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2021年02月02日4602
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呂凡副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 在孩子感冒、發(fā)燒時，或者平日洗澡撫摸兒童時，家長經常會摸到分布在體表（最多見于頸部）的淋巴結，并因此前來醫(yī)院就診。但是大多數孩子到了醫(yī)院檢查后并沒有發(fā)現嚴重問題，我們根據臨床所遇常見問題，總結解答如下，供大家參考。1.什么是淋巴結，淋巴結都分布在哪兒？ 淋巴結是呈橢圓形或蠶豆形的淋巴組織小體，大小不一。淋巴結是淋巴系統(tǒng)的一部分，分布全身,按其位置可分為淺表淋巴結和深部淋巴結。主要功能是過濾淋巴、清除細菌和異物、產生淋巴細胞和抗體等功能。當身體某局部或某器官發(fā)生病變或炎癥時，細菌、毒素等異物可隨淋巴經淋巴管擴散到附近相應的淋巴結。該局部淋巴結具有阻截和清除這些細菌或毒素等異物的作用，成為阻止病變蔓延和擴散的防御屏障。此時淋巴結內的細胞迅速增殖，機能旺盛，體積增大，故局部淋巴結腫大，一種正常的免疫反應，是病因導致的結果。2.怎樣的淋巴結才需要去醫(yī)院？ 正常淋巴結多在0.2~0.5㎝，常呈組群分布，正常淋巴結是光滑、活動、柔軟的，觸摸無痛感。 頸部淋巴結腫大有炎癥和非炎癥兩種性質。不是所有的淋巴結腫大，都是淋巴結炎，淋巴結炎必定包括局部紅腫、壓痛，從原來柔軟的綠豆大小的淋巴結變成質地堅韌或者堅硬的蠶豆大小，有時候按上去有疼痛，或者幾個淋巴結融合到一起，就應該到醫(yī)院檢查了。如果個或以上完全不相近的、不鄰近淋巴結區(qū)域（如頸部和腋窩淋巴結）腫大，往往是全身性疾病引起，也一定要來醫(yī)院就診。3.哪些原因會引起兒童淋巴結腫大？ 最常見的原因就是局部或全身的感染，多為急性炎癥引起，常有局部紅、腫、熱等炎癥表現；而無痛性淋巴結腫大常見于惡性腫瘤轉移淋巴瘤等。局部淋巴結腫大伴低熱、盜汗、消瘦者，提示為淋巴結結核、惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤等。淋巴結腫大伴周期性發(fā)熱者，多見于惡性淋巴瘤；全身淋巴結腫大伴發(fā)熱者見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、淋巴瘤等，偶可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。淋巴結腫大伴皮疹者多見于某些傳染病或變態(tài)反應性疾病，亦需警惕淋巴瘤。4.發(fā)現淋巴結腫大，該如何應對？做哪些檢查？ 醫(yī)生根據每個孩子的實際情況初步判斷，進行各項檢查，盡早明確病因才能有效治療。超聲診斷由于它為無創(chuàng)性檢查方法，可以反復多次地檢查，對淋巴結能定量評估，是理想的檢查手段。 血象外周血白細胞總數及分類對淋巴結腫大的原因判斷有一定參考價值。 骨髓檢查骨髓涂片細胞形態(tài)學檢查、骨髓病理學檢查、骨髓流式細胞學檢查等對白血病、淋巴瘤的診斷有決定性意義。5.淋巴結腫大需要手術嗎？ 大多數淋巴結腫大都不需要外科的干預。但如果淋巴結炎癥，紅腫，化膿，外科可以進行膿腫的切開引流。或如果淋巴結持續(xù)增大伴隨發(fā)熱等癥狀，診斷不明確時，外科可以進行淋巴結的活檢。2019年10月12日4337
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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 最近有很多5歲左右兒童患EB病毒感染引起的傳染性單核細胞增多癥來咨詢， 以前傳染性單核細胞增多癥主要是見于青少年，不知道為什么現在發(fā)病年齡度下移了，值得關注。 人們第一次感染EB病毒，可以表現為急性疾病過程，典型表現就是發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大，還可以有皮疹，B超檢查可以發(fā)現肝脾腫大，化驗血常規(guī)會有白細胞升高，以淋巴細胞升高為主，肝功能異常，有診斷意義的是異型淋巴細胞比例超過10%。 EB病毒是1964年有Epstein和Barr首先從非常兒童的惡性伯基特淋巴瘤組織體外培養(yǎng)的淋巴瘤細胞系中發(fā)現的，屬于人類皰疹病毒。 EB病毒在人的口咽部上皮細胞內增殖，唾液中含有大量病毒，感染者唾液中排出病毒的世界可以持續(xù)數周到數月，甚至有人數年都排出病毒，EB病毒通過唾液口--口傳播，也被成為接吻病，其實很多人沒有和感染者接吻，只是因為接觸了唾液而被感染，由于感染者長期排出病毒，所以感染者人數眾多，有統(tǒng)計認為95%的成人都是感染和攜帶EB病毒的。 青少年第一次感染EB病毒后表現出的傳染性單核細胞增多癥的癥狀比較重，高熱可以持續(xù)2~3周，伴有淋巴結腫大，肝脾大，咽痛，咽部的白色分泌物經常被誤診為化膿性扁桃體炎，很多家長甚至醫(yī)生看到白細胞高，咽喉紅腫還有白色膿性分泌物，就診斷細菌感染，給以抗生素治療，治療幾天無效轉到上級醫(yī)院才明確診斷，或者治療幾天后傳染性單核細胞增多癥病程到了，患者確實好了，這樣雖然誤診了，但是這個病是可以自愈的疾病，治療錯了就是白白浪費很多錢，患者承擔了藥物副作用，但是病最后都是會好的，所以現實中可能有很多漏診的病例。 學齡前兒童患傳染性單核細胞增多癥發(fā)熱往往不到1周，更容易被誤診為普通感冒或者流感，相比青少年，學齡前兒童經常有眼眶腫痛的癥狀。 傳染性單核細胞增多癥本身是可以自愈的疾病，即使不治療也會自行好轉，肝功能也會恢復正常的，肝脾腫大也會恢復正常，腫大淋巴結自己消退，脾大期間需要避免劇烈運動尤其是避免撞擊腹部，有脾破裂案例報道，一般1月后肝脾腫大恢復正常就可以恢復運動了。 很多醫(yī)生會推薦阿昔洛韋和更昔洛韋抗病毒治療，教科書上認為早期使用更昔洛韋有明確療效，但是沒有說明是什么療效，一般理解抗病毒有效是可以縮短病程，減輕癥狀，減少重癥病例的發(fā)生率。也有其他資料說阿昔洛韋可以減少感染者口咽部排除病毒時間，考慮到抗病毒藥物的副作用，還要平衡受益和不良反應。但是需要知道的是，抗病毒治療不能減少今后攜帶病毒的數量，也不能減少今后的傳染性，EB病毒仍然會終身攜帶，長期有傳染性，這聽起來讓我們很不舒服，很多患者和家長難以接受，所以很多醫(yī)生會含糊的給患者抗病毒治療，讓家屬有個心理安慰。 家長更多的是擔心EB病毒感染后會增加淋巴瘤和鼻咽癌的風險，雖然有證據顯示這兩個腫瘤和EB病毒相關，但是既然幾乎所有人都攜帶這個病毒，而只有極少數人患鼻咽癌和淋巴瘤，就說明這兩個腫瘤還有其他因素相關，沒必要因為感染了這個病毒而揪心腫瘤，最重要的是目前也沒有藥物可以清除我們攜帶的EB病毒，只能順其自然。還有一種嚴重疾病叫做慢性活動性EB病毒感染，發(fā)病率很低，但是病死率高，如果真有這種疾病，需要住院積極治療。 EB病毒的疫苗孩子研發(fā)中，目前還沒有疫苗可以預防，只能盡量通過呼吸道預防措施避免感染，在發(fā)展中國家，這個其實很難做到，幾乎所有人都會在成年之前就感染EB病毒了。2019年06月22日13571
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 腫瘤科 1. 急性淋巴結炎：腫塊有紅、腫、熱、痛。這是最為常見的原因。2. 慢性淋巴結炎：淋巴結腫大約0.5-1.0cm，質軟。多數有明顯的感染灶，且常為局限性淋巴結腫大，有疼痛及壓痛，一般直徑不超過2～3cm，抗炎治療后會縮小。腹股溝淋巴結腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結，多無重要意義。但無明顯原因的頸部、鎖骨上淋巴結腫大，標志著全身性淋巴組織 增生性疾病。3. 淋巴結結核：多有低熱，腫大淋巴結質較硬（纖維化或鈣化）、表面不光 滑，質地不均勻（干酪樣變），或因干酪樣壞死而呈囊性，或與皮膚粘連，活 動度差 ，可破潰。常伴發(fā)肺結核。這類患者結核菌素實驗和血中結核抗體陽性。確診方法是多次、多部位地做淋巴結穿刺、涂片和活體組織檢查，并找出結核 原發(fā)病灶。4. 結節(jié)病 ：多見于年長兒，淋巴結多在 2cm直徑以內，質地一般較硬，不融合，不與皮膚粘連。常侵犯雙側肺門，呈放射狀，臨床上 90以上有肺的改變，伴有長期低熱。全身淋巴結都可腫大，尤其是耳前后、頜下、氣管旁。可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。在臨床上很難與惡性淋巴瘤鑒別?？捎懈魏停ɑ颍┢⒛[大，縱隔及淺表淋巴結常受侵犯而腫大?；顒舆M展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。約有 1/2 左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清 堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為 17.6-34u/ml），對診斷有參考意義，血清中白介素-2 受體（IL-2R）和可溶性白介素-2 受體（sIL-2R）升高，對結節(jié)病的診斷有較為重要的意義。5. 壞死性淋巴結炎：多為年長兒，驟起高燒持續(xù)不退，或持續(xù)低燒，常伴有上呼吸道癥狀，似流感樣。腫大的淋巴結常有壓痛，相互之間不融合。病理檢查示淋巴結廣泛凝固性壞死，周圍有反應性組織細胞增生，無中性粒細胞浸潤。本病可在 1-2 個月內自然緩解(自愈)，預后良好 。6. 巨大淋巴結增生：原因不明的淋巴結腫大，侵犯胸腔、縱隔及肺門與肺內。腫物切除后，癥狀消失。7. 惡性腫瘤淋巴結轉移：質地堅硬，無壓痛，不活動。多見于神經母細胞瘤，惡性淋巴瘤，惡性畸胎瘤的淋巴結轉移。8. 反應性淋巴結炎： 當機體受到創(chuàng)傷或疾病或外來異物抗原引起的應急反應后會導致反應性淋巴結炎。例如某些藥物或生物制品可引起機體發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大等。由普通化學藥物引起者稱藥物熱，如甲基多巴、異煙肼、苯妥英鈉等各種疫苗；由生物制品引起者稱血清病。這些都可以引起淋巴結腫大。9. Castleman病：該病大多數表現為無痛性淋巴結腫大。局灶型患者，病理學以透明血管型多見。腫大的淋巴結可發(fā)生于任何部位，結外組織病變較少； 可單發(fā)或多個聚集，部分可融合。病理學主要為漿細胞型或混合型，常見臨床表現為多發(fā)、分散的淋巴結 腫大，常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、消瘦，體征上多伴有肝脾腫大，實驗 室檢查可有貧血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙種球蛋白血癥、粒細胞 增多和骨髓漿細胞比例增高等。其它少見的相關臨床表現有：難治性貧血、自 身免疫性血細胞減少、狼瘡抗凝物及血栓性血小板減少性紫癜等血液學表現； 腎病綜合征、腎小球腎炎、急性腎功能衰竭等腎臟表現；尋常天皰瘡、皮膚色素沉著及特征性的多發(fā)性紫羅蘭皮膚結節(jié)等皮膚表現； 假瘤性腦病、周圍神經病變等神經系統(tǒng)表現；淀粉樣變性、 POEMS綜合征等。10.傳染性單核細胞增多癥（Infectious mononucleosis）：EB病毒引起, 多見于青少年。臨床表現有發(fā)熱，咽喉炎，淋巴結腫大(見于 70的患者,淺表淋巴結均可受累，但以頸部最為常見)，肝脾腫大 （僅10%的患者。肝大者占20％-62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達 2／3，部分患者有輕度黃疸。約半數病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。）， 皮疹 （約 10左右的病例?；颊咴诓〕?1-2 周出現皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干部 位，1 周內消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。），外周血淋巴細胞顯著增多并出現異常淋巴細胞，嗜異性凝集試驗陽性，感染后體內出現抗EBV抗體。少數嚴重病例可有神經系統(tǒng)癥狀，表現為無菌性腦膜炎，腦炎及周圍神經根炎等。在不 同病期，個別患者可出現不同臟器受累的臨床表現。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個病程中患者都可出現神經癥狀，如格林一巴利綜合征、腦膜腦炎 等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等。患者也可出現腎炎、胃腸道出血（因淋巴組織壞死潰爛所致）、間質性肺炎等癥狀。90% 以上可恢復。 病程多為 1～3 周，少數可遷延數月。偶有復發(fā)，復發(fā)時病程短，病情輕。本病預后良好，病死率僅為 1～2%，多系嚴重并發(fā)癥所致。11.朗格罕組織細胞增多癥：為一組少見的病因不明的病理上主要以分化較好的組織細胞增生為特征的疾病。病變累及肝脾、淋巴結、肺、骨髓、皮膚等。根據細胞分化程度分為三型：①勒-雪（Letterer－Siwe?。?，多于 1 歲以內發(fā)病，高熱，紅色斑丘疹，呼吸道癥狀，肝脾淋巴結腫大；②韓-雪-柯（Hand－Schuller-Christian）病，多 見于兒童及青年，顱骨缺損、突眼和尿崩癥為三大特征；③骨嗜酸性肉芽腫， 多見于兒童，以長骨和扁平骨溶骨性破壞為主要表現，本癥診斷及分型要根據臨床放射及病理檢查綜合考慮，有條件證實組織細胞為朗格罕細胞則診斷更為確切。12.白血?。喊l(fā)熱、淋巴結和肝脾腫大。根據根據血和骨髓中細胞類型及原始細胞、幼稚細胞的特征和細胞化學染色等可作出診斷。13. 淋巴瘤：進行性無痛性淋巴結腫大為特征，有B癥狀的常有發(fā)熱。診斷 主要靠淋巴結活檢病理，并常需要免疫組化、流式細胞儀的檢驗，有些則需要染色體檢查和基因重排檢查。外周血象、骨髓對某些類型的淋巴瘤例如急性淋巴細胞性白血病、小淋巴細胞性淋巴瘤等有重要診斷價值。14. 傳染病與寄生蟲?。?1)布氏桿菌?。河虚L期發(fā)熱多呈弛張熱部分呈波浪型最具特殊性多個關節(jié)酸痛睪丸炎出汗多有病牛羊接觸史血清凝集試驗有助于診斷。(2)恙蟲?。簽轫οx病立克次體感染傳播媒介恙螨幼蟲叮咬處出現丘疹成水瘡后破裂中央壞死結褐色痂稱焦癡焦痂附近淋巴結腫大壓痛不化膿全身淺表淋巴結輕度腫大皮疹常于第 5-7天出現斑疹或斑丘疹胸背腹部較多部分病例可有肝脾腫大自然病程 3 周左右外斐反應 Oxk 株陽性可確診。(3)風疹：風疹病毒引起的常見呼吸道傳染病多見于小兒淋巴結腫大與皮疹同時出現具有診斷意義發(fā)熱 1-２后皮疹迅速布滿軀干及四肢手掌及足底常無疹淋巴結腫大最常見于耳后枕骨下頸后部為其特征皮疹一般持續(xù) 3 天 后消退腫大的淋巴結常需數周后才能完全恢復.(4)麻疹：多見于小兒起初有發(fā)熱及上呼道卡他癥狀麻疹部膜斑（Koplik spots）為本病早期特征發(fā)熱 3-５天出疹手心足底亦有疹出疹時全身淋巴結肝牌可腫大。(5)貓抓?。褐饕ㄟ^貓的抓咬所致的急性傳染病以往認為是一種病毒目前更傾向于為一種細小多形性革蘭陰性桿菌所致被抓處皮膚可見皰疹膿瘤結痂或小潰瘍形成可有數周的微熱抓傷后 1-2周相應引流區(qū)域淋巴結腫大有壓痛有的淋巴結可化膿特異性抗原皮內試驗陽性膿液細菌培養(yǎng)陰性飽和銀染色找到多形性革蘭陰性小桿菌.(6)鉤端螺旋體?。撼Ｓ心_腸肌疼痛及壓痛咯血黃疽局部淋巴結腫大占 20％，全身淋巴結腫大 15％最常見為腹股溝淋巴結其次為腋窩淋巴結鉤端螺旋體凝集溶解試驗超過 1:400 效價為陽性有較高特異性和靈敏性。(7)猩紅熱： 淋巴結腫大多在頸部及頜下全身皮膚呈猩紅色斑疹并在消退后脫屑有草莓舌咽峽炎咽拭培養(yǎng)常有乙型 A 組鏈球菌生長(8)兔熱病：是土拉桿菌所致的急性傳染病主要表現發(fā)熱皮膚潰瘍局部淋巴結腫一大呼吸道癥狀眼結膜充血等有野兔接觸史或昆蟲叮咬史確診有待于細菌分離和陽性免疫反應。(9)鼠咬熱：由鼠類咬傷所至的急性傳染病病原為小螺菌所至者出現高熱局部硬結性潰瘍局部淋巴結腫大有壓痛皮疹等。(10)腺鼠疫：淋巴結腫大為流行時最先出現的病變腹股溝淋巴結最先累及依次為腋下頸部淋巴結常有較重的全身癥狀淋巴結腫痛可軟化化膿破潰膿液中找到鼠疫桿菌可確診。(11)弓形蟲病：又稱弓形體病為人獸共患疾病弓形蟲為孢子綱球蟲目原蟲其終宿主為貓及貓科動物鳥類哺乳類動物及人為中間宿主人的感染與吞食未煮熟的肉類或飲用污染卵囊的水有關病情輕重不一局限性者以淋巴結炎為最多見常累及頸及腋下淋巴結大小不一無壓痛常伴低熱等全身癥狀確診有賴于病原及免疫學檢查。2018年08月02日15687
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