南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 甲狀腺癌
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甲狀腺癌的“隱秘行動”：超聲說沒事，手術(shù)卻發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？別慌！費醫(yī)生來解惑！甲狀腺癌的“隱秘行動”：超聲說沒事，手術(shù)卻發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？別慌！費醫(yī)生來解惑！大家好，我是費健，上海瑞金醫(yī)院普外科的醫(yī)生，和甲狀腺疾病打了30多年交道，既拿手術(shù)刀也做微消融。今天想和大家聊聊一個讓很多甲狀腺癌患者，尤其是姐妹們非常困惑的問題：“明明術(shù)前超聲檢查說淋巴結(jié)好好的，怎么手術(shù)中/術(shù)后病理卻發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移了？是超聲沒查準(zhǔn)嗎？”這個問題問得非常好！最近也有好幾位患者在線上咨詢時提到這個擔(dān)憂。結(jié)合幾篇權(quán)威的專業(yè)文章（文末會注明出處），以及我這“30年+10萬次咨詢”的經(jīng)驗，咱們今天就把這個“謎團”掰開揉碎了講清楚，讓大家心里有底！一、?這事兒常見嗎？答案是：真不少見！文獻實錘：?有專業(yè)研究跟蹤了那些術(shù)前臨床診斷（包括超聲）沒有發(fā)現(xiàn)任何轉(zhuǎn)移跡象（T1N0M0期）的甲狀腺微小乳頭狀癌（就是小于1cm的那種小癌）患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例，高達35%左右！研究者甚至認為，如果病理檢查做得更精細，這個比例可能還會更高。我的觀察：?在臨床中，這種情況確實不算罕見。很多外科同行都遇到過類似情況。這可不是超聲醫(yī)生“看走眼”那么簡單。為什么超聲這個“偵察兵”會漏掉這些“敵人”？超聲是檢查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的首選武器，方便又有效。但它也有“視力”限制：“敵人”太小，藏得太好！?這是最核心的原因！中央?yún)^(qū)（VI區(qū)，就在甲狀腺周圍、氣管前面這塊地方）是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“老窩”之一。研究明確發(fā)現(xiàn)：超聲漏診的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，平均大小只有?0.33cm(約3.3mm)！而被超聲成功抓到的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，平均大小是?0.63cm(約6.3mm)。關(guān)鍵數(shù)字：?研究發(fā)現(xiàn)，對于中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)，如果以?>0.4cm(4mm)?作為判斷是否需要警惕的界限，診斷靈敏度能提高到84%以上。這意味著小于4mm的微小轉(zhuǎn)移灶，超聲發(fā)現(xiàn)它們確實非常困難！想象一下，在充滿復(fù)雜結(jié)構(gòu)的頸部，用聲波尋找?guī)缀撩椎男〗Y(jié)節(jié)，就像在冰箱里找一粒綠豆，難度可想而知。2.位置刁鉆，遮擋嚴重！?中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)位置深在，前面有甲狀腺、氣管，有時還有骨頭（胸骨）擋著，超聲波的穿透和視野受到限制。相比之下，頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)位置相對“開闊”，超聲更容易看清楚，所以檢出率也高得多（研究顯示頸側(cè)區(qū)超聲靈敏度可達100%）。3.“敵人”偽裝得好！?早期的、微小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能還沒有出現(xiàn)典型的“叛變”跡象，比如：淋巴門結(jié)構(gòu)消失（正常淋巴結(jié)有個“門”）。內(nèi)部出現(xiàn)微小的鈣化點或囊性變（小水泡）。血流信號變得紊亂無序。形狀變得比較圓（長短徑之比?L/S≤2）。當(dāng)這些特征不明顯或不典型時，超聲就很難把它們和正常的或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)區(qū)分開。二、?發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移了，天塌了嗎？別怕！惰性的“懶蟲”居多！這是最關(guān)鍵、最需要大家安心的一點！發(fā)現(xiàn)這種術(shù)前超聲沒看到的微小轉(zhuǎn)移，不等于世界末日！惰性是主流：?大量的臨床研究和長期的隨訪觀察（包括著名的“主動監(jiān)測”策略）都表明：甲狀腺微小乳頭狀癌伴發(fā)的這些微小的、隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)是惰性的、生長極其緩慢的。它們甚至可能具有一定的自限性，特別是中青年患者，自身免疫力可能有助于抑制它們的發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者轉(zhuǎn)移率高，但預(yù)后反而好，可能就和免疫系統(tǒng)活躍有關(guān)。2.不影響大局：研究對比了那些術(shù)前沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、術(shù)中做了預(yù)防性淋巴結(jié)清掃和沒做清掃的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組的長期生存率、復(fù)發(fā)率并沒有顯著差別！正因為如此，目前國際上幾乎所有的權(quán)威指南都建議：對于術(shù)前超聲沒有發(fā)現(xiàn)明確可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌（或低危小癌），手術(shù)范圍可以相對保守（比如只切除患側(cè)甲狀腺葉），不需要做預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃！那些選擇主動監(jiān)測（定期復(fù)查，暫不手術(shù)）的患者中，也必然存在一部分帶著這種隱匿轉(zhuǎn)移灶的人，但長期的監(jiān)測結(jié)果證明，只要超聲定期復(fù)查沒有發(fā)現(xiàn)進展（比如原發(fā)灶穩(wěn)定，沒出現(xiàn)新的、可察覺的可疑淋巴結(jié)），總體預(yù)后依然非常好！費醫(yī)生特別提醒：警惕“過度偵察”！有些機構(gòu)聲稱要對頸部所有幾毫米的小淋巴結(jié)都進行穿刺，甚至一次穿十幾個，做洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(Tg)，號稱“精準(zhǔn)診斷”。對此，專業(yè)界（包括我）是持堅決反對態(tài)度的！為什么？?這屬于典型的過度醫(yī)療！不僅創(chuàng)傷大、增加痛苦和并發(fā)癥風(fēng)險（如出血、感染、神經(jīng)損傷），更重要的是，發(fā)現(xiàn)這些幾毫米的惰性轉(zhuǎn)移灶，并不能改變當(dāng)前科學(xué)規(guī)范的治療策略（觀察或小范圍手術(shù)），反而可能引起患者不必要的恐慌，導(dǎo)致過度治療！正確做法：?嚴格遵守指南！超聲醫(yī)生應(yīng)該只對那些具有顯著可疑特征（上文提到的那些“叛變跡象”）且短徑?>8mm?的淋巴結(jié)進行細針穿刺（FNA）評估。三、?總結(jié)要點：心中有數(shù)，坦然面對隱匿轉(zhuǎn)移不少見：?術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（尤其中央?yún)^(qū)小淋巴結(jié)）在甲狀腺微小乳頭狀癌中比例不低（約35%），主要因為它們太小（<4-5mm）?或位置深。超聲有局限：?超聲是首選好工具，但對微?。ㄓ绕?lt;4mm）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)靈敏度有限，這不是醫(yī)生的錯，是技術(shù)本身的限制。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)檢出率高得多。惰性轉(zhuǎn)移是主流：?這類微小轉(zhuǎn)移灶絕大多數(shù)生長緩慢、惰性、甚至可能自限。不影響預(yù)后和決策：?它們的存在并不改變目前對低危甲狀腺微小癌的治療策略（主動觀察或腺葉切除）。不會導(dǎo)致更差的生存結(jié)局！?無需因發(fā)現(xiàn)它們而恐慌或要求擴大手術(shù)范圍。反對過度穿刺：?對幾毫米的無顯著可疑特征的小淋巴結(jié)進行廣泛穿刺是不負責(zé)任的過度醫(yī)療，應(yīng)避免。寫在最后：親愛的讀者朋友們，特別是關(guān)注自身健康的姐妹們，了解這些知識，是為了讓大家在面對甲狀腺癌診斷時，尤其是遇到“超聲沒報轉(zhuǎn)移，病理說有”的情況時，能多一份科學(xué)認知，少一份無謂的焦慮。甲狀腺癌，尤其是最常見的乳頭狀癌，整體預(yù)后是很好的。作為醫(yī)生，我的使命不僅是治療疾病，更是傳遞正確的知識，消除恐慌，幫助大家做出最適合自己的、明智而從容的選擇。醫(yī)學(xué)在進步，我們對疾病的認識也在不斷深入。信任專業(yè)的醫(yī)生，遵循科學(xué)的指南，定期復(fù)查，保持良好的心態(tài)，是應(yīng)對甲狀腺疾病的最佳“良方”。如果你或家人朋友有甲狀腺方面的疑問，也歡迎在正規(guī)平臺咨詢。健康路上，有我相伴！費健?醫(yī)生上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科?主任醫(yī)師從醫(yī)30年+，深耕甲狀腺疾病診療（手術(shù)+微創(chuàng)消融）中華醫(yī)學(xué)科技獎、華夏醫(yī)學(xué)科技獎、上海市科技進步獎、上海醫(yī)學(xué)科技獎獲得者全網(wǎng)科普超百萬粉絲，線上咨詢超10萬次，只為給您最專業(yè)、最暖心的健康守護！本文核心觀點整合自以下專業(yè)文獻：張華斌.?《超聲問答?甲狀腺小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)，是這樣嗎？》?(華斌的超聲世界,2024)丁珂?等.?《超聲對甲狀腺乳頭狀癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值及漏診原因分析》?(中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2018;?入選創(chuàng)刊40年優(yōu)秀論文)楊希.?《為何術(shù)前甲狀腺癌周圍淋巴結(jié)超聲未見異常，而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移？》?(重大附屬沙醫(yī)超聲,2025)推薦理由：?這三篇文章分別從臨床觀察、嚴謹科研數(shù)據(jù)分析和原因剖析的角度，深入探討了甲狀腺癌（尤其是微小癌）淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移這一普遍現(xiàn)象、超聲診斷的局限性及其臨床意義，結(jié)論清晰一致：隱匿微轉(zhuǎn)移常見但多為惰性，不影響規(guī)范治療決策和良好預(yù)后。?本文旨在將這些專業(yè)共識轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言，幫助大眾科學(xué)認知，避免恐慌。費醫(yī)生小貼士：?定期復(fù)查很重要！即使選擇觀察，也要按時找靠譜的超聲醫(yī)生隨訪，動態(tài)監(jiān)測才是王道！
甲狀腺癌的“基因密碼”：一把打開精準(zhǔn)診療的鑰匙甲狀腺癌的“基因密碼”：一把打開精準(zhǔn)診療的鑰匙文?|?費健?（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30年，專注甲狀腺疾病外科及微創(chuàng)診療）朋友們，大家好！我是費健醫(yī)生。在瑞金醫(yī)院普外科的30年里，我見證了甲狀腺癌診療技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是基因檢測帶來的革命。經(jīng)常有患者問我：“費醫(yī)生，甲狀腺癌是遺傳的嗎？”、“基因檢測是不是很貴？做了到底有什么用？”今天，咱們就結(jié)合最新的《專家共識》和國際指南，像朋友聊天一樣，把這事兒聊透！一、?甲狀腺癌會“傳”給下一代嗎？基因篩查防什么？先給大家吃顆定心丸：甲狀腺癌絕大多數(shù)（約95%）是“散發(fā)性”的，不是直接遺傳??！?但確實有“家族聚集”現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)：風(fēng)險小幅提升：?如果父母一方患甲狀腺癌，子女患病風(fēng)險比普通人高約3倍。髓樣癌要警惕：?甲狀腺髓樣癌（MTC）患者中，超過25%?存在可遺傳的基因突變（如RET基因），其子女有50%概率遺傳該突變，患癌風(fēng)險極高！這類患者強烈推薦進行基因檢測和家族篩查。非髓樣癌看情況：?如果家族中有2-3位及以上一級親屬（父母、兄弟姐妹、子女）患甲狀腺癌（尤其是乳頭狀癌），也建議咨詢醫(yī)生評估基因檢測的必要性。??費醫(yī)生劃重點：家里有甲狀腺髓樣癌患者？務(wù)必做基因檢測！?早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，甚至能預(yù)防發(fā)病。多位近親患甲狀腺癌（非髓樣）？建議咨詢專科醫(yī)生評估風(fēng)險。沒有家族史？散發(fā)性占絕大多數(shù)，但基因檢測在診療中仍有重要作用（往下看！）。二、?基因檢測：不只是查遺傳！甲狀腺癌診療的“超級助手”基因檢測在甲狀腺癌領(lǐng)域的作用遠超遺傳篩查！它就像一位“基因偵探”，在疾病的不同階段提供關(guān)鍵線索：??1.?診斷階段的“火眼金睛”(特別是當(dāng)穿刺結(jié)果不明確時)當(dāng)你發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，做了超聲和細針穿刺（FNA），有時報告會顯示?“意義不明確”(BethesdaIII類)?或?“濾泡性腫瘤”(BethesdaIV類)。這時，醫(yī)生可能會建議加做基因檢測。核心價值：?幫助判斷結(jié)節(jié)是良性還是惡性，避免不必要的手術(shù)！例如：檢測到?BRAFV600E突變，診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的特異性接近100%（基本確定是癌）！雖然靈敏度約69%（不是所有癌都能測出），但陽性結(jié)果極具指導(dǎo)意義。其他重要基因如?RAS突變、RET/PTC融合、PAX8/PPARγ融合?等也能提供關(guān)鍵信息。共識推薦：?國內(nèi)外權(quán)威指南（如NCCN、中國指南）均認可基因檢測在此類不確定結(jié)節(jié)良惡性判斷中的輔助價值。??2.?治療決策的“導(dǎo)航儀”基因檢測結(jié)果直接影響醫(yī)生為你制定的治療方案：手術(shù)范圍：術(shù)前明確存在?BRAFV600E突變（尤其是合并其他高危因素時），醫(yī)生更可能建議甲狀腺全切并考慮中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，因為這類腫瘤侵襲性可能更高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險大（中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)灶中BRAF突變率高達78-95%?。?。某些特定基因組合（如BRAF/RAS+TERT或TP53突變）也提示需要更積極的手術(shù)處理。術(shù)后管理?(TSH抑制治療)：術(shù)后需要長期服用優(yōu)甲樂進行TSH抑制治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。抑制的強度（藥量）取決于你的復(fù)發(fā)風(fēng)險分層?；蛲蛔兪秋L(fēng)險分層的重要依據(jù)！例如，攜帶?BRAFV600E突變?的特定類型PTC患者，或攜帶?高?；蚪M合（如BRAF/RAS+TERT,RAS+EIF1AX）?的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險會被評估為中?；蚋呶＃枰鼜姷腡SH抑制。晚期患者的“救命稻草”-?靶向治療：對于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移且對放射性碘治療無效（碘難治）的晚期甲狀腺癌患者，基因檢測是打開靶向治療大門的鑰匙！根據(jù)檢測到的特定突變，可以選擇精準(zhǔn)的靶向藥物：BRAFV600E突變：?可選?達拉非尼(Dabrafenib)+?曲美替尼(Trametinib)?組合（針對未分化癌或碘難治分化癌）。RET融合/突變：?可選?塞普替尼(Selpercatinib)?或?普拉替尼(Pralsetinib)（尤其對髓樣癌效果突出，1類證據(jù)?。TRK融合：?可選?拉羅替尼(Larotrectinib)?或?恩曲替尼(Entrectinib)?（廣譜抗癌藥，對甲狀腺癌有效）。高TMB或MSI-H/dMMR：?可考慮免疫治療如?帕博利珠單抗(Pembrolizumab)。??費醫(yī)生劃重點：?基因檢測如何指導(dǎo)治療？看這張表！??3.?預(yù)測預(yù)后的“水晶球”某些基因突變是“危險信號”，提示腫瘤可能更具侵襲性、更容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：TERT啟動子突變?(C228T/C250T)：?是重要的獨立預(yù)后不良因素，在低分化/未分化癌中突變率高達40-45%，在分化癌中約10-15%。與BRAFV600E共存時，風(fēng)險疊加！TP53突變：?常見于惡性程度極高的未分化癌（ATC），與腫瘤“去分化”（變惡）和快速進展相關(guān)。多基因組合突變?(如BRAF+TERT,RAS+TERT,BRAF+TP53等)：?比單個突變更強烈地預(yù)示不良預(yù)后（復(fù)發(fā)率高、生存期短）。三、?重要提醒：理性看待基因檢測這把“雙刃劍”雖然基因檢測帶來了巨大希望，但作為深耕臨床30年的醫(yī)生，我必須提醒大家?guī)c，這也是程若川教授等專家反復(fù)強調(diào)的：不能替代“金標(biāo)準(zhǔn)”：?病理診斷（顯微鏡下看細胞組織）仍是甲狀腺癌診斷的基石?；驒z測是強大的輔助工具，結(jié)果需由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生結(jié)合病理、影像、病史等綜合解讀。既不能不信，也不能全信。解讀能力是關(guān)鍵：?報告上冷冰冰的“突變陽性”不代表你一定高危！比如BRAFV600E突變在普通PTC中很常見，單獨存在時多數(shù)預(yù)后良好。解讀需要深厚的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。目前我國90%以上臨床醫(yī)生需要專業(yè)的報告解讀支持。技術(shù)尚在發(fā)展中：?檢測的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、標(biāo)準(zhǔn)化仍在不斷完善中。選擇有資質(zhì)、信譽好的檢測機構(gòu)很重要。并非人人必需：?對于典型的、低風(fēng)險的甲狀腺微小乳頭狀癌，經(jīng)過醫(yī)生綜合評估，可能不需要常規(guī)做基因檢測。是否檢測應(yīng)遵循指南建議，由醫(yī)生根據(jù)個體情況判斷。結(jié)語：擁抱精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的未來朋友們，基因檢測為我們理解甲狀腺癌、更精準(zhǔn)地對抗它提供了前所未有的強大武器。它幫助我們識別高風(fēng)險人群、明確診斷、制定個性化治療方案、預(yù)測預(yù)后，并為晚期患者帶來新的曙光。雖然它仍處于發(fā)展中，也存在挑戰(zhàn)，但其價值和潛力毋庸置疑。作為醫(yī)生，我始終相信，知識是健康最好的護盾。了解這些前沿知識，不是為了增加焦慮，而是讓大家在面對疾病時能更理性、更主動地與醫(yī)生溝通，共同做出最有利于自己的決策。如果你或家人正面臨甲狀腺結(jié)節(jié)的困擾或甲狀腺癌的診療，不妨與你的主治醫(yī)生聊聊基因檢測是否適合你。記住，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、規(guī)范治療是應(yīng)對甲狀腺癌的關(guān)鍵！（本文內(nèi)容綜合參考自中華醫(yī)學(xué)會《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》、NCCN甲狀腺癌指南（2025.V1）、美國甲狀腺學(xué)會（ATA）共識及近期權(quán)威文獻，結(jié)合本人臨床實踐經(jīng)驗撰寫）我是費健，上海瑞金醫(yī)院普外科醫(yī)生。深耕甲狀腺領(lǐng)域30年，既拿手術(shù)刀，也做微創(chuàng)消融，更致力于把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識變成大家聽得懂的科普。全網(wǎng)百萬粉絲的信任，十萬次線上咨詢的經(jīng)歷，讓我深知你們的需求和擔(dān)憂。希望這篇科普能像一盞小燈，照亮你健康路上的一小段。如有疑問，歡迎在瑞金醫(yī)院國際醫(yī)學(xué)部門診找到我（記得提前預(yù)約哦?。?。健康路上，我們同行！??
分化型甲狀腺癌患者術(shù)后康復(fù)期如何精準(zhǔn)管理2025年，我國甲狀腺領(lǐng)域多部權(quán)威指南迎來更新，在“完善術(shù)后管理，重視術(shù)后康復(fù)”環(huán)節(jié)，新指南更新了分化型甲狀腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的治療相關(guān)內(nèi)容。新指南強調(diào)，促甲狀腺激素（TSH）抑制治療首選左甲狀腺素（L-T4)，在術(shù)后治療中宜維持使用同一品牌的左甲狀腺素（L-T4)藥物以減少血藥濃度波動。如果必須轉(zhuǎn)換品牌，應(yīng)在換藥6周左右檢測促甲狀腺激素（TSH）以評估是否需要調(diào)整藥物劑量。此外，指南新增術(shù)后康復(fù)環(huán)節(jié)，內(nèi)容如下：藥物選擇：促甲狀腺激素（TSH）抑制治療用藥，首選左甲狀腺素（L-T4)口服制劑；服藥方法：左甲狀腺素（L-T4)的首選早餐前60分鐘空腹頓服，次選睡前口服；漏服可于次日服用雙倍劑量；食物／補充劑影響：食物（如食物纖維添加劑、大豆蛋白、柚子汁、咖啡等）和補充劑（如鈣、鐵等）可影響左甲狀腺素（L-T4)的吸收，故應(yīng)與左甲狀腺素（L-T4)服用間隔4小時以上；左甲狀腺素（L-T4)是一種窄治療指數(shù)藥物，用藥劑量或血藥濃度出現(xiàn)小的差異就可能導(dǎo)致血清促甲狀腺激素（TSH）偏離目標(biāo)范圍。