骨科

一.骨轉(zhuǎn)移的癥狀與危害 1.疼痛 局部疼痛是大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌患者的首發(fā)癥狀。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同，相應(yīng)的癥狀也不同。如果是四肢部位的轉(zhuǎn)移，通常會(huì)表現(xiàn)為肢體的局限性疼痛，容易與運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的疼痛相混淆；轉(zhuǎn)移到脊柱時(shí)，會(huì)導(dǎo)致頸肩部或腰背部的疼痛，此時(shí)容易與頸椎病、腰椎間盤突出癥之類的退變性疾病相混淆；轉(zhuǎn)移到肋骨時(shí)，則引起胸壁固定部位的疼痛與壓痛，又容易與肋軟骨炎等疾病相混淆。從以上的描述可以看出，腫瘤導(dǎo)致的疼痛常常因誤判而延誤治療。其實(shí)，腫瘤導(dǎo)致的疼痛是有一些特異性的表現(xiàn)的。例如夜間痛，部分患者會(huì)表現(xiàn)為在睡夢(mèng)中痛醒。還有部分脊柱轉(zhuǎn)移的患者會(huì)出現(xiàn)軀體姿勢(shì)改變時(shí)疼痛加重，例如翻身、起床過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或疼痛加重?？傊?，有腫瘤病史，并出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者應(yīng)高度重視，及早前往醫(yī)院檢查。 2.病理性骨折 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所造成的骨的改變通常可以分為溶骨性改變、成骨性改變以及混合型。但是，溶骨性改變是最常見(jiàn)的，而且相當(dāng)多的成骨性改變最終會(huì)演變?yōu)槿芄切愿淖?。一旦出現(xiàn)溶骨性改變，早期表現(xiàn)為疼痛，而一旦腫瘤的破壞骨骼所能承受的極限，骨折也就來(lái)了，伴隨的是劇烈的疼痛和相應(yīng)部位的功能障礙。腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折與外傷性骨折所帶來(lái)的危害是完全不同的。腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折通常會(huì)造成較大的骨缺損，外傷性骨折常用的手法復(fù)位、外固定等技術(shù)通常對(duì)于病理性骨折是無(wú)濟(jì)于事的，手術(shù)常常難以避免。即使進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)的植骨也難以讓骨折斷端愈合，常常要用到假體置換，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，而且會(huì)給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，腫瘤骨破壞的早期處理對(duì)于預(yù)防病理性骨折是極為關(guān)鍵的。 3.高鈣血癥 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，造成溶骨性破壞，會(huì)將骨骼中的鈣釋放出來(lái)，造成血清中鈣離子濃度大于2.75mmol/L。高鈣血癥不僅會(huì)在檢查單中表現(xiàn)，也有可能引起厭食、惡心、乏力、肌肉疲勞等癥狀。 4.神經(jīng)壓迫 脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位之一。脊柱作為人體的中軸骨，不僅有支撐軀干的功能，而且其形成的堅(jiān)硬的骨性管道保護(hù)著脆弱的脊髓和脊神經(jīng)。因此，腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后容易引起神經(jīng)壓迫癥狀。脊神經(jīng)壓迫產(chǎn)生的癥狀與頸椎病、腰椎間盤突出引起的神經(jīng)根壓迫相似，多表現(xiàn)為相應(yīng)肢體的放射痛、感覺(jué)麻木、肢體無(wú)力、肌肉萎縮等。脊髓作為中樞神經(jīng)，一旦出現(xiàn)壓迫，則表現(xiàn)為相應(yīng)損傷節(jié)段下方的軀干及肢體的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、大小便失禁、性功能障礙甚至癱瘓?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癱瘓，相關(guān)的并發(fā)癥就接踵而至了，例如壓瘡、墜積性肺炎、膀胱炎、下肢靜脈血栓等，相當(dāng)多的患者最終是由于癱瘓后的并發(fā)癥而走掉的。除了生理上帶來(lái)的痛苦外，患者一旦出現(xiàn)癱瘓，就基本喪失了自理能力、連走出家門曬曬太陽(yáng)、甚至控制大小便都成為奢望，同時(shí)也為患者的家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。所幸的是，惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移帶來(lái)的脊髓損傷通常是進(jìn)展相對(duì)較為緩慢的過(guò)程，在這一過(guò)程中，脊髓會(huì)有調(diào)整和耐受的過(guò)程，不少患者在MRI診斷中發(fā)現(xiàn)有脊髓壓迫時(shí)，并未出現(xiàn)相應(yīng)的明顯癥狀，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取合理的干預(yù)手段，可以避免部分患者最終出現(xiàn)癱瘓。但是，患者一旦出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、麻木、大小便難解，就說(shuō)明脊髓壓迫已經(jīng)比較嚴(yán)重，如果近期不進(jìn)行及時(shí)處理，則會(huì)出現(xiàn)不可逆的癱瘓。 三. 骨轉(zhuǎn)移的治療手段 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的不同病理類型、不同部位、不同分期、不同癥狀，都有不同的治療策略。 1.原發(fā)病灶治療 針對(duì)原發(fā)病灶的治療始終是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)，通過(guò)綜合治療的手段降低原發(fā)病灶活性、抑制腫瘤細(xì)胞的遷移侵襲能力、減輕腫瘤負(fù)荷才能避免頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳、轉(zhuǎn)移病灶不斷出現(xiàn)的窘境。 2.抑制骨溶解治療 根據(jù)目前的研究結(jié)果，無(wú)論是否有癥狀，一旦影像學(xué)證實(shí)存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移，那么抑制骨溶解的藥物就必須抓緊時(shí)間使用了。目前抑制骨溶解的藥物主要有兩大類，一類是雙膦酸鹽類藥物，包括唑來(lái)膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等藥物，另外一類是2018年入選第一批臨床急需境外新藥名單的狄諾塞麥。這類藥物可以抑制腫瘤對(duì)骨骼的破壞，延長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生癥狀（骨相關(guān)事件）的時(shí)間，對(duì)于部分患者還會(huì)減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。 3.外科治療 對(duì)于已經(jīng)或即將發(fā)生病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫的患者以及保守治療無(wú)法緩解癥狀的患者，就必須要采取外科手術(shù)治療了。外科治療無(wú)疑是緩解癥狀、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)骨骼穩(wěn)定、減輕腫瘤負(fù)荷最為直接、有效的措施。對(duì)于腫瘤孤立性轉(zhuǎn)移的患者，采取根治性的手術(shù)治療，將轉(zhuǎn)移灶完整切除甚至可以延長(zhǎng)患者生存期。除此之外，外科手術(shù)對(duì)于進(jìn)一步診斷和指導(dǎo)下一步治療也有重要意義。眾所周知，惡性腫瘤在人體內(nèi)也會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生變化，這些變化會(huì)讓腫瘤細(xì)胞對(duì)之前的化療以及靶向治療產(chǎn)生耐藥和抵抗。而外科醫(yī)生可以獲取到足量的最新的腫瘤組織，通過(guò)進(jìn)一步病理學(xué)檢查以及基因檢測(cè)等手段，為之后的治療提供方向和依據(jù)。以往，大家都會(huì)擔(dān)心手術(shù)本身對(duì)患者身體的打擊，現(xiàn)在，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)化成為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)皮椎體成形、經(jīng)皮內(nèi)固定、射頻消融、微波消融、分離手術(shù)等技術(shù)和術(shù)式都是骨腫瘤外科醫(yī)生的武器。外科醫(yī)生會(huì)在充分評(píng)估患者全身狀況的前提下，采取最適合的手術(shù)方案。 4.外照射治療 近些年，放療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，以往一些傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上對(duì)放療不敏感的腫瘤類型，在SBRT、SRS等放療技術(shù)出現(xiàn)后，也能夠取得不錯(cuò)的治療效果。尤其是對(duì)于無(wú)病理性骨折的疼痛緩解效果較好。 5.內(nèi)照射治療 對(duì)于廣泛骨轉(zhuǎn)移并引起多發(fā)疼痛的患者，以往除了鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)生就束手無(wú)策了。目前，通過(guò)注射放射性核素進(jìn)行內(nèi)照射治療可以取得良好的效果。例如，較為常用的鍶-89，對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的廣泛性骨痛效果良好，并且能夠維持?jǐn)?shù)月到半年的時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量。 6.放射性粒子植入 顧名思義，這一治療方式就是將帶有放射性的粒子植入到轉(zhuǎn)移灶周圍，持續(xù)的發(fā)出射線，殺傷腫瘤，也是目前經(jīng)常采用的治療方式之一。 四. 骨轉(zhuǎn)移患者生活中有什么治療手段 首先，要想戰(zhàn)勝敵人，就要了解敵人，我們也要做到戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生不必產(chǎn)生過(guò)多的心理負(fù)擔(dān)，但是，仍然要重視自身平時(shí)發(fā)生的一些變化，對(duì)于一些早期的癥狀要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)檢查，及時(shí)處理，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。 骨轉(zhuǎn)移患者一般處于癌癥晚期，身體消耗大，要保證足夠的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入，改善患者一般狀況，提高機(jī)體抵抗力。比如肉類、蛋類、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行動(dòng)不便長(zhǎng)期臥床，要多吃菠菜、胡蘿卜等粗纖維食物以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止便秘。對(duì)于在使用雙磷酸鹽或狄諾塞麥的患者，適量補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D、多曬太陽(yáng)都有助于促進(jìn)骨質(zhì)的重構(gòu)，補(bǔ)充骨鈣的流失。 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，如果骨質(zhì)破壞比較明顯，即將或已經(jīng)發(fā)生病理性骨折，則必須避免劇烈活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間持重，必要時(shí)應(yīng)用外固定支具進(jìn)行制動(dòng)。 正確的對(duì)待疼痛，遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，減少心理壓力和負(fù)擔(dān)，保持抗癌信心。積極配合醫(yī)生的治療，可以控制癥狀發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

對(duì)于周圍神經(jīng)的損傷治療來(lái)講，大的方向無(wú)非就史修復(fù)、康復(fù)和重建三個(gè)思路，腓總神經(jīng)自然也不例外。1.修復(fù)首先說(shuō)說(shuō)修復(fù)。腓總神經(jīng)損傷后的第一方案肯定是想方設(shè)法修復(fù)。如果斷了，那就先嘗試去接起來(lái)，因?yàn)橹車窠?jīng)是可以再生的?？梢栽偕?。如果只是卡壓了（怎么知道是斷了還是卡壓了？神經(jīng)B超、肌電圖檢查一下就清楚了），那就應(yīng)該選擇在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)減壓，這樣可以避免神經(jīng)的進(jìn)一步損傷和遠(yuǎn)期不可逆的損傷。具體的修復(fù)時(shí)機(jī)怎么選呢？這個(gè)就比較講究了。比如說(shuō)如果是完全離斷，創(chuàng)面條件比較好，可以在在傷后6-8小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)和神經(jīng)吻合，那有很大概率能恢復(fù)大部分功能（前提是縫合的要好一點(diǎn)）；對(duì)于傷口條件不好的，比如砍你的那個(gè)刀子剛從土堆里拿出來(lái)，而你又拖了一天才去清創(chuàng)，那就要先清創(chuàng)，暫不縫合，等到第3-7天的時(shí)候，看傷口感染風(fēng)險(xiǎn)不大了，再縫合。如果是傷口不好，比如槍彈傷、大范圍挫傷、1周以后傷口還很危險(xiǎn)，那就需要等到第3-6周的時(shí)候進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)了。直白一點(diǎn)就是先看傷口條件，然后不要在第2-3周期間進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。因?yàn)檫@段時(shí)間里神經(jīng)斷端會(huì)正在發(fā)生著一種特殊的病理生理過(guò)程，這個(gè)過(guò)程叫做walleriance變性，在這個(gè)時(shí)候去吻合神經(jīng)，接口位置長(zhǎng)不好。如果沒(méi)有斷，只是卡壓或者被壓壞了（腓總神經(jīng)由于位置比較表淺，而且靠近腓骨近端，是非常容易受壓和受損的部位）那手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇就應(yīng)該好好考慮一下。一般來(lái)講，神經(jīng)受損，但明確沒(méi)有斷的，在前1-2個(gè)月內(nèi)是可以觀察一下的，看看神經(jīng)能不能自己恢復(fù)，如果只是臨時(shí)造成了神經(jīng)水腫、炎癥反應(yīng)的話，部分患者可以自行恢復(fù)，這也是網(wǎng)上部分患者提到自己通過(guò)鍛煉或康復(fù)恢復(fù)的情況。如果觀察了2個(gè)月，腳能抬起來(lái)了，那恭喜你，繼續(xù)功能鍛煉就可以了，如果都3個(gè)月了，還沒(méi)有任何恢復(fù)的跡象，那就別猶豫了，趕緊手術(shù)吧。這類手術(shù)其實(shí)算是小手術(shù)，因?yàn)槲恢帽容^表淺，對(duì)組織損傷不大，也不會(huì)怎么出血，一般我們開(kāi)展的腓總神經(jīng)探查松解手術(shù)，在下肢不上止血帶的情況下，出血量不會(huì)超過(guò)20ml。所以，不必害怕手術(shù)，大量臨床研究已經(jīng)表明，這個(gè)時(shí)候做探查和松解整體收益一定是大于風(fēng)險(xiǎn)的。2.康復(fù)然后再說(shuō)說(shuō)康復(fù)，這里說(shuō)的康復(fù)只針對(duì)兩類人，一類就是神經(jīng)損傷沒(méi)有斷的前3個(gè)月，一類就是做完手術(shù)之后的。先說(shuō)第一類，這類病人需要注意開(kāi)展積極的功能鍛煉和肌肉刺激，如果能腳踝能簡(jiǎn)單的動(dòng)一動(dòng)，那就多動(dòng)，如果一點(diǎn)都動(dòng)不了，那就給小腿脛骨前肌、踇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)短肌上點(diǎn)刺激，首選電刺激，當(dāng)然也可以用點(diǎn)針灸之類的，目的就是刺激肌肉和神經(jīng)，讓大腦能夠識(shí)別，同時(shí)刺激運(yùn)動(dòng)終板（就是神經(jīng)和肌肉的接合部位），讓肌肉不會(huì)那么快的萎縮，也讓運(yùn)動(dòng)終板退化的慢一點(diǎn)，這樣下來(lái)，一部分人可以恢復(fù)，另一部分人沒(méi)法恢復(fù)，那就去做手術(shù)。手術(shù)以后就變成了剛才說(shuō)的第二類人了。不好意思，別嫌我啰嗦，這里還需要根據(jù)手術(shù)的類型還要再細(xì)分一下，一類是神經(jīng)斷了進(jìn)行了吻合或者神經(jīng)長(zhǎng)度不夠，進(jìn)行了神經(jīng)移植的患者，由于神經(jīng)吻合口沒(méi)有大家想想的那么結(jié)實(shí)，所以做完神經(jīng)吻合類的手術(shù)以后，通常需要先用石膏固定2-4周，目的是減少運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的神經(jīng)牽拉從而減輕對(duì)吻合口的損傷，同時(shí)為斷端提供一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，讓軸突的芽枝能夠長(zhǎng)過(guò)去。打石膏的這段時(shí)間當(dāng)然也不能閑著，膝關(guān)節(jié)被石膏牢牢固定了，還有踝關(guān)節(jié)和腳趾頭可以動(dòng)啊，所以，在床上玩手機(jī)的時(shí)候別忘了下肢還有鍛煉的任務(wù)。這個(gè)時(shí)候主要是做踝關(guān)節(jié)的屈伸和足趾的屈伸鍛煉，注意別跟鬧著玩兒是的搔兩下就算了，鍛煉是要用力的，要讓肌肉最大程度的發(fā)力，如果腳踝背伸功能還沒(méi)有恢復(fù)，那跖屈總可以吧，那就用力往下踩，可以空踩，也可以踩踩床沿等，腳趾頭也是一樣，用力往上、往下勾，這些肌肉的發(fā)力動(dòng)作不僅可以有效的刺激肌肉，避免肌肉的退化和萎縮，還能夠通過(guò)對(duì)血管的擠壓，減輕下肢的水腫，預(yù)防下肢的血栓形成，所以是非常有價(jià)值的鍛煉。拆除石膏以后，就可以開(kāi)始活動(dòng)膝關(guān)節(jié)了，做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，逐漸下地行走，甚至可以蹦蹦跳跳，盡快恢復(fù)下肢各個(gè)關(guān)節(jié)靈活性和力量。如果為了拯救一條腓總神經(jīng)，搞的整條腿都不會(huì)走路，那就虧大了（別不信，這種病人還真見(jiàn)過(guò)，外院過(guò)來(lái)的，后來(lái)在我這里做了3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，才逐漸恢復(fù)）。然后就是第二種情況，沒(méi)有做神經(jīng)吻合，只做了神經(jīng)探查松解的。這類患者一般不用上石膏，那就簡(jiǎn)單了，術(shù)后第二天直接下地走路，那會(huì)不會(huì)把神經(jīng)弄壞掉？不會(huì)的，反而越早走越好，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)后幾天不動(dòng)，神經(jīng)很快又會(huì)和周圍組織發(fā)生粘連了，疤痕組織把神經(jīng)越包越緊，很快就又會(huì)形成新的卡壓，然后手術(shù)就白做了。除了走路，還可以像初期的保守治療一樣，進(jìn)行一些神經(jīng)和肌肉的物理刺激，電刺激也好，溫?zé)岽碳ひ擦T，有總比沒(méi)有強(qiáng)。3.重建重建這個(gè)東西吧，說(shuō)多了都是淚。目前國(guó)內(nèi)做神經(jīng)和肌肉功能重建的醫(yī)生是越來(lái)越少了，比兒科醫(yī)生還緊缺，原因呢，也比較多，但其中一個(gè)重要的原因就是這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、對(duì)患者損傷較大，有時(shí)候效果還不好，成就感低不說(shuō)，還會(huì)動(dòng)不動(dòng)收到患者的不滿。為啥？因?yàn)橹亟ù蟛糠侄际遣饢|墻補(bǔ)西墻的事兒，補(bǔ)上這部分功能，患者會(huì)同時(shí)失去一部分其他的功能，總體思路是拆小建大，但對(duì)于某些效果不好的患者來(lái)說(shuō)，就是拆小建小，甚至拆大建小了。所以做這種手術(shù)的醫(yī)生越來(lái)越少了。??？那是不是國(guó)外還有很多醫(yī)生愿意做？是的！因?yàn)槿思沂杖敫甙?，這種手術(shù)的手術(shù)費(fèi)比一般手術(shù)要高很多，但國(guó)內(nèi)不行，統(tǒng)一定價(jià)了，愛(ài)干不干吧。言歸正傳，對(duì)于腓總神經(jīng)損傷后，神經(jīng)沒(méi)有挽救機(jī)會(huì)的患者來(lái)說(shuō)（比如傷后3年沒(méi)有恢復(fù)，小腿肌肉萎縮嚴(yán)重的那種），可以做的重建手術(shù)較多的是肌腱轉(zhuǎn)位。通常把脛骨后肌肌腱的遠(yuǎn)端離斷，接到脛骨前肌上，讓它來(lái)干脛骨前肌的活兒，目的就是恢復(fù)一部分踝背伸功能。但是脛骨后肌的肌肉比較小，而且位置上有差異，所以功能發(fā)揮起來(lái)會(huì)受到一定的影響，因此部分患者效果不是很好。另外一個(gè)效果比較好的手術(shù)，就是踝關(guān)節(jié)融合，直接把踝關(guān)節(jié)固定到功能位上，不讓它動(dòng)了，用最簡(jiǎn)單粗暴的方法解決問(wèn)題，聽(tīng)起來(lái)挺恐怖的，但是踝關(guān)節(jié)融合后走平地基本上看不出來(lái)問(wèn)題，只是快走或跑步時(shí)會(huì)比較明顯，另外就是下蹲的時(shí)候會(huì)有影響，所以，怎么搞就得自己選了。4.小節(jié)腓總神經(jīng)損傷的發(fā)病率其實(shí)一點(diǎn)都不低，一旦發(fā)生了，還是希望大家能夠正確面對(duì)，積極開(kāi)展治療，同時(shí)注意切莫延誤了治療時(shí)機(jī)，這也是我寫這篇帖子的初衷。曾經(jīng)見(jiàn)到過(guò)一個(gè)初中小男孩，晚上睡覺(jué)的時(shí)候小腿壓在床沿上，結(jié)果第二天醒來(lái)腳就抬不起來(lái)了，千不該萬(wàn)不該的是，他一直沒(méi)有當(dāng)會(huì)兒事，一年半以后肌肉萎縮厲害了，才想到要治療，結(jié)果已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的時(shí)機(jī)，很可惜，很遺憾，但也沒(méi)有辦法。所以，還是希望大家多關(guān)注，多關(guān)心，多了解，多科普。

很多人都會(huì)為骨科的內(nèi)固定鋼板要不要取出來(lái)，什么時(shí)候取出來(lái)而困擾，今天就系統(tǒng)回答一下這個(gè)問(wèn)題。1.嚴(yán)格意義上來(lái)講，目前不論是進(jìn)口鋼板還是國(guó)產(chǎn)鋼板，絕大部分都是組織相容性比較好的鈦合金材質(zhì)，這種材質(zhì)植入人體后排斥反應(yīng)很低，可以長(zhǎng)時(shí)間留在體內(nèi)而不對(duì)人體產(chǎn)生負(fù)面影響。以上意思就是說(shuō)，原則上骨科鋼板可以終身不取，直接帶到火葬場(chǎng)。從醫(yī)生的層面來(lái)講，能不取就不取，因?yàn)槿〕鰜?lái)一是要再接受一次麻醉和手術(shù)，還要再花掉一部分醫(yī)藥費(fèi)，也占用一部分醫(yī)療資源，醫(yī)生也要再多做一臺(tái)手術(shù)，對(duì)患者自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)醫(yī)生都沒(méi)什么好處，有點(diǎn)得不償失。2.?終身不取有以下兩個(gè)前提條件：第一，是它對(duì)你沒(méi)有產(chǎn)生明顯的不適和功能性的影響。比如，脛骨內(nèi)側(cè)板因?yàn)閮?nèi)側(cè)的皮膚比較薄，如果使用的鋼板比較厚，就會(huì)有皮膚的突起，有些人會(huì)產(chǎn)生異物感，這個(gè)時(shí)候就可以考慮取出來(lái)；股骨外側(cè)板，大腿位置肌肉豐富，取出來(lái)切口也比較大，放在體內(nèi)沒(méi)有什么不舒服的感覺(jué)，那就可以一直放著。還有些靠近關(guān)節(jié)位置的鋼板由于某些原因影響了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，經(jīng)醫(yī)生判斷會(huì)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有明確的影響，這時(shí)候也建議骨折愈合后（一般1年左右）取出鋼板，再進(jìn)行針對(duì)性功能鍛煉。第二，是鋼板的狀態(tài)是好的。如果鋼板、螺釘出現(xiàn)了松動(dòng)、斷裂、位置改變，甚至有些螺釘移動(dòng)到了關(guān)節(jié)腔，這時(shí)候?yàn)榱吮苊獬霈F(xiàn)更嚴(yán)重的問(wèn)題，就建議取出內(nèi)固定了。比如脛骨平臺(tái)骨折的鋼板，術(shù)后雖然骨折愈合了，但出現(xiàn)平臺(tái)的進(jìn)一步塌陷和螺釘?shù)拇┏?，出現(xiàn)了釘尾進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的情況，那就要盡早取出，微創(chuàng)一點(diǎn)，也可以只取出有影響的那顆螺釘，具體情況具體分析了。3.?一直不取會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)？很多病人會(huì)擔(dān)心一直不取出來(lái)會(huì)出什么問(wèn)題，在此大概說(shuō)一下。第一，鋼板周圍骨折，由于植入的鋼板已經(jīng)改變的骨骼肌肉系統(tǒng)原有的力學(xué)結(jié)構(gòu)，會(huì)造成局部的應(yīng)力集中，比如釘孔的位置、鋼板的末端位置，這和鋼板螺釘?shù)闹踩敕桨敢灿幸欢P(guān)系，某些醫(yī)生對(duì)鎖定螺釘?shù)氖褂梅椒ɡ斫夂驼莆詹划?dāng)，也容易出現(xiàn)鋼板周圍骨折的情況，另外就是老年骨質(zhì)疏松以后，也容易發(fā)生鋼板周圍的骨折。第二，斷板、斷釘、螺釘松動(dòng)和移位等。同樣，原因還是復(fù)雜的生物力學(xué)問(wèn)題，也和患者自身以及醫(yī)生操作有一定關(guān)系，具體不多說(shuō)，但需要知道一點(diǎn)，如果你的骨折已經(jīng)完全愈合了，那這種風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低。第三，術(shù)后遠(yuǎn)期植入物周圍感染。人體的免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)外來(lái)物進(jìn)行識(shí)別和清除，鋼板也是異物。但前文也說(shuō)了，組織相容性的問(wèn)題，可以說(shuō)目前的鈦合金鋼板對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)組織相容性是很好的，免疫排斥反應(yīng)也可以忽略。但是，每個(gè)人的免疫系統(tǒng)都不一樣，偏偏就有些人會(huì)有例外，鋼板周圍區(qū)域就是免疫薄弱區(qū)，容易發(fā)生感染。如果哪天罹患了肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸道感染、呼吸道感染等，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，那血液會(huì)把細(xì)菌帶到鋼板周圍，在這個(gè)免疫薄弱區(qū)，細(xì)菌就容易定植和繁殖，然后出現(xiàn)鋼板周圍的感染，出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至流膿。當(dāng)然，不用擔(dān)心，這種事件的發(fā)生率也是很低的，臨床上尚不能將此風(fēng)險(xiǎn)作為取出鋼板的依據(jù)。第四，天氣變化時(shí)的不適感。這種情況部分人會(huì)有，但不是很嚴(yán)重的問(wèn)題，不再贅述。4.?取鋼板會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)？很多人會(huì)說(shuō)，既然一直不取有那么多風(fēng)險(xiǎn)，那干脆取出來(lái)好了，殊不知，取鋼板也是有風(fēng)險(xiǎn)的。是的，醫(yī)學(xué)上沒(méi)有那么多絕對(duì)的事情，很多時(shí)候都是相對(duì)的，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生的作用是幫助患者權(quán)衡利弊，協(xié)助和指導(dǎo)患者做出能夠使其收益最大化的臨床決策。取鋼板的風(fēng)險(xiǎn)，第一，就是周圍組織的損傷。這個(gè)主要看部位，如果是脛骨內(nèi)側(cè)板，那隨便取，此類風(fēng)險(xiǎn)很低，因?yàn)檫@個(gè)位置沒(méi)什么重要的血管和神經(jīng)；但如果是肱骨外側(cè)鋼板，那就盡量不要取，因?yàn)檫@里有個(gè)橈神經(jīng)，就在鋼板附近，最初做手術(shù)的時(shí)候沒(méi)有損傷到它是因?yàn)槟菚?huì)兒是新鮮骨折，解剖結(jié)構(gòu)比較清楚，醫(yī)生也容易辨別；但到了取鋼板的時(shí)候，想不傷到橈神經(jīng)的難度就大大提高了，因?yàn)檎５慕馄式Y(jié)構(gòu)已變成了廣泛的疤痕粘連，據(jù)國(guó)外的統(tǒng)計(jì)，取這塊鋼板損傷橈神經(jīng)的概率大概是30%，所以，如果你不想術(shù)后抬不起手腕，那最好就不要?jiǎng)铀〉诙€(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是鋼板螺釘取不出來(lái)或取不干凈。不要以為那塊鋼板和螺釘很簡(jiǎn)單，擰一擰就出來(lái)了?，F(xiàn)在的鋼板都是鎖定鋼板，鎖定鋼板的意思就是釘子的尾帽和鋼板是擰在一起的。如果手術(shù)時(shí)鎖的太緊，或者擰鎖定螺釘?shù)臅r(shí)候螺紋沒(méi)有和鋼板的螺紋咬合好，那可能取螺絲的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)擰不出來(lái)、滑絲的情況。螺釘尾端滑絲以后就比較難取了，要用多種工具和辦法，有可能最后也取不出來(lái)，這就是每個(gè)醫(yī)生都很不想遇到的局面。第三，就是鋼板放的時(shí)間越長(zhǎng)，取出的難度就越大，因?yàn)楣穷^和周圍的疤痕組織都會(huì)生長(zhǎng)，會(huì)把鋼板牢牢的包裹住，所以，如果決定要取，最好3年以內(nèi)就取掉，犯不著以后費(fèi)勁。第四，就是術(shù)后切口感染、麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后疤痕組織粘連等，一般常規(guī)并發(fā)癥了。5.?取與不取之間的權(quán)衡和建議。這里給大家一些通俗的建議，第一，如果沒(méi)什么不舒服，鋼板狀況還好，就先不?。蝗绻院蟪霈F(xiàn)鋼板斷裂、鋼板周圍感染等情況，再取出也不遲。第二，如果是有責(zé)任方的，雙方急著做了解，比如交通事故保險(xiǎn)理賠，可以先讓醫(yī)生開(kāi)具鋼板取出和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的證明，然后讓保險(xiǎn)公司先行賠付，把事情了解，以后有必要的時(shí)候再擇期手術(shù)取出，沒(méi)有必要就放著吧。第三，還有一部分人有很強(qiáng)烈的心理障礙，這和國(guó)人的傳統(tǒng)觀念有一定關(guān)系，總覺(jué)得身體里邊有一塊鋼板心理別扭，這種情況完全取決于你自己，如果覺(jué)得心理過(guò)去不這個(gè)坎兒，那就取掉；如果能接受它，就讓它和你成為深入骨髓的一輩子的好朋友吧。