關(guān)節(jié)外科

隨著社會(huì)人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者越來越多。既往對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人通常采取膝關(guān)節(jié)表面置換的手術(shù)方法。膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)需切除前交叉韌帶，切除或保留后交叉韌帶，相當(dāng)于重建一個(gè)全新的膝關(guān)節(jié)，但無論如何重建仍然無法達(dá)到正常膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。患者的滿意度總體在80%左右。近來單髁人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)越來越得到大家的推崇和認(rèn)可。該手術(shù)是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，其保留了膝關(guān)節(jié)原有的前后交叉韌帶，保留了原有膝關(guān)節(jié)沒有磨損的軟骨面，僅置換單間室磨損的軟骨，保留了膝關(guān)節(jié)原有的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，是“修理”而不是“重建”膝關(guān)節(jié)。手術(shù)切口小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，痛苦少，術(shù)后第二天即可彎腿及下床活動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)非常明顯。但該手術(shù)僅適合于單間室的骨性關(guān)節(jié)炎，且前后交叉韌帶功能完好。并且膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、屈曲畸形小于15°。下面是我本人的病例展示給大家：術(shù)前X線片術(shù)后X線片

膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu) 人的膝關(guān)節(jié)由大腿骨的下端（股骨髁）、小腿骨的上段（脛骨平臺(tái)）、膝蓋骨（髕骨）組成。這些骨頭由韌帶相連接，膝關(guān)節(jié)重要的主要韌帶有四根，分別是前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶。它們各司其職，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前后交叉韌帶維持膝關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，而內(nèi)外側(cè)副韌帶則維持側(cè)向穩(wěn)定。發(fā)病原因1、運(yùn)動(dòng)性損傷2、車禍外傷3、意外扭傷4、高處墜落傷等。臨床癥狀及檢查1、急性期損傷會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)障礙。2、急性期過后一般疼痛不會(huì)太明顯，大部分人平地行走無明顯障礙，故而常常被患者忽視，容易漏診。但患者運(yùn)動(dòng)水平明顯下降，經(jīng)常打軟腿，行走無力，無法完成跑跳、急轉(zhuǎn)彎等動(dòng)作，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及半月板的繼發(fā)性損傷。軟骨損傷后易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。3、如你膝關(guān)節(jié)受傷后出現(xiàn)上述癥狀，請(qǐng)來關(guān)節(jié)外科作詳細(xì)檢查，千萬(wàn)不能馬虎，一般懷疑韌帶損傷需進(jìn)行常規(guī)X線檢查及磁共振（MR）檢查。治療1、保守治療：一般對(duì)于輕度損傷，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，年齡偏大活動(dòng)量少的患者可以考慮保守治療。包括膝關(guān)節(jié)支具固定，加強(qiáng)肌肉力量及活動(dòng)度等康復(fù)訓(xùn)練。2、手術(shù)治療：對(duì)于中重度損傷，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，年輕及對(duì)運(yùn)動(dòng)能力要求高的患者建議早期行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)。該手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、效果好、無需二次手術(shù)取出內(nèi)植物等優(yōu)點(diǎn)，為目前世界上公認(rèn)的治療前后交叉韌帶損傷的首選方法。

骨關(guān)節(jié)外科門診會(huì)碰到好多中老年膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，其中骨性關(guān)節(jié)炎所占較大比例。那什么是骨性關(guān)節(jié)炎、它又是怎么產(chǎn)生的呢？正常膝關(guān)節(jié)表面均勻覆蓋著一層白色軟骨組織，非常光滑，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中起較少摩擦的作用。當(dāng)人到了一定年齡、肥胖、過勞、創(chuàng)傷等原因，引起關(guān)節(jié)軟骨的老化、退變、磨損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走困難，嚴(yán)重的導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。我們把這種疾病稱為骨性關(guān)節(jié)炎，也可稱為退行性關(guān)節(jié)炎。按照病累及的具體部位又分為：髕股關(guān)節(jié)炎、脛股關(guān)節(jié)炎、全膝關(guān)節(jié)炎。 懷疑骨性關(guān)節(jié)炎的患者，一般首先行X片的檢查，X片在骨性關(guān)節(jié)炎的早期并無明顯異常改變，病變后期將會(huì)出現(xiàn)骨贅增生，邊緣變尖，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化、囊變等征象。MR可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的異常改變。當(dāng)然我們?cè)谧鞒鲎詈笤\斷前還需要和一些其他引起膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病相鑒別，比如半月板損傷、交叉韌帶損傷、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、滑膜皺襞增生、關(guān)節(jié)結(jié)核等。 目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療仍然是三角形階梯式治療。 首先是一般治療，包括減少活動(dòng)量、避免高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等。 然后是早期患者的藥物治療：1、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，常用的有塞來昔布、雙氯芬酸鈉等，可以緩解急性期疼痛，效果明顯。但需注意飯后服用，減少胃腸道反應(yīng)。2、營(yíng)養(yǎng)軟骨類藥，常用有鹽酸氨基葡萄糖片、硫酸軟骨素等，無明顯副作用，需連續(xù)服用三月以上，有條件者可以長(zhǎng)期服用。3、雙醋瑞因（安必?。?，這是全世界第一種IL-1抑制劑，可以明顯減緩病程，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。也同樣需連續(xù)口服三月以上。4、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)強(qiáng)內(nèi)注射，它在關(guān)節(jié)內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少磨損軟骨之間的摩擦，同時(shí)減輕滑膜組織的炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。最后是手術(shù)治療，對(duì)于藥物治療效果不佳，但年齡較輕，關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，關(guān)節(jié)力線正常的患者可以選擇關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，下地活動(dòng)快，對(duì)于大部分患者都能起到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的效果。而如果年齡較大，一般大于60-65歲，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)畸形、或關(guān)節(jié)鏡效果欠佳的患者可以選擇人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。該手術(shù)目前已經(jīng)完全成熟，三甲醫(yī)院（地級(jí)市醫(yī)院）常規(guī)開展，優(yōu)良率達(dá)到95%以上，術(shù)后5-7天可以扶拐下床活動(dòng)、鍛煉。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善和人工膝關(guān)節(jié)假體工藝的不斷改進(jìn)，假體的使用壽命也得到了前所未有的提高。