道狹窄，阻塞部位位于舌根或軟腭水平、有明顯的小下頜或下頜后縮畸形、舌骨位置低、保守治療無效或患者不愿意堅持非手術(shù)治療以及面部畸形或功能障礙非手術(shù)無法治療且患者能耐受較大手術(shù)者。4.2.3 牽引成骨術(shù)牽引成骨術(shù)通過延長下頜骨體部及軟組織并通過頦部肌群牽拉使舌骨及舌前移，擴(kuò)大上氣道，已證實其是治療OSAS的重要而有效的手段，尤其是對于下頜后縮嚴(yán)重的患者如顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小頜畸形患者，而對于上下頜狹窄的患者可同時進(jìn)行擴(kuò)弓術(shù)。牽張成骨不受年齡的限制，對于兒童患者具有無可比擬的優(yōu)勢。4.3 聯(lián)合治療：可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)、非手術(shù)聯(lián)合治療以及不同術(shù)式聯(lián)合治療OSAS。OSAS病因錯綜復(fù)雜，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，涉及多系統(tǒng)病變，嚴(yán)重威脅人類健康，近年來已引起了包括口腔科、耳鼻咽喉科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)科、心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學(xué)科的廣泛關(guān)注和研究，但是有關(guān)其成因、發(fā)病機(jī)制與治療尚有許多未知領(lǐng)域，需要多學(xué)科協(xié)作才能最大限度提高其治療效果。口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展為闡述OSAS的發(fā)病機(jī)制及治療提供了更多手段，在今后的OSAS研究中必將會發(fā)揮更大的作用。

下頜骨髁突骨折是口腔頜面部常見骨折，約占下頜骨骨折的25-52%，其治療方法包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療，目前對兒童髁突骨折大多傾向于非手術(shù)治療，但對于成人髁突骨折仍存在爭議，因此髁突骨折的治療一直是口腔頜面外科研究的重點問題之一。盡管有文獻(xiàn)報道兩種方法都可達(dá)到滿意的療效，但臨床上由于種種原因造成髁突骨折治療失敗的病例并不鮮見。對髁突骨折認(rèn)識不足、方法選擇不當(dāng)是造成治療失敗的主要原因，髁突治療應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化。一般認(rèn)為，對于非手術(shù)治療髁突骨折應(yīng)僅限于無移位或移位較少的髁突骨折以及骨折片很小的囊內(nèi)髁突骨折，主要采用頜間牽引的方式；髁突骨折手術(shù)治療適用于骨折移位較為明顯、非手術(shù)治療效果不理想、不接受頜間牽引治療等情況，方式主要有髁突功能解剖復(fù)位固定、髁突游離再植固定以及髁突骨折段摘除。隨著外科技術(shù)及對髁突骨折認(rèn)識的深入，手術(shù)適應(yīng)癥在逐步擴(kuò)大，但是在臨床上選擇手術(shù)方法時仍要注意治療預(yù)期效果與自身技術(shù)手段的可行性，避免盲目進(jìn)行手術(shù)治療，對能進(jìn)行手術(shù)解剖復(fù)位的髁突骨折應(yīng)盡量采用手術(shù)解剖復(fù)位，避免游離再植尤其是骨折段摘除術(shù)，對受自身條件所限難以完成解剖復(fù)位者應(yīng)通過會診或轉(zhuǎn)診制度使患者得到理想的治療。無論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，其目的都是恢復(fù)和重建原有咬合關(guān)系及顳下頜關(guān)節(jié)功能，選擇何種治療方法要充分考慮髁突骨折情況及醫(yī)生自身技術(shù)水平及其對髁突骨折的認(rèn)知水平。治療方法的選擇存在爭議并不意味著一種治療方法適用于所有髁突骨折，或者對任一髁突骨折都可以隨意或任意選擇治療方法，應(yīng)選擇相對更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)的治療方法。